骨科運(yùn)用PDCA循環(huán)降低骨科手術(shù)患者惡心嘔吐發(fā)生率

降低骨科手術(shù)患者惡心嘔吐發(fā)生率主題選定：在麻醉復(fù)蘇室，我們經(jīng)常會(huì)看到患者惡心嘔吐的場(chǎng)景，雖然醫(yī)師也會(huì)及時(shí)處理，但得不到很好的效果，讓在場(chǎng)的人很無奈。麻醉科APS（急性疼痛小組）醫(yī)師每日隨訪中，偶爾聽到患者講這樣的話一“我寧可痛，也不想吐了”，可見他們的不適已到何種程度。作為麻醉科醫(yī)師，經(jīng)常會(huì)琢磨這么一個(gè)問題，雖然致使患者術(shù)后惡心嘔吐的原因有十多種，其中有些是我們無法改變的，但我們可以做的又有哪些呢？這個(gè)問題值得醫(yī)務(wù)工作者去思考并予以解決。事實(shí)證明.術(shù)后惡心嘔吐可致病人輕重不等的不適，不能口服藥物、食物或液體，嚴(yán)重者可致傷口裂開、形成切口疝、吸入性肺炎、水電解質(zhì)紊亂等，是延長手術(shù)住院時(shí)間的第二要因（影響因素依次為術(shù)后困倦31%，術(shù)后惡心嘔吐25%，心血管不良事件24%，劇烈疼痛22%）。與此同時(shí).術(shù)后惡心嘔吐還會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，延長麻醉恢復(fù)時(shí)間。再者，術(shù)后惡心嘔吐是導(dǎo)致患者手術(shù)滿意度低的重要原因。因此，實(shí)施針對(duì)性、有效性的質(zhì)量改進(jìn)顯得尤為必要?，F(xiàn)況把握與原因分析：我院20XX年一季度手術(shù)量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，骨科手術(shù)量位居第一，占比為29%。20XX年10月至20XX年1月，全院術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的惡心嘔吐發(fā)生率已逐步降至12%左右，但20XX年3月至5月全院總體的患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率仍維持在15%左右，外科系統(tǒng)情況良好，骨科卻在25%左右。因此，我們決定首先在骨科開展更加有針對(duì)性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。麻醉醫(yī)師專門深度分析過導(dǎo)致患者術(shù)后惡心嘔吐的常見因素（見圖）。值得一提的是，我們無法改變其中的患者因素和手術(shù)因素，唯有麻醉因素掌控在醫(yī)務(wù)人員手中。圖所示麻醉因素中有三個(gè)常見原因，其中我科室的現(xiàn)狀是基本不用肌松藥物拮抗，也很少使用揮發(fā)性藥物，只有阿片類藥物每天都在使用。完全不用阿片類藥物是不可能的，那么怎樣減少阿片類藥物的使用量呢？麻醉方式的不同、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的不同是減少阿片類藥物使用的有效途徑。因?yàn)椋砺樽淼男g(shù)中及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛用的是阿片類藥物，而硬膜外麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯等區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛用的是局麻藥，兩者原理完全不同。可以說，減少全身麻醉及靜脈鎮(zhèn)痛的數(shù)量，采用其他麻醉方式（如硬膜外、臂叢神經(jīng)阻滯等區(qū)域神經(jīng)阻滯）實(shí)施麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，可大大減少阿片類藥物的使用量，從而降低惡心嘔吐的發(fā)生率。骨科手術(shù)惡心嘔吐發(fā)生率相對(duì)居高的原因有以下幾點(diǎn)：1.我院骨科手術(shù)量大，為加快手術(shù)銜接，大部分患者以全身麻醉為主，而全身麻醉的鎮(zhèn)痛藥物只有阿片類藥物。相反，硬膜外麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯等區(qū)域神經(jīng)阻滯是使用局麻藥來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果.基本不需要用阿片類藥物，即便是全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯也可大大減少阿片類藥物的術(shù)中及術(shù)后使用量。2.骨科手術(shù)疼痛程度高，患者如需全身麻醉及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，那么術(shù)中和術(shù)后就需要大劑量阿片類藥物控制。3.其他科室（如普外科、胸外科）的手術(shù)盡管疼痛程度高，但因全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯開展情況較好，術(shù)中和術(shù)后的阿片類藥物使用量低，既能保證鎮(zhèn)痛效果，也能減少因阿片類藥物引起的惡心嘔吐等副作用。PDCA循環(huán)：P三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的QPS章節(jié)中，要求在麻醉和鎮(zhèn)靜劑的使用方面有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。鑒于此，我院麻醉科自20XX年下半年開始進(jìn)行“降低術(shù)后鎮(zhèn)痛患者惡心嘔吐發(fā)生率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。經(jīng)過多方面改進(jìn)，20XX年10月至20XX年1月，術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的惡心嘔吐發(fā)生率已逐步降至12%左右，但新的問題隨之出現(xiàn)一析數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)骨科的惡心嘔吐發(fā)生率還高達(dá)25%左右。因此，20XX年上半年又開始以“降低骨科手術(shù)患者惡心嘔吐發(fā)生率”為目標(biāo)實(shí)施第二輪持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。首先成立質(zhì)量改進(jìn)小組，人員包括麻醉科主任、APS醫(yī)師、APS護(hù)士。組員依靠團(tuán)隊(duì)協(xié)作，根據(jù)圖3所列原因以及我院麻醉科的實(shí)際工作情況制定相應(yīng)對(duì)策，同時(shí)制定質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃。數(shù)據(jù)來源：術(shù)后訪視單。數(shù)據(jù)收集方法：由APS醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后隨訪及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。樣本量大?。汗强剖中g(shù)患者。數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)期限：20XX年6月至20XX年11月，每月持續(xù)監(jiān)測(cè)。在次月下旬完成前月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。項(xiàng)目啟動(dòng)后前三個(gè)月的數(shù)據(jù)，需要得到另外一名科室質(zhì)量管理員的驗(yàn)證。目標(biāo)值：20%D1.組織全體麻醉醫(yī)師學(xué)習(xí)《術(shù)后惡心嘔吐防治快捷指南》。2.詳細(xì)評(píng)估患者，對(duì)高危患者預(yù)防性用藥，對(duì)已發(fā)生惡心嘔吐的患者及時(shí)處理或藥物治療。3.選擇合適的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，合理使用止吐藥物。4.在骨科普及超聲技術(shù)并做到規(guī)范化應(yīng)用：應(yīng)用新技術(shù)勢(shì)必會(huì)帶來一股強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)熱潮，而且超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯具有快捷、安全、有效的優(yōu)勢(shì).深得患者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師的信賴。5.指定專人管理和監(jiān)督：APS醫(yī)師根據(jù)手術(shù)排班，向主治醫(yī)師建議第二天的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，并記錄和分析每日的實(shí)際實(shí)施情況。6.開展多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛，增加PCEA（硬膜外鎮(zhèn)痛）、PCNA（神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛）的比例，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物的使用量。神經(jīng)阻滯例數(shù)11H128_130117128136160192骨科麻醉總數(shù)667712611679633601如＜588圖620XX年骨科手術(shù)神經(jīng)阻滯比例變化每月進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。C20XX年下半年，經(jīng)過綜合干預(yù)和團(tuán)隊(duì)合作，我院骨科術(shù)后患者的惡心嘔吐發(fā)生率逐漸下降，9月至11月已下降至20%以下。在質(zhì)量改進(jìn)過程中，我們發(fā)現(xiàn)做好麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的選擇，可以取得最直接的改進(jìn)效果。因此，非常有必要強(qiáng)化麻醉醫(yī)師與