兒童哮喘支氣管哮喘患者護(hù)理查房完整模板兩篇

兒童哮喘目錄兒童哮喘的病理介紹一兒童哮喘診斷/病情評(píng)估二哮喘急性加重的治療三慢性持續(xù)期防治四長(zhǎng)期教育與管理五兒童哮喘的病理介紹兒童哮喘的病理介紹哮喘本質(zhì)氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損氣道重塑水腫，粘液血漿滲出哮喘病人的氣道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)兒童哮喘的病理介紹哮喘慢性疾病發(fā)展過(guò)程Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變Acuteinflammation

Steroidresponse時(shí)間BarnesPJ急性發(fā)作臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)喘息(吼喘)較為特征性的表現(xiàn)、反復(fù)發(fā)作、夜間或清晨加重、白天稍緩解呼吸困難、胸悶呼氣性呼吸困難咳嗽、咳痰較頻繁可排出大量泡沫痰肺體征廣泛哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)兒童哮喘的病理介紹臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說(shuō)話(huà)時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話(huà)方式能成句成短句說(shuō)單字難以說(shuō)話(huà)精神意識(shí)可有焦慮、煩躁常焦慮\煩躁常焦慮\煩躁嗜睡、意思模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮\彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)兒童哮喘的病理介紹哮喘危重(持續(xù))狀態(tài)(statusasthmaticus)定義哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱(chēng)為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)statusasthmaticus)表現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語(yǔ)言不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識(shí)障礙及心肺功能不全氣道嚴(yán)重阻塞-閉鎖肺、沉默肺兒童哮喘的病理介紹并發(fā)癥肺炎；肺不張；氣胸；縱膈氣腫慢性持續(xù)期臨床表現(xiàn)咳嗽可作為臨床唯一表現(xiàn)，持續(xù)或反復(fù)>1月（咳嗽變異性哮喘）、胸悶、喘息、運(yùn)動(dòng)受限、睡眠受影響、長(zhǎng)年發(fā)作或一年四季常有間斷發(fā)作，病人能耐受危害：胸廓畸形、矮小、肺功能損害、肺心病等兒童哮喘診斷/病情評(píng)估兒童支氣管哮喘的診斷支氣管哮喘診斷1、反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶臨床不典型(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效2受體激動(dòng)劑15minFEV1增加≥15%抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥15%(3)最大呼氣流量（PEF）每日變異率≥20%咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1、2、5確診1-4項(xiàng)為診斷基本條件變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒哮喘咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主；臨床無(wú)感染征象,或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；抗哮喘藥物診斷性治療有效(基本診斷條件)；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日內(nèi)變異率≥20%；個(gè)人或一二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史.或變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性年齡<3歲，喘息發(fā)作3次；發(fā)作時(shí)肺哮鳴音；特應(yīng)性體質(zhì)；父母哮喘病等過(guò)敏史；除外其他引起喘息的疾病哮喘的分期與病情的分級(jí)分期急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)分級(jí)急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度度分級(jí)（輕、中、重、危重）慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級(jí)(一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí))哮喘的分期與病情的分級(jí)肺功能常用指標(biāo)FEV1第一秒用力呼氣容積；PEF最大呼氣峰流速（ml/s）；正常>80%;輕75%－60%;中60%－40%;重40%－20%;極重<20%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)；支氣管激發(fā)試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)/組胺等）肺功能舒張實(shí)驗(yàn)吸入速效?2受體激動(dòng)劑或皮下注射0.1%腎上腺素(0.01ml/kg,最大劑量不超過(guò)0.3ml)，15分鐘后，F(xiàn)EV1和/或PEF上升>=15%可判定為陽(yáng)性過(guò)敏原檢查明確過(guò)敏原－采用點(diǎn)刺法/IgE定量檢測(cè)呼吸道過(guò)敏原：塵螨、花粉、屋塵、霉菌、蟑螂等食入過(guò)敏原：牛奶、雞蛋、大豆、魚(yú)、蝦等避免接觸過(guò)敏原確定脫敏治療過(guò)敏原種類(lèi)其他輔助檢查X線檢查-肺過(guò)度充氣，肺紋理可能增多血?dú)夥治隼w維支氣管鏡檢查嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE、特異性IgE、T細(xì)胞亞群檢測(cè)等哮喘急性加重的治療治療原則堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化急性發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘慢性持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健快速緩解治療藥物短效吸入型2受體激動(dòng)劑口服2受體激動(dòng)劑（短、中、長(zhǎng)效）全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿哮喘急性加重的治療哮喘持續(xù)狀態(tài)吸氧清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）更積極應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑靜脈選用甲基強(qiáng)的松龍補(bǔ)液糾酸無(wú)效時(shí)氣管插管機(jī)械通氣體液酸堿平衡初期2h內(nèi)5-10(20)ml/kg，1/2-1/3張以后補(bǔ)充50-120mg/kg.d，1/3-1/5張見(jiàn)尿后補(bǔ)鉀5%NaHCO32-3ml/kg或(-BE)*0.15*Kg=mmol/次，稀釋至1.4%哮喘急性加重的治療機(jī)械通氣指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難幾乎聽(tīng)不到哮鳴音及呼吸音過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞，使胸廓運(yùn)動(dòng)受限意識(shí)障礙吸入40%氧發(fā)紺毫無(wú)改善PaCO2≥8.6KPa(65mmHg)慢性持續(xù)期防治慢性持續(xù)期防治哮喘長(zhǎng)期控制藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米口服激素慢性持續(xù)期防治吸入糖皮質(zhì)激素輔舒酮（丙酸氟替卡松氣霧劑）必可酮（丙酸倍氯米松氣霧劑）普米克（丁地去炎松氣霧劑）舒利迭（丙酸氟替卡松+沙美特羅干粉吸入劑）信比可（布地奈德+福莫特羅）注意吸入方法及劑量副作用：口咽部念株菌感染、聲音嘶啞，上呼吸道不適慢性持續(xù)期防治其它控制治療藥物緩釋茶堿在年長(zhǎng)兒，茶堿單藥或聯(lián)合ICS治療有助于改善哮喘的癥狀，具有一定協(xié)助ICS作用口服糖皮質(zhì)激素兒童不提倡應(yīng)用，僅在慢性持續(xù)重度哮喘或聯(lián)合治療療效欠佳時(shí)短期應(yīng)用長(zhǎng)效2激動(dòng)劑福莫特羅、丙卡特羅等，吸入或口服其他酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等慢性持續(xù)期防治白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉(順爾寧、白三平)4mg，qN(2~5歲）5mg，qn(6~14歲特異性免疫治療選擇塵螨、花粉、霉菌等變應(yīng)原給藥途徑：皮下注射特異性免疫治療、舌下含服特異性免疫治療、皮下注射特異性免疫脫敏治療（2－5年）舌下含服特異性免疫治療（2－3年）長(zhǎng)期教育與管理長(zhǎng)期教育與管理哮喘防治教育管理提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；避免危險(xiǎn)因素；配合防治，控制哮喘發(fā)作；維持長(zhǎng)期穩(wěn)定；提高患者生活質(zhì)量哮喘臨床控制的管理治療并達(dá)到哮喘控制；監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制；評(píng)估哮喘控制水平。醫(yī)生的角色良好的醫(yī)患關(guān)系有助于哮喘的控制如果想達(dá)到哮喘的有效管理，首先必須實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)生的良好溝通通過(guò)與患者討論病情，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，建立和加強(qiáng)良好的醫(yī)患關(guān)系何時(shí)可以停藥當(dāng)患者在最低劑量的控制藥物下仍能維持哮喘控制，并且哮喘癥狀不再反復(fù)發(fā)作長(zhǎng)達(dá)1年時(shí)，可以考慮停用哮喘控制藥物。（證據(jù)級(jí)別D）長(zhǎng)期教育與管理01何時(shí)開(kāi)始減量治療對(duì)大多數(shù)哮喘控制藥物來(lái)說(shuō)，哮喘病情的改善在初始治療后的數(shù)天內(nèi)開(kāi)始，但只有在3～4個(gè)月后才可能發(fā)揮最大作用對(duì)于嚴(yán)重的，臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時(shí)間可能更長(zhǎng)只有當(dāng)哮喘達(dá)到并維持哮喘控制至少3個(gè)月時(shí)，才能考慮減量治療哮喘治療目標(biāo)123456達(dá)到并維持癥狀的控制維持正?；顒?dòng)包括水平能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡兒童哮喘支氣管哮喘哮喘的治療與預(yù)防主講人：XXX目錄CONTENTS01020403支氣管哮喘的病因支氣管哮喘的癥狀支氣管哮喘的治療支氣管哮喘的預(yù)防01PARTONE支氣管哮喘的病因1支氣管哮喘的病因世界衛(wèi)生組織及國(guó)家衛(wèi)生院組織修訂的“哮喘的全球防治”支氣管哮喘的定義為“支氣管哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨引起氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）凌晨發(fā)生，此類(lèi)癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過(guò)治療而逆轉(zhuǎn)”。支氣管哮喘概述1支氣管哮喘的病因遺傳因素哮喘是一種具有復(fù)雜性狀的，具多基因遺傳傾向的疾病。其特征為：

①外顯不全；②遺傳異質(zhì)化；③多基因遺傳；④協(xié)同作用。病因一、1支氣管哮喘的病因變應(yīng)原哮喘最重要的激發(fā)因素可能是吸入變應(yīng)原。

（1）室內(nèi)變應(yīng)原：屋螨是最常見(jiàn)的，危害最大的室內(nèi)變應(yīng)原，是哮喘在世界范圍內(nèi)的重要發(fā)病因素。常見(jiàn)的有4種：屋塵螨，粉塵螨，宇塵螨和多毛螨。（2）職業(yè)性變應(yīng)原：可引起職業(yè)性哮喘常見(jiàn)的變應(yīng)原有谷物粉、面粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素（青霉素、頭孢霉素）異氰酸鹽、鄰苯二甲酸、松香、活性染料、過(guò)硫酸鹽、乙二胺等。（3）藥物及食物添加劑：阿司匹林和一些非皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應(yīng)原。水楊酸酯、防腐劑及染色劑等食物添加劑也可引起哮喘急性發(fā)作。病因二、1支氣管哮喘的病因大氣污染：空氣污染（SO2、NO）可致支氣管收縮、一過(guò)性氣道反應(yīng)性增高并能增強(qiáng)對(duì)變應(yīng)原的反應(yīng)。01吸煙：香煙煙霧（包括被動(dòng)吸煙）是戶(hù)內(nèi)促發(fā)因素的主要來(lái)源，是一種重要的哮喘促發(fā)因子。02呼吸道病毒感染：呼吸道病毒感染與哮喘發(fā)作有密切關(guān)系。03圍生期胎兒的環(huán)境。04其他：劇烈運(yùn)動(dòng)、氣候轉(zhuǎn)變及多種非特異性刺激如：吸入冷空氣、蒸餾水霧滴等。此外，精神因素亦可誘發(fā)哮喘。05促發(fā)因素病因三、02PARTTWO支氣管哮喘的癥狀2支氣管哮喘的癥狀0102癥狀哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、胸悶及呼吸困難。部分患者咳痰，多于發(fā)作趨于緩解時(shí)痰多，如無(wú)合并感染，常為白黏痰，質(zhì)韌，有時(shí)呈米粒狀或黏液柱狀。體征體征是呼氣哮鳴音，與呼吸困難同時(shí)出現(xiàn)和消失，一般來(lái)說(shuō)，哮鳴音越高、細(xì)，出現(xiàn)于呼氣末期，哮喘癥狀越嚴(yán)重。03PARTTHREE支氣管哮喘的治療3支氣管哮喘的治療1、抗炎藥物包括：糖皮質(zhì)激素，白三烯受體拮抗藥，以及色甘酸等。糖皮質(zhì)激素：①抗炎機(jī)制：糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效、最主要的方法，目前臨床上使用較廣泛的吸入糖皮質(zhì)激素有氟尼縮松(flunisolide)，曲安奈德(triamcinoloneacetonideTAA)，布地奈德(budesonideBUD)，倍氯米松(二丙酸倍氯米松)，丙酸氟替卡松(fluticasonediproprionateFP)和莫米松(糠酸莫米松)。②應(yīng)用方法(每周減5～10mg)，對(duì)于必須長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素才能控制癥狀者，建議潑尼松(龍)用量控制在≤10mg/d。支氣管哮喘的治療3支氣管哮喘的治療2、白三烯拮抗藥：作用機(jī)制：白三烯是花生四烯酸經(jīng)5脂加氧酶途徑形成，是由哮喘炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的，它們可在多個(gè)途徑加重哮喘的發(fā)病?？拱兹┑乃幬镉?種作用途徑：A.抑制白三烯合成，如5-脂加氧酶(5-LOX)抑制劑齊留通(zileuton);B.白三烯受體抑制藥，如扎魯斯特zafirlukast(商品名安可來(lái)accolate)和孟魯司特montelukast(商品名順爾寧singulair)。目前常用的是白三烯受體抑制藥，能競(jìng)爭(zhēng)性地與白三烯受體結(jié)合，從而抑制白三烯，特別是LTD-4的炎性作用，有效性防止因抗原、冷空氣吸入及運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)的氣道痙攣，亦可使哮喘患者接受抗原刺激后支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細(xì)胞及其他炎癥細(xì)胞減少，同時(shí)可減輕氣道平滑肌收縮，降低氣道高反應(yīng)性。04PARTFOUR支氣管哮喘的預(yù)防3支氣管哮喘的預(yù)防哮喘的預(yù)防應(yīng)包括：①消除或避免產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)和哮喘的各種因素；②早期診斷，及早治療；