機械通氣臨床應用指南及實踐

機械通氣臨床應用指南及實踐呼吸系統(tǒng)解

剖氣道：上呼吸道、下呼吸道肺與肺泡呼吸?。撼Ｒ?guī)呼吸肌

、輔助呼吸肌呼吸肌機械效率低(5%-10%)長期高耗氧量，可產(chǎn)生疲勞。機械通氣時，既要避免加重呼吸肌功耗，同時要防止廢用性萎縮，導致脫機困難。第一部分：人工氣道的選擇及管理人工氣道的選擇建立人工氣道：上人工氣道:口咽氣道和鼻咽氣道,下人工氣道:氣管插管和氣管切開等經(jīng)口氣管插管減少醫(yī)院獲得性鼻竇炎、呼吸機相關性肺炎的發(fā)生氣管切開的選擇二、人工氣道的管理氣囊壓的監(jiān)測持續(xù)聲門下吸引氣道濕化呼吸機管路的更換一、建立人工氣道1.

經(jīng)口、鼻氣管插管適應征①嚴重低氧血癥或高碳酸血癥；②不能自主清除呼吸道的或胃內(nèi)返流物，有誤吸危險；③下呼吸道分泌物過多不能清除；④存在上呼吸道損傷、狹窄、氣管食道瘺等嚴重影響呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，緊急機械通氣；2.經(jīng)口禁忌征或相對禁忌征：①張口困難或口腔空間??；②無法后仰（如頸椎骨折）；經(jīng)鼻禁忌征或相對禁忌征：①緊急院前急救；②嚴重鼻或頜面骨折；③凝血障礙；④鼻或鼻咽部梗阻推薦1.

機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管（D級）氣管切開的選擇適應征：

①預期或需要較長時間機械通氣治療；

②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如聲帶麻痹、頸部手術及放療史；

③反復誤吸或下呼吸道分泌較多，清除能力差；

④減少通氣死腔，利于機械通氣支持；

⑤

因喉部病變無法氣管插管；

⑥頭頸部大手術或嚴重創(chuàng)傷需行預防性氣管切開，保證呼吸道通暢；

⑦高位頸椎損傷；

利弊：管腔大、導管短，阻力及死腔小，利于分泌物的清除，減少呼吸機相

關性肺炎的發(fā)生率。氣管切開術創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染

推薦2.

短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應盡早選擇或更換為氣管切開 (C級)二、人工氣道的管理推薦3. 應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力 (C級)推薦4.有條件的情況下，建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引 ( B級)推薦5.

機械通氣時應實施氣道濕化(C級)

近端氣道內(nèi)的氣體溫度達到37℃，相對濕度100%推薦6.

呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應及時更換，管路中冷凝水應及時清除。

(B級)第二部分 機械通氣無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）有創(chuàng)機械通氣的基本模式、參數(shù)的調(diào)整、并發(fā)癥一、無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）適應癥：患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，常規(guī)氧療方法（鼻導管和面罩）不能維持氧合，應及時使用NPPV。使用NPPV的條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學穩(wěn)定和良好的配合NPPV的能力。禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。一、無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）3.呼吸機的選擇:提供雙水平正壓通氣模式，吸氣壓力達到20～30cmH2O，吸氣需求的高流量氣體（>100L/min），報警功能；若用于I型呼吸衰竭，較高的吸氧濃度（>50%）和更高的流速需求。4.連接方式:不同大小型號的鼻罩和口鼻面罩。5.通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié):CPAP、BIPAP是最常用的兩種通氣模式成功應用NPPV的特征是：基礎病情較輕，應用NPPV后血氣能快速明顯改善，呼吸頻率下降。失敗的相關因素為：意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應不明顯，胸片示肺炎呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等推薦7： NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段（A級）推薦8：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV

B級 ）推薦9.

應用NPPV1～2小時病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣(E級)二、 機械通氣的目的和應用指征目的維持通氣量，滿足機體的需求，改善氣體交換功能，維持有效的交換。糾正急性呼吸性酸中毒

糾正低氧血癥

降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張

為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障

。應用指征符合下述條件：意識障礙；呼吸形式異常，如頻率、節(jié)律異常、自主呼吸微弱或消失；頻率>35-40次/分或<6-8次/分，血氣提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。禁忌癥：大咯血或嚴重誤吸引起窒息、巨大肺大泡、氣胸縱膈氣腫、大量胸積液。出現(xiàn)致命性通氣和氧和障礙時，機械通氣無禁忌癥氣管插管和機械通氣應用時

機(以COPD為例)臨床指標意識狀態(tài)和咳嗽反射，發(fā)展趨勢呼吸頻率>30~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律不規(guī)則，嘆氣樣呼吸，呼吸力學指標呼吸暫停,潮氣量<200~250ml最大吸氣壓<20~25cmH2O

(絕對值)氣管插管和機械通氣應用時

機(以COPD為例)動脈血氣指標在合理氧療情況下，

PaO2<40mmHg；PaCO2

>80mmHg(需考慮緩解期的基礎水平)，并呈進行性升高，尤其是伴有嚴重的失代償性呼吸性酸中毒，動脈血pH<7.20~7.

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3.機械通氣的基本模式①控制通氣（CV）：呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸機提供全部的呼吸功：f、VT、I:E、吸氣流速。長時間應用導致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴。對一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持”②輔助通氣（AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，呼吸功由患者和呼吸機共同完成.當存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力(壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機送氣。

間歇指令通氣④壓力支持通氣⑤呼氣末正壓通氣采用CV模式缺點：①若有自主呼吸，可發(fā)生人機對抗：②如參數(shù)調(diào)節(jié)不當可發(fā)生通氣過度或不足。③應用CV時間過長，不利于呼吸肌鍛煉，可致呼吸肌萎縮和呼吸機依賴。采用AV模式缺點①

靠患者吸氣用力觸發(fā)，故有利于人機同步；②

有利于呼吸肌的鍛煉，避免呼吸肌萎縮；③可減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用；④

減輕機械通氣對血流動力學的不利影響；⑤有利于撤機過程。4、機械通氣參數(shù)的調(diào)整（結(jié)合血流動力學與通氣、氧合監(jiān)護）（1）潮氣量的設定：（2）呼吸頻率的設定：（3）流速調(diào)節(jié)（4）吸氣時間/I：E設置（5）觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)：（6）吸入氧濃度（FiO2）（7）PEEP的設定(1)潮氣量的設定：通常5-12ml/Kg,避免氣道平臺壓超過30-35cmH2O(2)呼吸頻率的設定:成人為12-20次/分，準確調(diào)整呼吸頻率應依據(jù)動脈血氣分析的變化綜合調(diào)整VT與f。流速調(diào)節(jié):成人常用的流速設置在40-60L/min之間吸氣時間/I：E設置：設置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié):壓力觸發(fā)常為-0.5—

-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,吸入氧濃度（FiO2）初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧,降低FiO2至50%以下，并設法維持SaO2>90%，若不能達上述目標，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；PEEP

的設定:一般從3-5cmH2O,30分達不到預設值，可每次增加2-3，逐步提高，一般不超過15，如＞20，將影響心排血量，氣壓傷機會多。通氣參數(shù)的調(diào)整(血氣分析為依據(jù))提高PaO2的方法:

↑潮氣量,↑FiO2,

合理應用PEEP,延長吸氣時間,增大吸呼比由1:1.5~2.0延長至1:1.2~1,甚至3:1,

4:1.降低PaCO2的方法:

增加頻率,

一般<20次/分;

加大潮氣量,延長呼氣時間1:2,更長無用.呼吸機使用步驟1、是否需要上呼吸機，有無需先處理的相當禁忌癥。6、關注呼吸道通暢與濕化問題2、根據(jù)病人是否有較穩(wěn)定自主呼吸選定呼吸模式。3、正確設置各種參數(shù)，及警報范圍。4、機械通氣時依據(jù)病情變化及血氣分析調(diào)節(jié)模式、增加特殊功能、調(diào)節(jié)參數(shù)5、注意呼吸機警報的分析5.機械通氣的并發(fā)癥（1）人工氣道相關的并發(fā)癥1.導管易位

2.氣道損傷

3.人工氣道梗阻4.氣道出血氣管切開的常見并發(fā)癥早期并發(fā)癥 24h內(nèi)。出血:動脈性出血需打開切口，手術止、血油紗條等壓迫止血(2)氣胸(3)空氣栓塞 (4)皮下氣腫和縱隔氣腫

。后期并發(fā)癥 24-48h(1)切口感染

(2)氣管切開后期出血

(3)氣道梗阻(4)吞咽困難(5)氣管食道瘺

(6)氣管軟化機械通氣的并發(fā)癥氣管切開后期出血:感染組織腐蝕及管道摩擦易導致無名動脈破裂出血，為致死性的并發(fā)癥氣道梗阻:氣管切開管被粘稠分泌物附著或形成結(jié)痂、氣囊偏心疝入管道遠端、氣管切開管遠端開口頂住氣管壁、肉芽增生等原因均可導致氣道梗阻。吞咽困難與氣囊壓迫食道或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關。氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解氣管食道瘺:與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關。氣管軟化:見于氣管壁長期壓迫，氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性。機械通氣的并發(fā)癥（2）正壓通氣相關的并發(fā)癥呼吸機相關肺損傷:氣壓傷、容積傷(氣壓傷和高通透性肺水腫)、萎陷傷和生物傷，應避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓≤30-35cmH2O

，呼吸機相關肺炎：高齡、高APACHE

II評分、急慢性肺部疾病、Glasgow評分<9分、長時間機械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等為呼吸機相關肺炎的高危因素。

≤氧中毒:FiO2越高，肺損傷越重。FiO2《50%是安全的。當患者病情嚴重必須吸高濃度氧時，應避免長時間吸入，盡量不超過60%呼吸機相關的膈肌功能不全:膈肌收縮能力下降,保留自主呼吸可以保護膈肌功能

,機械通氣患者應盡量避免用肌松劑和糖皮質(zhì)激素,呼吸機相關的膈肌功能不全導致撤機困難，延長了機械通氣和住院時間。,機械通氣的并發(fā)癥（3）機械通氣對肺外器官功能的影響對心血管系統(tǒng)的影響①

低血壓與休克

②

心律失常

2.對其他臟器功能的影響①

腎功能不全②

消化系統(tǒng)功能不全 ③

精神障礙（4）鎮(zhèn)靜與肌松相關的并發(fā)癥機械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。三、 呼吸機撤離和人工氣道去除（一）撤機篩查（二）自主呼吸試驗（三）氣道評估（四）尋找SBT失敗的原因（五）術后機械通氣患者的呼吸機撤離（六）長期機械通氣的撤機推薦10：對機械通氣大于24小時不能撤機的患者，應盡快尋找原因（ B級）（二）撤機篩查篩查試驗包括下列四項1.導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；2.氧合指標PaO2/FiO2

＞

150-200

；

PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5

；

pH≥7.25

；

COPD

病

人

：

pH

＞7.30,

PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.353.

血流動力學穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要或只需小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；4.

有自主呼吸的能力。推薦11：實施機械通氣的原因被袪除后應開始進行撤機篩查試驗（ A級）（三）自主呼吸試驗自主呼吸試驗目前較準確的預測脫機的方法是三分鐘SBT，當患者情況超出下列指標時應中止SBT，轉(zhuǎn)為機械通氣1.

淺快呼吸指數(shù)應（f/VT）

＜1052.呼吸頻率應＞8或＜35次/分3.自主呼吸VT應＞4ml/Kg4.

HR應＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常5.氧飽和度應＞90%推薦12：通過篩查試驗的患者，應進行自主呼吸試驗（SBT）。（四）氣道評估拔管失敗的原因與脫機失敗的原因不同上氣道梗阻或病人氣道保護能力差、氣道分泌物清除能力不足氣道通暢程度的評價：機械通氣時，把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗）。出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者，可以使用類固醇和/或腎上腺素（也可用無創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管。如果患者氣囊漏氣量較低，也可在拔管前24小時使用類固醇和/或腎上腺素預防拔管后喘鳴。推薦13.對通過SBT的患者應評估氣道通暢程

度和保護能力。

(B級)（五）尋找SBT失敗的原因?qū)ふ襍BT失敗的原因SBT的失敗后應立即尋找原因。這些問題包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的合理應用、血容量、是否需要支氣管擴張劑和心肌缺血推薦14.

若SBT失敗，應給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。

(

A級)（六）術后機械通氣患者的呼吸機撤離術后病人呼吸機的撤離是一個重要問題。術后患者24小時不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。恰當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機械通氣的時間。推薦15.

術后機械通氣患者應使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案(A級