藥劑科運(yùn)用PDCA循環(huán)提高藥房外儲(chǔ)備藥管理的規(guī)范性

提高藥房外儲(chǔ)備藥管理的規(guī)范性主題選定：一名住院患者主訴胸口痛，醫(yī)囑硝酸甘油片0.5mg（1片）立即舌下含服，護(hù)士從儲(chǔ)藥柜內(nèi)一個(gè)貼有“硝酸甘油片0.5mg”的無(wú)色玻璃瓶中取出1片，病人使用后疼痛沒(méi)有緩解，隔5分鐘遵醫(yī)囑再服1次，15分鐘內(nèi)總量達(dá)3片后疼痛總算被壓下去?；颊叩睦习閮亨止玖艘幌拢郧霸诩依锓黄透愣?，怎么現(xiàn)在這個(gè)藥物不靈了？考慮到醫(yī)院空間格局、人力因素、流程和效率的一些因素，從醫(yī)囑開(kāi)立到住院患者用藥的過(guò)程可能耗時(shí)較長(zhǎng)，為了保證臨床及時(shí)用藥，某些藥房外的部門(mén)會(huì)預(yù)先從藥房領(lǐng)配一些藥品。也就是說(shuō)，在醫(yī)院內(nèi)并不是所有的藥品都存放在藥房。藥房外領(lǐng)配的藥品通常稱(chēng)為“儲(chǔ)備藥”。假如管理到位，儲(chǔ)備藥在藥房外出現(xiàn)是被允許的。美國(guó)較流行的做法是在病房?jī)?nèi)配備智能藥柜Pyxis自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)，醫(yī)囑經(jīng)藥師審方后由護(hù)士自動(dòng)在Pyxis上取藥。反觀國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院，病房里的儲(chǔ)備藥無(wú)論是種類(lèi)還是數(shù)量都較多。如何保證儲(chǔ)備藥貯存區(qū)域的溫度和濕度合規(guī)？如何做到儲(chǔ)備藥標(biāo)識(shí)清楚、批號(hào)效期明確、散裝裸片質(zhì)量穩(wěn)定？如何做到相似藥品取用無(wú)錯(cuò)、麻精藥品不失竊、冷藏藥品按要求存放？三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此要求：①高濃度電解質(zhì)不能存放在病房中。除非臨床上需要備用，也應(yīng)有制度規(guī)定這些備用部門(mén)采取預(yù)防措施，防止誤用。高濃縮電解質(zhì)存放在病房中必須使用明顯的標(biāo)識(shí)，按要求存放并適當(dāng)限制其可及性。②藥物的儲(chǔ)存條件應(yīng)能保證藥物的穩(wěn)定性。③控制性藥物要完全符合現(xiàn)行法律和法規(guī)。④準(zhǔn)確標(biāo)明藥物和用于配制藥物的化學(xué)品成分、失效口期、注意事項(xiàng)。⑤所有儲(chǔ)存藥品的區(qū)域都要依據(jù)醫(yī)院制度定期檢查，確保藥品儲(chǔ)存合理。在前述案例中，患者的病情可能與以前不一樣，所以用藥效果有差異，也有可能是硝酸甘油片儲(chǔ)備藥的儲(chǔ)存管理不妥引起藥物失效所致。硝酸甘油片的物理、化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，具有易揮發(fā)性和較高的蒸汽壓，在與空氣接觸、溫度升高、光照等條件下容易分解，藥效大大降低。因此，它需要用棕色瓶避光密閉保存，不應(yīng)在無(wú)色玻璃瓶?jī)?nèi)存放。另外，瓶?jī)?nèi)藥片的效期和批號(hào)也未知.時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)致藥品失效?，F(xiàn)況把握與原因分析：據(jù)20XX年6月3日調(diào)查，我院1、2號(hào)樓住院病區(qū)共24種（1039片）口服儲(chǔ)備藥。病區(qū)儲(chǔ)存多種多量備用藥，口服藥無(wú)單劑量標(biāo)簽，無(wú)法判別每一顆藥的質(zhì)量和效期。20XX年7月，對(duì)病房高危藥品和高濃度電解質(zhì)的專(zhuān)項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：①高危藥品無(wú)紅底白字標(biāo)識(shí)（藥房?jī)?nèi)有紅底白字標(biāo)識(shí)），僅有護(hù)理部發(fā)放的紅圓圈標(biāo)識(shí)；②護(hù)理部與藥劑科有各自版本的高危藥品目錄，兩者未統(tǒng)一；③高危藥品與一般藥品未區(qū)分存放；④病房普遍存在高濃度電解質(zhì)藥物，且未集中分區(qū)存放。麻醉手術(shù)部藥品基數(shù)多，有些藥品周轉(zhuǎn)比較慢，用后頻繁補(bǔ)充藥品，因工作人員繁忙往往不能按效期先后順序用藥，容易造成一品多批號(hào)的情況；普通藥品多采用“先用藥、后處方”的模式；術(shù)中緊急用藥存在不登記或漏登少登等情況，加之手術(shù)量巨大，不能做到及時(shí)盤(pán)點(diǎn)藥品，容易造成藥品基數(shù)混亂；藥品間敞開(kāi)，人員可隨意進(jìn)出，不能確保藥品儲(chǔ)備安全。質(zhì)量管理辦公室、病區(qū)藥房和護(hù)理部聯(lián)手分析造成病房?jī)?chǔ)備藥管理欠缺的原因（見(jiàn)圖1）。圖1病房?jī)?chǔ)備藥管理欠缺的原因PDCA循環(huán)：P在三級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備的早期階段，我院評(píng)估了藥房外儲(chǔ)備藥管理的現(xiàn)狀，覺(jué)得離標(biāo)準(zhǔn)還有差距，也的確存在一些安全隱患，于是醫(yī)院成立QC小組（成員來(lái)自藥劑科、質(zhì)量管理辦公室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、后勤管理中心），開(kāi)展“藥房外儲(chǔ)備藥管理持續(xù)改進(jìn)”的項(xiàng)目。QC小組決定：一方面，著手縮短醫(yī)囑下達(dá)至病房簽收藥品的周期，從根本上保證臨床用藥時(shí)間的及時(shí)性；另一方面，縮減儲(chǔ)備藥，但采用“先試點(diǎn)，后穩(wěn)步推進(jìn)”的策略。改革于20XX年6月下旬啟動(dòng)，在1、2號(hào)樓試點(diǎn)取消病區(qū)口服備用藥，必須儲(chǔ)備的口服藥物實(shí)現(xiàn)單劑量包裝和完整標(biāo)識(shí)，爭(zhēng)取在1~2個(gè)月內(nèi)見(jiàn)到初步成效。20XX年7—10月，完成高危藥品和高濃度電解質(zhì)專(zhuān)項(xiàng)的改進(jìn)：原則上取消高濃度電解質(zhì)的儲(chǔ)備，特殊需要儲(chǔ)備的必須向藥劑科申請(qǐng)并按規(guī)范管理；全院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，制定高危藥品管理制度；重癥監(jiān)護(hù)室根據(jù)科室情況需要儲(chǔ)備高濃度電解質(zhì)的，以?xún)?chǔ)備“一天用量”為原則，向藥劑科申請(qǐng)且按規(guī)范管理。具體步驟是，先以1號(hào)樓為試點(diǎn)，再擴(kuò)展至2號(hào)樓，最后推廣到全院。各病區(qū)先自行申請(qǐng)目錄增減，由科主任審批并在醫(yī)務(wù)部備案。總體計(jì)劃是在20XX年10月底之前，全部取消ICU高濃度電解質(zhì)儲(chǔ)備，以及建立起完善的藥房外儲(chǔ)備藥管理體系。D首先明確各部門(mén)的實(shí)施職責(zé)。1.護(hù)理部：重新整理儲(chǔ)備藥目錄（以“24小時(shí)內(nèi)估計(jì)用藥最大量”為原則），牽頭推進(jìn)搶救車(chē)備用藥物管理的標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目。下設(shè)藥物安全小組，定期檢查制度的執(zhí)行情況。2.藥劑科：采用病區(qū)藥房分管主任負(fù)責(zé)制。落實(shí)以下工作：①保證藥品供應(yīng)，落實(shí)單劑量包裝儲(chǔ)備藥，并在藥物上貼完整標(biāo)識(shí)；②急診藥房拆外包裝發(fā)藥；③審核護(hù)理部整理的病區(qū)口服備用藥物目錄，負(fù)責(zé)備案調(diào)整和調(diào)整后所暴露問(wèn)題的收集；④起草高危藥品和高濃度電解質(zhì)管理制度；⑤設(shè)計(jì)不同分類(lèi)的藥物標(biāo)簽（比如，外用藥：藍(lán)底黑字；口服藥：白底黑字；針劑：粉紅色底黑字；相似藥品：紅色標(biāo)簽提醒；高危藥品：紅底白字；高濃度電解質(zhì)：紅底白字+三角內(nèi)加“+”），以及更換標(biāo)識(shí)標(biāo)簽；⑥靜脈用藥調(diào)配中心推行ready-to-use的預(yù)配氯化鉀靜脈輸液（0.1%、0.2%、0.3%、3%四種濃度），建立作業(yè)流程；⑦自20XX年3月起，派遣藥師駐守麻醉手術(shù)部，專(zhuān)人專(zhuān)職監(jiān)管藥品；⑧每月督導(dǎo)檢査藥房外儲(chǔ)備藥（檢査表格見(jiàn)正文后的附件）。3.醫(yī)務(wù)部：批準(zhǔn)由藥劑科和護(hù)理部提交的備用藥目錄。用行政干預(yù)的方式調(diào)整高危藥品的儲(chǔ)備品種，動(dòng)員科主任取消高濃度電解質(zhì)的藥房外儲(chǔ)備。臨床需急用高危藥品可開(kāi)具ST醫(yī)囑。4.信息科：改進(jìn)HIS系統(tǒng)，從軟件角度提高藥師作業(yè)效率。增加ST醫(yī)囑語(yǔ)音報(bào)警功能.建立ST醫(yī)囑獨(dú)立檢索模塊。5.后勤管理中心：優(yōu)化配送流程，保證藥品及時(shí)發(fā)放。負(fù)責(zé)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品儲(chǔ)藥柜雙鎖，以及給治療室安裝門(mén)禁系統(tǒng)；監(jiān)控護(hù)士站治療室的溫度和濕度；維修保養(yǎng)冰箱并建立報(bào)警機(jī)制；負(fù)責(zé)治療室窗簾和搶救車(chē)避光措施的落實(shí)。6.質(zhì)管辦：收集資料和進(jìn)行分析，以及對(duì)各部門(mén)做信息反饋與溝通。C經(jīng)過(guò)綜合干預(yù)和跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作，我院藥房外儲(chǔ)備藥管理獲得顯效。其一，儲(chǔ)備藥數(shù)量明顯減少。例如，20XX年8月上旬，1、2號(hào)樓28個(gè)病區(qū)口服備用藥由24種（1039片）縮減到2種（245片）；高濃度電解質(zhì)的儲(chǔ)備，1、2號(hào)樓普通病區(qū)由此前的4種（292支）縮減為1種（10支），重癥監(jiān)護(hù)室由此前的4種（100支）縮減為4種（70支）。以干部二病區(qū)為例，取消原有的高濃度電解質(zhì)儲(chǔ)備藥10%氯化鉀注射液和10%葡萄糖酸鈣注射液，取消口服儲(chǔ)備藥8種（地西泮片、小襞堿片、硝苯地平片、酚酞片、甲氧氯普胺片、多潘立酮片、阿普唑侖片、去痛片），保留口服儲(chǔ)備藥2種（硝酸甘油片、艾司唑侖片）。至20XX年10月18H，包括重癥監(jiān)護(hù)室在內(nèi)的所有病房均取消高濃度電解質(zhì)注射液儲(chǔ)備。全部病區(qū)的高危藥品儲(chǔ)備品種從20XX年6月的36種（注射劑32種，共1592支；片劑4種，共97片）縮減到14種（注射劑11種，共253支；片劑3種，共37片）。其二，病區(qū)儲(chǔ)備藥的包裝得到規(guī)范。利用自動(dòng)分包機(jī)包裝單片口服藥儲(chǔ)備藥（圖2），徹底改變過(guò)去“效期不清楚、藥品品種身份不清楚、易吸潮、質(zhì)量監(jiān)管不力”的缺陷。如硝酸甘油片一旦出質(zhì)量問(wèn)題或標(biāo)志不清，急救時(shí)很容易出現(xiàn)嚴(yán)重后果，需要特殊管理。我們引進(jìn)棕色瓶小包裝產(chǎn)品（24片/瓶），建立使用消耗登記冊(cè)。醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)勾選基數(shù)藥，藥師接收醫(yī)囑，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)費(fèi)，但藥師無(wú)須發(fā)藥。病區(qū)護(hù)士從科室領(lǐng)用來(lái)的整瓶棕硝酸甘油片中取用并登記.待整瓶用完后，填寫(xiě)專(zhuān)用單子簽字，藥師再次發(fā)放整瓶藥品。同樣的方法還應(yīng)用到嗎I噪美辛栓的管理，護(hù)士從科室領(lǐng)用來(lái)的整盒卩引噪美辛栓中取用，規(guī)避以往“單個(gè)栓劑上沒(méi)有效其三，不同類(lèi)別的儲(chǔ)備藥品均有相應(yīng)的藥品標(biāo)簽。高危藥品正確標(biāo)識(shí)率從90%提升到100%。高危藥品標(biāo)簽從無(wú)到紅底白字的“高危藥品”，最終到印有藥品名的紅底白字“高危藥品”。其四，藥房外儲(chǔ)備藥目錄與藥房外各部門(mén)實(shí)際儲(chǔ)備藥的品種、數(shù)量完全一致。其五，麻醉手術(shù)部麻精藥品1125支、手術(shù)室常規(guī)備藥4100支，藥品效期合格率和基數(shù)準(zhǔn)確率均為100%;藥品間儲(chǔ)備藥品基數(shù)5515支，效期合格率100%，基數(shù)準(zhǔn)確率由97.5%提高到99.8%。其六，藥房外藥品存放區(qū)域更加安全可控。所有治療室均安裝門(mén)禁系統(tǒng)'麻醉藥品和第一精神藥品儲(chǔ)藥柜或抽屜均實(shí)現(xiàn)雙人雙鎖制度（即兩把鎖，一人一把鑰匙）。實(shí)現(xiàn)上、下午各一次對(duì)冰箱的檢查和記錄，建立非24小時(shí)值班的藥房外部門(mén)冰箱智能報(bào)警機(jī)制。其七，未發(fā)生因高危藥品和高濃度電解質(zhì)儲(chǔ)備藥調(diào)整后引起的相關(guān)不良事件。A針對(duì)存在的問(wèn)題和解決方法.我們制定和定期更新全院性的《高濃度電解質(zhì)注射液管理規(guī)范》《高危藥品管理操作規(guī)程》《相似藥品管理制度》《藥劑科外存放藥品管理制度》和《藥品配送管理制度》，并且堅(jiān)持每月持續(xù)監(jiān)控藥房外儲(chǔ)備藥管理的規(guī)范性。至于進(jìn)一步的改善空間，主要在于兩方面：一是探索在若干病區(qū)（如重癥監(jiān)護(hù)室）引進(jìn)智能藥柜Pyxis自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng)的成本效益；二是在護(hù)士站治療室安裝恒溫恒濕的控制系統(tǒng)。附件：醫(yī)院藥房外存放藥品檢查督導(dǎo)記錄單被檢查部門(mén)檢查時(shí)間i藥劑科檢查人員檢查結(jié)果：麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品使用及管理高危藥品（包括高濃度電解質(zhì)）管理?yè)尵溶?chē)藥品管理儲(chǔ)