醫(yī)院醫(yī)療保險知識培訓醫(yī)保知識重疾保險報銷流程操作規(guī)范實用模板兩篇

醫(yī)療保險基本知識培訓宣講人：時間：20XX.XX醫(yī)療保險基本知識培訓醫(yī)療保險作用：給百姓因疾病帶來的醫(yī)療費用給予補償。醫(yī)療保險可以分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險。醫(yī)療保險作用社會醫(yī)療保險是為補償因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一種社會保險制度。由參保單位和參保人員繳納建立醫(yī)療保險基金，當參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用時，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定經(jīng)濟補償。當參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用時，由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定經(jīng)濟補償。第一種類型是天津城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，簡稱城職第二種類型是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，簡稱城鄉(xiāng)或城居。職工基本醫(yī)療習主席按照待遇享受劃分可以歸納成五項，分別是住院待遇、普通門急診待遇、門診特殊病待遇、居民生育補助待遇、意外傷害保險待遇按照醫(yī)療保險管理服務(wù)項目劃分可以歸納為“三目、兩定、一結(jié)算”?！叭俊笔侵富踞t(yī)療保險藥品目錄管理工作。診療設(shè)施目錄和服務(wù)項目目錄；“兩定”是指定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店；“一結(jié)算”是指醫(yī)療保險基金的支付方式此外，我市基本醫(yī)療保險還有較為完善的信息化體系，并逐步加強了就醫(yī)診療監(jiān)督參保患者門（急）診就醫(yī)時，應攜帶社會保障卡在門（急）診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算掛號處掛號。掛號時，醫(yī)療機構(gòu)首先核實參?；颊呱鐣Ｕ峡?，確認身份后在刷卡機上劃社會保障卡，輸入密碼并確認。第二步：就醫(yī)參保患者持掛號票到指定的診室就診，接診醫(yī)生會依據(jù)掛號票上的序號通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)開具處方和特殊檢查的申請，并將處方和特殊檢查的申請從網(wǎng)上傳遞至收費處。第三步：結(jié)算就醫(yī)后，參?；颊叱謷焯柶痹诮毁M處劃卡交費，計算機自動計算出參?；颊咴摯蜗M的費用結(jié)算情況（自動按相應支付比例給予報銷），參保患者交付個人負擔部分后，即完成與醫(yī)院的門診結(jié)算。醫(yī)院打印《項目明細單》和門診收據(jù)交參?；颊?。特別提示：個人負擔范圍包括：門（急）診大額補助和門診特殊病的起付標準、自負比例部分、增付部分、最高支付限額以上應由個人負擔部分以及自費項目等費用。結(jié)算方式：參保患者在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)或購藥，刷卡交費，計算機軟件系統(tǒng)自動計算出自費項目、個人賬戶支付部分和統(tǒng)籌基金支付部分。對于個人賬戶余額不足部分或自費部分，由個人以現(xiàn)金形式予以補足。刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“該卡無效”的情況。此類原因多數(shù)為卡片自身有問題，卡片與數(shù)卡器接觸不良，少數(shù)為卡片被注銷或者全市信息系統(tǒng)中無本人的登記信息。如遇此類提示請參保人員重復刷卡幾次即可成功，如果始終聯(lián)網(wǎng)不成功可到本人戶籍所屬街道辦事處或外地人員到開發(fā)區(qū)勞動人事局（開發(fā)區(qū)檔案館七樓）進行咨詢和補卡。刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“2011年X月未繳費，請用現(xiàn)金結(jié)算”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員所在單位或者個人當月未繳費，所以不能使用社會保障卡進行有效聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如遇此類提示請參保人員立刻聯(lián)系所在單位查詢繳費情況。此類原因多數(shù)為參保人員在定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛號或者交費時，定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生故障，等待網(wǎng)絡(luò)通暢后再次掛號或交費過程中會提示本條信息。如遇此類提示請參保人員要求所提示的所在醫(yī)院立刻進行對賬處理后即可恢復聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“住院期間不能門診掛號”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員出院手續(xù)尚未辦理完畢，即進行門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如遇此類提示請參保人員要求所住定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院立刻辦理出院結(jié)算手續(xù)，辦理完畢后即可在門診進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“調(diào)用中心交易失敗”的情況。此類原因多數(shù)為此定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中心網(wǎng)絡(luò)存在故障。如遇此類提示請參保人員要求該定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院檢查該院信息服務(wù)器是否發(fā)生問題。刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“門診不享受，請用現(xiàn)金支付”的情況。此類原因多數(shù)為該參保人員參繳保險類型為“農(nóng)綜險”。如遇此類提示參保人員僅能享受門特及住院醫(yī)療待遇。刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“中心沒有此人信息”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員所持社會保障卡信息內(nèi)部錯誤。如遇此類提示請參保人員撥打勞動保障咨詢熱線12333咨詢或到所領(lǐng)取的發(fā)卡部門進行查詢。刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“取對應的門特登記信息失敗”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員門特登記信息到期。如遇此類提示請參保人員到門特診斷醫(yī)院辦理門特接續(xù)登記手續(xù)。刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“密碼錯誤”的情況。此類原因多數(shù)為參保人員所持社會保障卡密碼輸入錯誤。如遇此類提示請參保人員撥打勞動保障咨詢熱線12333進行詳細咨詢。刷卡就醫(yī)過程中信息系統(tǒng)提示“個人繳費有六個月的等待期”的情況。此類原因多數(shù)為個人繳費人員未能按時足額繳費，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時還在待遇等待期內(nèi)，不享受醫(yī)療保險待遇。如遇此類提示請個人繳費人員在等待期滿六個月以后開始刷卡就醫(yī)進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。已經(jīng)通過門（急）診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的參?；颊?，當用藥后出現(xiàn)不適、過敏等不良反應，需要改用其他藥物的，可以對三日內(nèi)已進行門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的藥費做退費處理請患者三日內(nèi)持醫(yī)保證、醫(yī)?？?、病歷本、藥品、處方、明細、收據(jù)到醫(yī)院指定科室進行辦理。但有兩種情況不能在醫(yī)院辦理退費：1.超過三日的“門診聯(lián)網(wǎng)”藥費不能退費。2.由于退費造成門診醫(yī)療費總額低于“門檻費”的，不能退費。1.急、慢性腎功能衰竭、尿毒癥透析2.腎移植術(shù)后抗排異治療3.肝移植術(shù)后抗排異治療4.惡性腫瘤：癌、肉瘤、惡性、白血病5.糖尿病6.肺心病7.紅斑狼瘡8.偏癱：腦出血（外傷除外）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞9.精神病：精神分裂癥，情感性障礙、意向控制障礙10.血友病11.癲癇12.再生障礙性貧血醫(yī)療保險基本知識培訓演示完畢感謝您的觀看醫(yī)療保險基本知識培訓醫(yī)療保險的制度模式知識閣202X年X月X日社會醫(yī)療保險（德國）01國家醫(yī)療保險（英國）02商業(yè)醫(yī)療保險（）03儲蓄醫(yī)療保險（新加坡）04CONTENTS目錄社會醫(yī)療保險（德國）01一、德國的社會醫(yī)療保險背景目前已有100多個國家實行社會醫(yī)療保險，最有代表性的是德國、日本和韓國。德國醫(yī)療保險體系的構(gòu)成法定醫(yī)療保險（社會醫(yī)療保險）德國醫(yī)療保險的主干由按區(qū)域和行業(yè)劃分的疾病基金會組成（1000多個）覆蓋人口約90%自愿醫(yī)療保險（私人健康保險）由私人商業(yè)性保險機構(gòu)承辦覆蓋人口約10%保險制度外人口占0.5%，他們是最富的富人和最窮的流浪漢。3、德國社會醫(yī)療保險的特點關(guān)于保險范圍農(nóng)民、家庭手工業(yè)者；工資超過最低額度的所有雇員；投保人配偶及其子女只要收入不超過最低額度，就可以免費保險；失業(yè)者、大學生、殘疾人和退休人員；年收入超過最低額度的雇員自愿參加法定保險或私人健康保險。公務(wù)員、自由擇業(yè)者、經(jīng)營者不參加法定保險。2）保險基金的來源雇主和雇員按一定工資比例繳納保險費；投保人繳納保費占其工資的比例由保險機構(gòu)確定企業(yè)雇員和雇主各繳50%的保險費雇員月收入低于610馬克的，保險費全部由雇主繳納政府給予補貼；參保人員看病時需支付的部分費用。關(guān)于保險待遇參保人員待遇均等，根據(jù)醫(yī)療需要而定；支付范圍包括門診、手術(shù)和必要的住院及護理等；患者看病需自付一定費用；經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)批準，可以到康復機構(gòu)進行4周的康復治療，費用由醫(yī)療保險公司承擔。公務(wù)員的醫(yī)療費用由政府報銷56%-70%（納入國家預算支出），其余通過參加私人醫(yī)療保險解決。對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式背景德國的醫(yī)療體制醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)：診所醫(yī)生+醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：醫(yī)療費用實行年度預算制，以收定支對診所醫(yī)生的支付對診所醫(yī)生實行按“點”數(shù)付費制度由疾病基金會和醫(yī)生協(xié)會確定各醫(yī)療服務(wù)項目的點數(shù)疾病基金會對診所醫(yī)生的醫(yī)療費用預算除以為本會提供服務(wù)的診所醫(yī)生在一年中的“點”數(shù)的總和，就是每一點的“點值”診所醫(yī)生的年收入=提供服務(wù)的總點數(shù)*該年的點值與醫(yī)院的結(jié)算按每床日成本支付按病種成本支付（DRGs）國家醫(yī)療保險（英國）02英國醫(yī)療保險制度的構(gòu)成私人醫(yī)療保險補充商業(yè)性、自愿參加覆蓋約12%人口國家衛(wèi)生服務(wù)制度（NationalHealthServiceNHS）主體（提供99%的醫(yī)療保健服務(wù)）福利型覆蓋全民英國NHS的基本做法及特點1）醫(yī)療保健經(jīng)費的籌集主要是政府財政投入（80%-90%）其他來源是某些服務(wù)項目的收費門診處方費、牙科診療費醫(yī)院設(shè)立的收費病床其他自費享受的特殊服務(wù)2）醫(yī)療機構(gòu)實行國有化把過去兩類醫(yī)院合二為一，一律實行免費醫(yī)療。國立醫(yī)療機構(gòu)占全部醫(yī)療機構(gòu)的95%。國立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員為國家工作人員，領(lǐng)取國家的固定工資。衛(wèi)生資源的籌集分配、衛(wèi)生人力的培養(yǎng)與管理以及醫(yī)療保健服務(wù)的提供都集中在國家的統(tǒng)一計劃與控制之下。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和初級衛(wèi)生保?。ㄈ漆t(yī)生）當?shù)卣峁┑牡囟畏?wù)?？漆t(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)國家醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的構(gòu)成3）關(guān)于待遇和結(jié)算凡英國居民均可到國立醫(yī)院享受免費醫(yī)療，患者只需交付掛號費、定額處方費和特殊服務(wù)費。為了滿足部分居民特殊醫(yī)療需求，緩解免費醫(yī)療的供給不足，允許醫(yī)生私人開業(yè)和建立私人醫(yī)療保險組織。國家對醫(yī)療費用實行總額預算，對醫(yī)療機構(gòu)實行按人頭付費的辦法。商業(yè)醫(yī)療保險（）03醫(yī)療保險制度的構(gòu)成80%以上的國家公務(wù)員74%的私營企業(yè)職工以商業(yè)醫(yī)療保險為主體政府舉辦福利性以社會醫(yī)療保險為輔0102商業(yè)醫(yī)療保險的主要特點醫(yī)療保險組織多（全國有1800多家）營利性與非營利性并存保險種類繁多綜合保險包括預防、初級醫(yī)療服務(wù)、二級醫(yī)療服務(wù)和三級醫(yī)療服務(wù)、康復醫(yī)療和出院后服務(wù)多項保險上列兩項以上的服務(wù)單項保險如住院保險、日常門診保險、手術(shù)保險、重大醫(yī)療事故保險、牙科醫(yī)療保險等非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險011930年由醫(yī)生發(fā)起成立主要為門診醫(yī)療服務(wù)提供保險政府對參保人和保險人在稅收上提供優(yōu)惠藍盾保險計劃（BlueShield）021930年由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起成立主要為住院醫(yī)療服務(wù)提供保險政府對參保人和保險人在稅收上提供優(yōu)惠2）藍十字保險計劃（BlueCross）健康維護組織

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生創(chuàng)辦HMO是集醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)于一體的組織（集體醫(yī)療保險）參保人按人頭定額繳費，保險人直接提供醫(yī)療服務(wù)具體分為四種類型：由社區(qū)團體組織發(fā)起，開辦醫(yī)院或診所，參加單位共同管理由保險公司組織發(fā)起，開辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)由大型工業(yè)企業(yè)開辦醫(yī)院或診所由醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)生或醫(yī)院）發(fā)起和管理PPO于1982年首先在加州出現(xiàn)，到1992年已有2千萬人參加（近千個PPO）。PPO同病人、醫(yī)院（醫(yī)生）均為合同關(guān)系，PPO向醫(yī)院（醫(yī)生）擔保輸送病人，條件是醫(yī)療服務(wù)價格要打折，比市場價降低20~30%。有專人對病歷和收費帳單進行審核。允許病人自由求醫(yī)，但若為非合同醫(yī)院（醫(yī)生），費用自負一部分。4）有選擇性的服務(wù)組織（PreferredProvideOrganizations）5、的社會醫(yī)療保險老年醫(yī)療照顧保險（Medicare）老人保是政府實施社會健康保險計劃方案之一，于1965年立法通過，1966年正式在全美實施。聯(lián)邦政府舉辦（經(jīng)費由財政提供，患者個人負擔較少）。保險對象是65歲以上老人以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會保障部門救濟金或享有鐵路退休計劃救濟金的人（3650萬人）。約有90%的醫(yī)院承擔老人保病人，其費用占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的50%，人均開支約2000美元。2）醫(yī)療困難補助保險（Medicaid）貧民保是為窮人提供的健康保護計劃，65年設(shè)立、66年推行01各州根據(jù)自身的經(jīng)濟條件確定貧困線03為Medicaid提供服務(wù)的醫(yī)院（醫(yī)生）和藥店定期與政府結(jié)算05保險對象為低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群（2500萬人）02保險基金由聯(lián)邦政府和州政府提供（多數(shù)為各占50%）044）人及轉(zhuǎn)業(yè)復員醫(yī)療保險聯(lián)邦政府下屬一級公立醫(yī)院（如國防部辦的陸海空三綜合醫(yī)院）專門為現(xiàn)役提供全免費醫(yī)療服務(wù)，其費用開支由國防部承擔。聯(lián)邦政府在各州設(shè)立專門為退伍人提供部分免費醫(yī)療服務(wù)（側(cè)重于康復療養(yǎng)服務(wù)）的退伍醫(yī)院（VeteransHospital），其費用來源于退伍軍人局。儲蓄醫(yī)療保險（新加坡）0422政府對醫(yī)院的補貼國立醫(yī)院的病房劃分等級A級1-2張病床B1級4張病床B2級6張病床C級8-12張病床在不同等級的病房，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是相同的政府對不同等級的病房實行不同的補貼率新加坡政府對國立醫(yī)院的補貼率（%）：醫(yī)院病房等級門診醫(yī)療服務(wù)B1B2C成人兒童及老人政府補貼02065805075病人負擔10080352050253、個人保健儲蓄計劃是公積金制度的一個組成部分中央公積金制度是新加坡社會保險制度的核心，即政府通過立法，強制所有雇主、雇員依法按工資收入的一定比例向中央公積金局繳納公積金，由中央公積金局將公積金及每月的應付利息一并記入每個會員的個人帳戶，專戶儲存。會員所享受的社會保險待遇，就在其個人帳戶的公積金額度下支付。個人保健儲蓄計劃是一項全國性的、強制性的儲蓄計劃每個有工作的人包括個體業(yè)主，都必須參加醫(yī)療儲蓄。目的在于幫助新加坡人從年輕時就開始為自己的未來即年老時儲備醫(yī)療保健經(jīng)費。3）具體實施的要點及特點會員按月繳費，繳費率為工資的6%~8