兒童慢性咳嗽診斷及CVA的治療

慢性咳嗽診斷及CVA治療1整理ppt咳嗽-兒科最常見的病癥之一>50%的患兒以咳嗽為主訴來就診

誤診率高

影響兒童生活質(zhì)量

治療費高，加重家長經(jīng)濟負(fù)擔(dān)慢性咳嗽誤診誤治嚴(yán)重！2整理ppt歐美對慢性咳嗽進行了二十余年的研究中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會哮喘學(xué)組“咳嗽診治指南〞美國/澳洲/歐洲/新加坡“兒童咳嗽診治指南〞咳嗽研究歷史與現(xiàn)狀兒童慢性咳嗽診斷與治療指南〔試行〕，中華兒科雜志2021年2月第46卷第2期3整理ppt兒童咳嗽根據(jù)咳嗽的性質(zhì)分為干咳濕咳ACCP指南認(rèn)為兒童干咳可使用針對哮喘的ICS進行經(jīng)驗性治療兒童濕咳使用針對遷延性細(xì)菌性支氣管炎〔PBB〕的抗生素進行經(jīng)驗性治療4整理ppt兒童慢性咳嗽的定義兒童慢性咳嗽的病因診斷兒童慢性咳嗽的診斷程序CVA的治療內(nèi)容5整理ppt定義咳嗽是各年齡段兒童就診的常見原因之一，既是呼吸道疾病的最常見病癥，也是非呼吸道或全身性疾病的常見病癥兒童慢性咳嗽定義：咳嗽病癥持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽6整理ppt兒童慢性咳嗽的診斷特異性咳嗽：指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他病癥或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的病癥之一7整理ppt特異性咳嗽的表現(xiàn)聽診異常胸內(nèi)呼吸道病變(氣管軟化、哮喘),肺實質(zhì)或間質(zhì)病變心臟異常表現(xiàn)相關(guān)呼吸道疾患、心力衰竭胸痛哮喘、心律失常呼吸困難或急促任何呼吸道、肺實質(zhì)病變胸廓畸形任何呼吸道、肺實質(zhì)病變杵狀指化膿性肺疾病每日濕性咳嗽化膿性肺疾病活動后呼吸急促任何呼吸道或肺實質(zhì)病變生長發(fā)育失調(diào)包括肺疾病在內(nèi)的任何全身性疾病,如肺囊性纖維化(CF)喂養(yǎng)困難包括肺疾病、吸入等在內(nèi)的任何全身性疾病低氧血癥/發(fā)紺任何呼吸道或肺實質(zhì)疾病、心臟疾病免疫缺陷化膿性肺疾病、非典型病原感染反復(fù)肺炎免疫缺陷病、非典型病原感染、化膿性肺疾病、先天性肺發(fā)育異常、氣管食管瘺異常表現(xiàn)根底疾病8整理ppt兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比ChangAB,etal.Amulticenterstudyonchroniccoughinchildren:burdenandetiologiesbasedonastandardizedmanagementpathway.Chest.2021Oct;142(4):943-50.9整理ppt兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比MarchantJM,etal.Evaluation

andoutcomeofyoungchildrenwithchroniccough.Chest.2006May;129(5):1132-41.10整理ppt兒童慢性咳嗽的診斷非特異性咳嗽——“狹義的慢性咳嗽〞指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽11整理ppt兒童慢性咳嗽的病因診斷12整理ppt不同年齡兒童咳嗽的常見病因年齡病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣道、肺發(fā)育異常，胃食管返流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等幼兒期（1~周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異物，胃食管返流，肺結(jié)核等學(xué)齡前期（3~周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等學(xué)齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異常，支氣管擴張等13整理ppt慢性咳嗽病因分析病因百分比（%）上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘感染后咳嗽心因性咳嗽氣管性支氣管胃食管反流先天性右肺動脈發(fā)育不全變應(yīng)性咳嗽28.133.713.93.40.41.40.210.5鄔宇芬，等。臨床特征對兒童慢性咳嗽常見病因診斷的價值，臨床兒科雜志，2021，30〔2〕：135-13714整理ppt慢性咳嗽患兒病因分布張慧芳，等。小兒慢性咳嗽的病因分析，中國當(dāng)代兒科雜志，2021,14〔9〕667-670.15整理ppt百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(如RSV)、肺炎支原體等病原微生物引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因可能機制：感染引致氣道上皮的完整性受到破壞，纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生，從而表現(xiàn)暫時的氣道高反響性呼吸道感染與感染后咳嗽16整理ppt呼吸道感染與感染后咳嗽診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染史(2)咳嗽呈刺激性干咳和/或伴少量白色黏痰(3)胸x線片檢查無異常(4)肺通氣功能正常(5)咳嗽通常具有自限性(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因

如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷17整理ppt咳嗽變異性哮喘(CVA)CVA是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一診斷線索：(1)持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效(2)支氣管擴張劑治療咳嗽病癥明顯緩解(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反響性(4)有過敏性疾病史，以及過敏性疾病陽性家族(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽18整理ppt劉×，女，3歲8月間斷咳嗽5月，偶有白色粘痰，無發(fā)熱。晨起和受涼后加重。曾用青霉素、頭孢類、阿奇霉素等多種抗生素治療無明顯好轉(zhuǎn)，用“舒喘靈〞咳嗽減輕個人無濕疹史，其父有鼻炎病例119整理ppt肺部聽診雙肺呼吸音粗血常規(guī)：WBC7.5×109/L，N51%，L40.2%，EO8.7%支原體抗體滴度為1:320；PPD試驗陰性胸片：無異常診斷？？病例1CVA20整理ppt治療：氟替卡松125ugbid+儲物罐吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑200μgprn吸入依托紅霉素0.125gtidpo×7d1月后復(fù)診，無咳嗽。囑繼用藥病例121整理ppt上氣道咳嗽綜合征(UACS)既往診斷為PNDs：各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽ACCP建議采用上氣道咳嗽綜合征〔UACS〕ACCP：美國胸科醫(yī)師協(xié)會22整理ppt上氣道咳嗽綜合征(UACS)診斷線索：(1)清晨或體位改變時咳嗽加重，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著(3)針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應(yīng)改變23整理ppt胃食管反流性咳嗽(GERC)胃食管反流在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象健康嬰兒GER發(fā)生率為40％～65％，多在1歲時多自然緩解GER在兒童發(fā)生率約15％目前還沒有確切的證據(jù)說明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因24整理ppt胃食管反流性咳嗽(GERC)診斷線索：(1)陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間(2)病癥大多出現(xiàn)在飲食后，有喂養(yǎng)困難。局部患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形(4)可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲25整理ppt嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

(eosinophilicbronchitis，EB)EB是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確診斷線索：(1)慢性刺激性咳嗽(2)胸X線片正常(3)肺通氣功能正常，無氣道高反響性(4)痰液或肺泡灌洗液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3％(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效26整理ppt先天性呼吸道疾病

(congenitalrespiratorydisorders)主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。主要有：有先天性氣管食管瘺先天性血管畸形壓迫氣道喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄支氣管肺囊腫纖毛運動障礙縱隔腫瘤等27整理ppt喉-氣管-支氣管軟化癥是嬰幼兒反復(fù)喘息和兒童頑固性咳嗽的主要病因之一氣道狹窄或阻塞造成多量黏液潴留管腔中，形成黏液栓，可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、喘鳴、慢性咳嗽。臨床病癥多樣且不典型，主要病癥有反復(fù)喘息、持續(xù)或反復(fù)咳嗽等X線或CT缺乏特異性表現(xiàn)纖支鏡可協(xié)助診斷28整理ppt患兒馬××，男，7月病例229整理ppt病例230整理ppt2021.7.431整理ppt2021.7.152021.6.132整理ppt心因性咳嗽ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷診斷線索：(1)年長兒多見(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失(3)常伴有焦慮病癥(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因33整理ppt支氣管異物異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因支氣管異物臨床表現(xiàn)大局部以咳嗽為主，有時伴喘息34整理ppt支氣管異物支氣管異物常易被無視造成漏診或誤診。原因:異物吸入史不明確支氣管異物小，病癥、體征不典型過分依賴X線檢查，因深部異物只阻塞葉段局部，X線檢查缺乏氣管異物的特異征象。所以X線檢查陰性并不能完全排除有支氣管異物的可能近年來纖維支氣管鏡效果更好35整理ppt病例3患兒，男，9歲，反復(fù)咳嗽、發(fā)熱、喘憋2月余曾將圓珠筆前端與筆桿連接的硬塑料筆頭含在口中體檢：氣管居中，除右肺少許哮鳴音胸片示雙肺紋理粗亂，右肺較重，無肺氣腫、肺不張及實變陰影，疑支氣管異物36整理ppt病例3血常規(guī)：WBC14.9×109/L，N82%。胸透無異常發(fā)現(xiàn)，胸片示支氣管炎改變行纖支鏡檢查，見右中間支氣管上段有一空腔異物嵌在管腔中，氣道粘膜顯著充血，有較多膿性分泌物，異物周圍粘膜增生。成功取出，咳喘病癥消失37整理ppt圖1右中間支氣管圖2取出的異物病例338整理ppt藥物誘發(fā)的咳嗽兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會誘發(fā)咳嗽。其機制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關(guān)39整理ppt耳源性咳嗽2%-4%的人群具有迷走神經(jīng)耳支這局部人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽40整理ppt兒童慢性咳嗽的病因診斷程序41整理ppt慢性咳嗽的診斷程序兒童慢性咳嗽鼻竇X片，食管pH監(jiān)查，支氣管鏡，CT，血清IgE,皮試，誘導(dǎo)痰檢查病史和體檢胸片和〔或〕通氣功能檢查明確病因線索特異性疾病未見異常觀察隨訪感染后咳嗽確診確診耳鼻喉科上氣道咳嗽綜合征治療無效咳嗽變異性哮喘支氣管激發(fā)試驗

診斷性治療確診有效治療有效治療無效中華兒科雜志2021，46〔2〕104-10742整理ppt

引起兒童慢性咳嗽的病因復(fù)雜，與成人不同

慢性咳嗽病因診斷與研究是跨學(xué)科的呼吸科耳鼻喉科消化科神經(jīng)科放射科感染科心理科43整理ppt慢性咳嗽只是一個病癥，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原那么是在無明確病因提示時，按CVA、UACS、GERC順序進行診斷性治療——以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)44整理pptCVA的治療45整理pptCVA治療應(yīng)遵循典型哮喘的治療原那么一項對CVA患兒3年以上的隨訪研究顯示，54%的CVA患兒開展成為典型哮雖然CVA患兒的呼吸道反響性低于典型哮喘患兒，但卻顯著高于普通咳嗽患兒和健康兒童鑒于CVA與典型哮喘有相似的病理特點，CVA的治療總體上應(yīng)遵循典型哮喘的治療原那么46整理ppt專家共識：CVA的治療策略應(yīng)與典型哮喘相似大多數(shù)患者對吸入支氣管擴張劑和ICS治療有反響ACCP臨床指南推薦：吸入支氣管舒張劑和在初始治療時給予ICS。如ICS治療對咳嗽無效，那么需要對呼吸道進行評估存在呼吸道EOS增多時，考慮加用LTRAs，如果仍無效，可隨之給予短療程(1~2周)的口服糖皮質(zhì)激素(GC)，然后再給予ICS如正確的治療對咳嗽無效，那么需要排除其他因素，如鼻竇方面的疾病、胃食管反流或精神因素等應(yīng)用支氣管擴張劑和ICS是其主要治療路徑。間歇性咳嗽患兒，應(yīng)按需使用支氣管擴張劑(吸入短效2受體沖動劑或茶堿)，ICS是持續(xù)性咳嗽的一線治療藥物；假設(shè)ICS單一治療無效，長效β2受體沖動劑、緩釋茶堿或LTRAs可聯(lián)合應(yīng)用CVA不等于輕度哮喘,因為CVA患者通常比典型哮喘患者管理更加困難1.AntoniuSA,etal.Pharmacotherapyofcough-va-riantasthma[J].ExpertOpinPharmacother,2007:3021-8.2.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidenc