醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《多臟器功能障礙綜合征患者的監(jiān)測(cè)及護(hù)理》

多臟器功能障礙綜合征患者的監(jiān)測(cè)及護(hù)理主要內(nèi)容一、概念二、病因及發(fā)病機(jī)制三、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)四、治療措施五、監(jiān)測(cè)及護(hù)理一、概念多器官功能衰竭綜合征（MODS）：是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等原發(fā)病發(fā)生24小時(shí)后，同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上臟器功能失常已至衰竭的臨床綜合征。征。臨床進(jìn)展MODS癥狀出現(xiàn)時(shí)間順序系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí)間系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí)間呼吸2~3天肝功能6~7天胃腸3~5天心肌抑制6~7天出凝血3~5天中樞神經(jīng)系統(tǒng)7~9天腎功能4~5天（12~14天）應(yīng)激性出血10天流行病學(xué)調(diào)查

累及的臟器數(shù)

死亡率（%）130%-40%260%385%-100%4100%二、病因及發(fā)病機(jī)制病因嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重感染休克大手術(shù)后CPR后發(fā)病機(jī)制二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷基因調(diào)控細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控腸道屏障功能破壞MODS臨床表現(xiàn)MODS分期臨床診斷臨床表現(xiàn)MODS分型速發(fā)型是指原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)后有2個(gè)或更多的器官同時(shí)發(fā)生功能障礙發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng)功能障礙，經(jīng)過(guò)一段較穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障礙遲發(fā)型12MODS分期及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁病態(tài)、不安明顯不安瀕死感心血管功能需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力休克，心輸出量↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓、水腫，SVO2↑呼吸功能輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥高CO2血癥嚴(yán)重低氧血癥腎功能少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，應(yīng)透析治療無(wú)尿，透析效果不穩(wěn)定胃腸道功能胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸腸絞痛腹瀉，缺血性結(jié)腸炎肝功能正?；蜉p度膽汁郁積高膽紅素血癥PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑嚴(yán)重黃疸代謝高血糖，對(duì)胰島素需求提高嚴(yán)重分解代謝代謝性酸中毒高糖血癥肌肉損耗，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)朦朧嗜睡木僵昏迷血液呈不同表現(xiàn)白細(xì)胞↑或↓，血小板↓凝血障礙凝血障礙難以糾正臨床演進(jìn)誘發(fā)因素全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）多器官功能異常MODS

符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS早期診斷依據(jù)有器官功能障礙的表現(xiàn)誘發(fā)因素（嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等）SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)（具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者）1234T>38℃或<36℃WBC>12×109/L<4×109/L或未成熟粒細(xì)胞>10%R>20次/分或PaCO2﹤32mmHgHR>90次/分APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)APACHEⅡ評(píng)分急性生理評(píng)分APS年齡評(píng)分慢性健康評(píng)分CPSAPACHEⅡ評(píng)分急性生理評(píng)分（APS）每項(xiàng)評(píng)分0-4分（總分值0~60分）

體溫平均動(dòng)脈壓血肌酐心率動(dòng)脈PH值腎功能Scr呼吸血鈉白細(xì)胞計(jì)數(shù)氧合血鉀GCS（睜眼反應(yīng)）

APACHEⅡ評(píng)分年齡評(píng)分0~6分年齡（歲）

4445-5455-6465-7475分值02356

APACHEⅡ評(píng)分慢性健康評(píng)分（CPS）入院前只有符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有這項(xiàng)評(píng)分擇期手術(shù)后入ICU為2分急診手術(shù)或非手術(shù)后入ICU為5分

APACHEⅡ評(píng)分

APACHEⅡ評(píng)分=APS+年齡評(píng)分+CPS總分：0~71分分值越高，預(yù)后越差，死亡率越高！治療措施評(píng)估重點(diǎn)監(jiān)測(cè)生命體征常規(guī)支持和監(jiān)測(cè)評(píng)估器官功能治療措施控制原發(fā)病休克復(fù)蘇器官功能支持營(yíng)養(yǎng)支持抗凝治療抗生素的應(yīng)用補(bǔ)充血容量血管活性藥CRRT治療代謝支持中醫(yī)藥治療MODS治療監(jiān)測(cè)及護(hù)理一般護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持重癥護(hù)理123監(jiān)測(cè)及護(hù)理一般護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作心理護(hù)理安全管理基礎(chǔ)護(hù)理重癥監(jiān)測(cè)1、病情觀察（T、P、R、BP、意識(shí)、尿量、皮膚）2、系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：肺功能監(jiān)測(cè)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)肝功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)重癥護(hù)理呼吸功能障礙護(hù)理

臥床休息，盡量減少氧耗量煩躁不安者應(yīng)防止墜床，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡類(lèi)藥物保持氣道通暢，鼓勵(lì)排痰或體位引流，同時(shí)配合胸背拍擊振蕩以促進(jìn)排痰使用呼吸機(jī)者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)病情及血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整給氧濃度、潮氣量及呼吸頻率等

心功能障礙護(hù)理

定時(shí)翻身，被動(dòng)活動(dòng)四肢，以防靜脈血栓形成按病情可取臥位、高枕位或坐位。兩腿下垂可減少回心血量。

心功能Ⅳ級(jí)者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，生活由護(hù)士協(xié)助

急性左心衰竭患者應(yīng)給予氧療，肺水腫者應(yīng)用30%～50%乙醇濕化給氧，以祛除泡沫詳細(xì)記錄患者用藥前后的病情變化，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律及ST-T變化腎功能障礙護(hù)理準(zhǔn)確記錄出入量留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)用呋喃西林液沖洗膀胱，防止逆行感染監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，尤其是血鉀，以防高血鉀引起心律紊亂或心臟停搏透析治療者，應(yīng)做好透析護(hù)理，防止發(fā)生感染及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥肝功能障礙護(hù)理

限制蛋白攝入量，保持大便通暢，可用瀉藥或生理鹽水加醋酸灌腸排氨注意觀察患者意識(shí)改變及黃疸情況，以判斷病情發(fā)生與發(fā)展避免使用損害肝臟藥物，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血氨等變化，發(fā)生肝性腦病昏迷時(shí)按昏迷患者護(hù)理腦功能障礙護(hù)理

注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小以及血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化昏迷患者：加床欄、取下假牙，保持頭側(cè)位，定時(shí)吸痰等應(yīng)用高滲脫水劑時(shí)要保證用藥速度和時(shí)間，同時(shí)監(jiān)護(hù)用藥后腦壓變化胃腸功能障礙護(hù)理

宜進(jìn)流質(zhì)或無(wú)渣、無(wú)刺激性半流質(zhì)飲食嘔吐或嘔血時(shí)應(yīng)暫時(shí)禁食，注意觀察有無(wú)頭暈、心悸、冷汗、脈率加快及血壓下降等急性消化道大出血現(xiàn)象，記錄嘔血、便血量還應(yīng)注意腹痛、腹瀉等情況凝血功能障礙護(hù)理

患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，專(zhuān)人護(hù)理少量鼻出血時(shí)可行填塞鼻腔止血，牙齦出血時(shí)可用過(guò)氧化氫漱口，進(jìn)行口腔護(hù)理輸血時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止輸血，并做相應(yīng)處