圍術(shù)期凝血功能的保護(hù)改

圍術(shù)期凝血功能的保護(hù)與病例分享李杰副教授/副主任醫(yī)師

1整理ppt案例回憶患者錢(qián)XX，男，81歲，主因“腹痛、腹瀉2天〞入院既往史：“乙肝病毒感染〞史40余年，“博路定0.5mg，QD〞治；“高血壓病〞史7年，現(xiàn)血壓控制可；“慢性腎功能不全〔失代償期〕〞病史1年；“外痔〞病史1年。入院診斷：1、腸炎？2、慢性腎功能不全3、慢性乙型病毒性肝炎4、前列腺術(shù)后5、貧血？2整理ppt2021年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查術(shù)+結(jié)腸癌根治術(shù)〔第一次手術(shù)〕；13:15返回病房，生命體征平穩(wěn)；13:50患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2100%，腹腔引流出紅色液體300-400ml；14:15血壓66/40mmHg，心率60bpm，予擴(kuò)容、升壓治療，引流600ml紅色液體，仍有液體持續(xù)引出，考慮存在活動(dòng)性出血；14:50送手術(shù)室再次予手術(shù)治療，血壓127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能應(yīng)答，擬于全麻下行剖腹探查+右半結(jié)腸+轉(zhuǎn)移灶切除+術(shù)后腹腔創(chuàng)面滲血止血術(shù)。3整理ppt術(shù)前生化組合檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)13谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.34整理ppt第一次術(shù)前第一次術(shù)后/第二次術(shù)前WBC（*10^9/L）7.9126.34Hb（g/L）9074Plt（*10^9/L）300313血漿凝血酶原時(shí)間(PT,S)11.313.2凝血酶原活動(dòng)度（PTA,%）92.061.2凝血酶原國(guó)際比值（INR）1.011.18纖維蛋白原（Fbg，g）3.251.38D-二聚體（mg/L，F(xiàn)EU）3.708.37凝血酶時(shí)間（TT,S）16.318.9活化部分凝血活酶（APTT,S）25.632.3纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)>5血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽(yáng)性（+）5整理ppt問(wèn)題：該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？術(shù)中對(duì)該病人可進(jìn)行哪些凝血功能方面的檢測(cè)及治療？6整理ppt理論回憶凝血功能的保護(hù)生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療7整理ppt理論回憶凝血功能的保護(hù)生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療8整理ppt血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血9整理ppt作為一個(gè)臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查工程如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果10整理ppt抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理根底11整理ppt一、血管壁的作用血管受損

血管收縮

止血血液粘稠

止血

內(nèi)皮細(xì)胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

釋放暴露內(nèi)皮下膠原激活Ⅻ內(nèi)源性凝血

止血

TF釋出

外源性凝血

止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素血管緊張素vWF12整理ppt一、血管壁的作用

血管的止血作用表現(xiàn)為:①血管的收縮②血小板的激活③凝血系統(tǒng)的激活④局部血粘度的增高13整理ppt正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA)激活纖溶酶、去除小凝塊血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類(lèi)肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性14整理ppt①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓②釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮③促進(jìn)凝血過(guò)程④血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓⑤維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性二、血小板的作用15整理ppt一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見(jiàn)。創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。輸血或輸血制品效果差16整理ppt常用篩選試驗(yàn)如下：毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)〔CRP〕出血時(shí)間〔BT〕血小板計(jì)數(shù)〔PLT〕血塊收縮試驗(yàn)(CRT)17整理ppt三、凝血因子與凝血過(guò)程血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱(chēng)血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反響和分子聚合過(guò)程。18整理ppt凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子X(jué)III纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴(lài)于Vitk，稱(chēng)Vitk依賴(lài)因子除TF外，都存在于血漿；除FIV〔Ca2+〕外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)19整理ppt分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

〔內(nèi)源性、外源性〕第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成20整理ppt參加因子：

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成21整理ppt四、正?？鼓到y(tǒng)

細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞肝細(xì)胞吞噬清除凝血過(guò)程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物22整理ppt體液抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaVIIⅨaⅩaⅫaⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素輔因子ⅡAPC(活化的PC)+PS激活纖溶

Ⅱa/TMPCTFPI—組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、Ps—蛋白C/蛋白STM—血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+

23整理ppt二期止血缺陷特征凝血機(jī)制和抗凝機(jī)制缺陷深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主。創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。壓迫止血效果欠佳輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)。24整理ppt五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

〔+〕纖溶酶原纖溶酶PL纖溶酶抑制物

〔+〕水解ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纖維蛋白及纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物D-D等t-PA〔組織和內(nèi)皮細(xì)胞合成〕u-PA〔腎合成〕PLG血小板聚集〔-〕〔-〕最重要的生理性抗凝系統(tǒng)25整理ppt纖溶活性亢進(jìn)特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位。血凝塊易溶解，對(duì)抗纖溶藥有效。多為獲得性〔由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的〕。26整理ppt纖溶系統(tǒng)觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間〔ELT〕纖維蛋白〔原〕降解產(chǎn)物測(cè)定〔FDPs〕D-二聚體測(cè)定〔DD〕27整理ppt

凝血因子

纖溶系統(tǒng)

血小板

抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞28整理ppt理論回憶凝血功能的保護(hù)生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療29整理ppt凝血功能的檢查1.血小板2.出凝血常規(guī)檢查：凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度、凝血酶原國(guó)際比值INR、纖維蛋白原(Fbg)、活化局部凝血活酶時(shí)間(APTT〕、凝血酶時(shí)間(TT)3.纖溶活性檢查試驗(yàn)：優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)(ELT)、3P試驗(yàn)、血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定(FDP)、D-二聚體測(cè)定(D-dimer,DD)4.激活凝血時(shí)間ACT5.血栓彈力圖儀TEG6.Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測(cè)儀30整理ppt血小板數(shù)量檢查：血小板計(jì)數(shù)〔plateletcount,PCT)意義：血小板計(jì)數(shù)<50×10^9/L，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)后可以出血；血小板計(jì)數(shù)<20×10^9/L，常有自發(fā)性出血。一般認(rèn)為，需要預(yù)防性輸入血小板。血小板計(jì)數(shù)>50×10^9/L，且血小板功能正常，那么手術(shù)過(guò)程不至于出現(xiàn)明顯出血。參考值：100-300×10^9/L1、血小板的檢查31整理ppt其他：血小板功能檢查血小板粘附功能〔plateletadhesivenesstestPAdT)血小板聚集功能〔plateletaggregationtestPAgT)血塊退縮試驗(yàn)〔clotretractiontest,CRT)1、血小板的檢查32整理ppt2、凝血常規(guī)檢查：凝血酶時(shí)間〔thrombinclottingtime,TT〕凝血酶原時(shí)間(Prothrombintime,PT)凝血酶原活動(dòng)度〔prothrombintimeactivity，PTA

〕凝血酶原國(guó)際比值INR活化局部凝血活酶時(shí)間〔activatedpartialthromboplastintime,APTT〕纖維蛋白原(Fbg)

33整理ppt凝血酶時(shí)間TT34整理ppt凝血酶時(shí)間(TT)延長(zhǎng)見(jiàn)于：血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素，或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)。縮短見(jiàn)于：血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性等。無(wú)臨床意義。參考值：14-21s35整理ppt凝血酶原時(shí)間(PT)36整理ppt凝血酶原時(shí)間〔PT)參考值：10.7-14.4sPT超過(guò)正常對(duì)照3秒以上者有臨床意義。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于：先天性凝血因子缺乏：凝血酶原〔因子Ⅱ〕、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原缺乏。獲得性凝血因子缺乏：繼發(fā)性/原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝病等；使用肝素，血循環(huán)中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。凝血酶原時(shí)間縮短見(jiàn)于：婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病及高凝狀態(tài)等。37整理ppt活化局部凝血活酶時(shí)間(APTT〕38整理ppt活化局部凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime，APTT)

參考值:23.5-35.0S

目前判斷內(nèi)源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的篩選試驗(yàn)，也是監(jiān)護(hù)肝素用量的良好指標(biāo)。

APTT結(jié)果超過(guò)正常對(duì)照10s以上即為延長(zhǎng)；

在應(yīng)用肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照的1．5～3．0倍適宜。39整理ppt凝血酶原國(guó)際比值INR40整理ppt凝血酶原國(guó)際比值〔INR)參考值：0.85--1.15臨床意義：WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時(shí)適宜的INR范圍術(shù)前2周或口服抗凝藥INR1.5~3(2.25)原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防INR2.3~3.0(2,5〕活動(dòng)性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防INR2.0~4.0(3.0)動(dòng)脈血栓預(yù)防INR3.5INR縮短：表示高凝狀態(tài)。41整理ppt凝血酶原活動(dòng)度〔PTA)42整理ppt凝血酶原活動(dòng)度〔prothrombintimeactivity,PTA)參考值：75%～100%凝血酶原活動(dòng)度(PTA)是判斷肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度及預(yù)后的敏感指標(biāo)。小于40%可診斷急性重癥肝炎。

43整理ppt纖維蛋白原(Fbg)纖維蛋白原減少見(jiàn)于：原發(fā)性纖維蛋白原減少、繼發(fā)性血漿纖維蛋白原減少〔原因是由于纖維蛋白溶解酶溶解纖維蛋白所致，如DIC)、嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)損害。纖維蛋白原增加見(jiàn)于：纖維蛋白原是一種急性時(shí)相蛋白，其增加往往是機(jī)體的一種非特異反響，常見(jiàn)于以下疾?。骸?〕感染：如毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長(zhǎng)期的局部炎癥等?！?〕無(wú)菌炎癥：如腎病綜合征、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等?！?〕其他：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠也可輕度增高。參考值：2-4g/L44整理ppt3、纖溶活性檢查試驗(yàn)3P試驗(yàn)(plasmaprotamineparacoagulationtest〕優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)(euglobulinlysistime,ELT)血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定(fibrindegradationproducts,FDP)D-二聚體測(cè)定(D-dimer,DD)45整理ppt

血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)[參考值]正常人陰性陽(yáng)性：1．提示血中FDP增多，見(jiàn)于DIC/纖溶亢進(jìn)2．溶栓治療后3．假陽(yáng)性：大出血〔創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血〕，惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：1．正常人2．原發(fā)性纖溶3．DIC晚期〔plasmaprotamineparacoagulationtestPPPT,3P試驗(yàn)〕46整理ppt優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)正常溶解時(shí)間大于120分鐘臨床意義：優(yōu)溶<90min說(shuō)明纖溶亢進(jìn)

DIC晚期<90分鐘，DIC確診試驗(yàn)之一。47整理pptLatexmethod參考值:5g/ml

FDP〔FibrinogenandFibrinDegradationProducts)是纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物的總稱(chēng)。增高說(shuō)明體內(nèi)纖溶亢進(jìn)，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。

FDP(血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定)的測(cè)定48整理pptLatexmethod

參考值:0.5

g/mlD-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。

D-imer的測(cè)定49整理ppt4、激活凝血時(shí)間ACT參考值：90-130s臨床意義：該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測(cè)肝素抗凝效能的指標(biāo)，并可以用于計(jì)算魚(yú)精蛋白拮抗肝素的用量。50整理ppt5、血栓彈力圖儀〔thromboelastography，TEG〕

床邊檢測(cè)血塊形成全過(guò)程中的血液粘彈性變化，并有圖形顯示和數(shù)據(jù)指標(biāo)，TEG在監(jiān)測(cè)凝血功能時(shí)與傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)具有一致性。6、Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測(cè)儀將ACT與TEG結(jié)合用于床邊監(jiān)測(cè)凝血過(guò)程的儀器。SCA檢測(cè)軟件可以描記出特定的Sonoclot曲線圖，同時(shí)計(jì)算出ACT、凝結(jié)速率〔ClotRate-CR〕和血小板功能指數(shù)〔PlateletFunction-PF〕等指標(biāo)51整理ppt理論回憶凝血功能的保護(hù)生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療52整理ppt凝血功能的治療

術(shù)前術(shù)中術(shù)后早期常用的止血措施

53整理ppt華法林術(shù)前停3～5天，使PT和INR恢復(fù)正常急癥靜注VitK、FFP迅速逆轉(zhuǎn)其作用阿司匹林單用阿司匹林、NSAIDs不增加椎管內(nèi)血腫合用其它抗凝藥那么增加出血風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)前抗凝治療的問(wèn)題54整理ppt〔1〕術(shù)前低凝狀態(tài),PT、APTT、TT延長(zhǎng)。酌情補(bǔ)充凝血因子,如新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。術(shù)前對(duì)凝血功能的糾正不宜過(guò)早和過(guò)強(qiáng),因?yàn)槟蜃拥陌胨テ诙驾^短,在4～144h,多在4～24h,因此如無(wú)出血情況,不提倡過(guò)早補(bǔ)充凝血因子。55整理ppt〔2〕術(shù)中

術(shù)中在Sonoclot或TEG監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下使用血液制品，可減少出血量,加速凝血功能恢復(fù)。應(yīng)注意調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、體溫、水電解質(zhì)平衡和晶膠體比例的合理輸入。監(jiān)測(cè)肝素酶修正的全血TEG,從而指導(dǎo)魚(yú)精蛋白的應(yīng)用。假設(shè)ACT延長(zhǎng),可靜脈注射魚(yú)精蛋白1mg/kg進(jìn)行對(duì)抗。56整理ppt〔3〕術(shù)后早期術(shù)后早期傷口局部往往存在多種高凝的危險(xiǎn)因素,因此應(yīng)防止濫用凝血藥及血制品,并防止過(guò)多輸血,務(wù)必保證血細(xì)胞比容等指標(biāo)在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi),以免增加血液黏滯度而誘發(fā)血栓形成。此外,在術(shù)后2周內(nèi)可以使用改善微循環(huán)的藥物,如:可選擇性使用前列腺素E1、低分子右旋糖酐、甲磺酸加貝酯等藥物。57整理ppt〔4〕常用的止血措施

1、凝血因子水平下降時(shí),可使用：a.新鮮冰凍血漿:b.冷沉淀:c.凝血酶原復(fù)合物d.纖維蛋白原e.重組活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)58整理ppt〔4〕常用的止血措施

2.血小板減少時(shí)血小板計(jì)數(shù)<20×10^9/L時(shí)有自發(fā)性出血的可能性,因此對(duì)于重肝病人盡量維持在(30～50)×10^9/L范圍內(nèi)。血小板計(jì)數(shù)<(20～40)×10^9/L時(shí),應(yīng)輸注血小板。輸注1×10^11(血小板)/m2(體外表積)可使血小板增加12×10^9個(gè)/L。59整理ppt〔4〕常用的止血措施

3.纖溶增強(qiáng)時(shí),可使用抗纖溶藥物：EACA、氨甲環(huán)酸均為純粹的抗纖溶藥物,其中EACA價(jià)格低廉,是最為古老和常用的藥物,但其效果不如氨甲環(huán)酸。纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物結(jié)合EACA、氨甲環(huán)酸〔-〕〔-〕60整理ppt〔4〕常用的止血措施

3.纖溶增強(qiáng)時(shí),可使用抗纖溶藥物抑肽酶：抑肽酶是絲氨酸蛋白酶抑制劑，其作用機(jī)制包括：

(1)通過(guò)抑制激肽釋放酶,減少緩激肽的釋放,從而減少t2PA的生成(2)通過(guò)抑制纖溶酶,減少FDP形成,產(chǎn)生明顯的血小板保護(hù)作用。另外其在抗缺血/再灌注損傷和抗炎方面也有一定作用。61整理ppt〔4〕常用的止血措施

4、蛇毒血凝酶(巴曲亭)成分：矛頭蝮蛇巴曲酶+FXa靜脈注射5-10分鐘起效，20-30分鐘達(dá)峰值，2小時(shí)后作用減弱，24小時(shí)后作用消失。在正常血管系統(tǒng)不會(huì)形成血栓62整理ppt案例回憶患者錢(qián)XX，男，81歲，主因“腹痛、腹瀉2天〞入院既往史：“乙肝病毒感染〞史40余年，“博路定0.5mg，QD〞治；“高血壓病〞史7年，現(xiàn)血壓控制可；“慢性腎功能不全〔失代償期〕〞病史1年；“外痔〞病史1年。入院診斷：1、腸炎？2、慢性腎功能不全3、慢性乙型病毒性肝炎4、前列腺術(shù)后5、貧血？63整理ppt2021年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查術(shù)+結(jié)腸癌根治術(shù)〔第一次手術(shù)〕；13:15返回病房，生命體征平穩(wěn)；13:50患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2100%，腹腔引流出紅色液體300-400ml；14:15血壓66/40mmHg，心率60bpm，予擴(kuò)容、升壓治療，引流600ml紅色液體，仍有液體持續(xù)引出，考慮存在活動(dòng)性出血；14:50送手術(shù)室再次予手術(shù)治療，血壓127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能應(yīng)答，擬于全麻下行剖腹探查+右半結(jié)腸+轉(zhuǎn)移灶切除+術(shù)后腹腔創(chuàng)面滲血止血術(shù)。64整理ppt術(shù)前生化組合檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)13谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.365整理ppt第一次術(shù)前第一次術(shù)后/第二次術(shù)前WBC（*10^9/L）7.9126.34Hb（g/L）9074Plt（*10^9/L）300313血漿凝血酶原時(shí)間(PT,S)11.313.2凝血酶原活動(dòng)度（PTA,%）92.061.2凝血酶原國(guó)際比值（INR）1.011.18纖維蛋白原（Fbg，g）3.251.38D-二聚體（mg/L，F(xiàn)EU）3.708.37凝血酶時(shí)間（TT,S）16.318.9活化部分凝血活酶（APTT,S）25.632.3纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)>5血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽(yáng)性（+）66整理ppt案例分析

術(shù)前生化組合檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)13谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.3該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？

1、該患者有“乙肝病毒感染〞史40余年，口服“博路定0.5mg，QD〞治療肝功能障礙對(duì)凝血功能的影響67整理ppt肝功能障礙對(duì)凝血功能的影響凝血因子改變：目前已確定的15個(gè)凝血因子中13個(gè)凝血因子在肝臟中合成，肝細(xì)胞受損，以II、VII、IX、X減少為明顯；血小板數(shù)量減少和功能缺陷：1〕脾大、脾亢；2〕血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生；3〕腸源性?xún)?nèi)毒素的產(chǎn)生；4〕血小板生成素〔TPO)減少輕度纖維蛋白溶解亢進(jìn)：肝臟合成PAI纖溶酶原抑制物，去除tPA等纖溶酶原激活物，功能障礙時(shí)：纖溶酶原纖溶酶tPA(+〕PAI〔-〕肝臟肝臟去除合成纖溶亢進(jìn)68整理ppt案例分析

術(shù)前生化組合檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)13谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.3該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？

2、該患者腎功能不全，易引起出血，也容易發(fā)生凝血甚至引起血栓形成，出血一旦發(fā)生，不易止血，注意防治。69整理ppt案例分析該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？

考慮DIC可能3、該患者為81歲老年男性，剖腹探查+結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后出現(xiàn)出血、休克、貧血，結(jié)合病史及血常規(guī)、出凝血常規(guī)結(jié)果70整理ppt

DIC是由多種致病因素，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓-出血綜合征。發(fā)生于感染、敗血癥、大型手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、嚴(yán)重肝病等患者。發(fā)病根本原因是上述因素破壞了人體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的平衡，發(fā)病早期凝血功能亢進(jìn)，使血液處于高凝狀態(tài)而導(dǎo)致彌散性微血管內(nèi)凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液進(jìn)入低凝狀態(tài)，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血表現(xiàn)。DIC〔disseminatedintravascularcoagulation〕71整理pptDIC診斷標(biāo)準(zhǔn):初篩試驗(yàn)1.血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降<100×109/L2.血漿Fg進(jìn)行性減低<1.5g/L3.凝血酶原〔PT〕延長(zhǎng)或縮短3s以上確診試驗(yàn)1.凝血酶時(shí)間〔TT〕延長(zhǎng)3s〔正常對(duì)照〕以上2.魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)〔3P〕陽(yáng)性3.血漿FDP>0.2g/L(N)4.D－二聚體>0.5mg/L(N)72整理ppt第一次術(shù)前第一次術(shù)后/第二次術(shù)前WBC（*10^9/L）7.9126.34Hb（g/L）9074Plt（*10^9/L）300313血漿凝血酶原時(shí)間(PT,S)11.313.2凝血酶原活動(dòng)度（PTA,%）92.061.2凝血酶原國(guó)際比值（INR）1.011.18纖維蛋白原（Fbg，g）3.251.38D-二聚體（mg/L，F(xiàn)EU）3.708.37凝血酶時(shí)間（TT,S）16.318.9活化部分凝血活酶（APTT,S）25.632.3纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)>5血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）陽(yáng)性（+）提示處于DIC的消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，出血傾向明顯73整理ppt1、及時(shí)的凝血功能檢測(cè)：術(shù)中監(jiān)測(cè)患者出凝血常規(guī)并采用ACT監(jiān)測(cè)指導(dǎo)肝素的使用WBC（*10^9/L）23.35Hb（g/L）80Plt（*10^9/L）190PT（S）8.4PTA（%）253.4INR0.75纖維蛋白原（Fbg，g）1.63D-二聚體（mg/L，F(xiàn)EU）7.50凝血酶時(shí)間（TT,S）17.9APTT（S）29.6ACT（S）112術(shù)中對(duì)該病人可進(jìn)行哪些凝血功能方面的保護(hù)？74整理ppt術(shù)中對(duì)該病人可進(jìn)行哪些凝血功能方面的保護(hù)？

2、及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等血液成分：術(shù)前出血估計(jì)1000ml，術(shù)中估計(jì)出血500ml，予補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液2單位、新鮮冰凍血漿400ml、冷沉淀10單位，術(shù)中監(jiān)測(cè)血?dú)釷1h,Hb維持在80-87g/L；3、其他調(diào)節(jié)凝血功能措施：烏司他丁50萬(wàn)單位，蘇靈2單位，血必凈50ml〔蘇靈及血必凈為第一次手術(shù)中使用〕；75整理ppt術(shù)中對(duì)該病人可進(jìn)行哪些凝血功能方面的保護(hù)？

4、維持水、電解質(zhì)、酸堿、體溫平衡：術(shù)中根據(jù)血壓、心率、尿量、出血量、血?dú)饧癈VP監(jiān)測(cè)等予萬(wàn)汶500ml，維力能1000ml，生理鹽水400ml，5%碳酸氫鈉溶液150ml，術(shù)中血壓維持在80-130/40-70mmHg，心率80-120bpm，PH7.22-7.36，余電解質(zhì)根本正常；使用物理升溫維持患者體溫5、保護(hù)重要臟器功能：予速尿20mg，維持一定的尿量，保護(hù)腎功能；使用一定量的膠體，必要時(shí)予激素治療，防止心衰、肺水腫。6、病因治療〔根本措施〕：術(shù)中止血，保證手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)76整理ppt一次手術(shù)麻醉記錄單蘇靈2單位血必凈50ml77整理ppt蘇靈-注射用尖吻蝮蛇血凝酶HaemocoagulaseAgkistrodonforInjection

輔助用于外科手術(shù)淺表創(chuàng)面滲血的止血用于手術(shù)預(yù)防性止血，術(shù)前15-20分鐘給藥

78整理ppt蘇靈的作用靶點(diǎn)：僅作用于纖維蛋白原，不含Xa，不激活XIII，因此不會(huì)導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、DIC79整理ppt一次手術(shù)麻醉記錄單蘇靈2單位血必凈50ml80整理ppt血必凈血必凈注射液能有效拮抗內(nèi)毒素,下調(diào)促炎介質(zhì)水平,調(diào)節(jié)免疫反響，減輕多器官炎癥反響通過(guò)尾靜脈注射給予內(nèi)毒素致DIC大鼠血必凈注射液實(shí)驗(yàn)顯示：本品對(duì)DIC大鼠有治療作用，能改善DIC大鼠的凝血機(jī)能異常，提高血小板數(shù)及纖維蛋白原含量，增加血小板聚集率，縮短TT及PT，降低血漿TXB281整理ppt二次手術(shù)麻醉記錄單烏司他丁50萬(wàn)單位諾其3mg82整理ppt烏司他丁UlinastatinforInjection

一種內(nèi)源性的蛋白酶抑制劑，可抑制多種蛋白酶類(lèi)、糖和脂水解酶以及炎性因子的釋放；可糾正血液高凝狀