處方書寫規(guī)范

處方書寫規(guī)范《處方書寫規(guī)范》——法律依據(jù)《處方管理辦法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《藥品管理法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》二、《處方管理辦法》——目的規(guī)范處方管理提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥保障醫(yī)療安全三、處方的定義由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。四、《處方管理辦法》——宗旨1、安全性：（1）風(fēng)險(xiǎn)和效益：最小的風(fēng)險(xiǎn),最大效果。（2）用藥教育：使患者了解藥品具有兩重性,治療有一定風(fēng)險(xiǎn)。2、有效性：用藥首要目標(biāo)：針對(duì)病癥選用適宜藥物，達(dá)到醫(yī)患可接受用藥目標(biāo)。3、經(jīng)濟(jì)性：以盡可能低成本、換取盡可能大的治療效益。五、處方權(quán)的獲得1、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。2、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。3、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，可以在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。4、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開(kāi)具處方。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。6、醫(yī)師不得為自己開(kāi)具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。7、試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。8、進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。9、有明確的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)范圍（執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)該和相應(yīng)的科室一致）六、處方書寫規(guī)則1、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。3、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。但不可中英文混寫。4、書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范。5、藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文。6、患者年齡應(yīng)當(dāng)具體寫出，不得以“成”字代替，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。7、注意合理用藥，做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)；數(shù)種藥物同用時(shí)，應(yīng)考慮肯能的相互作用。8、急性皮膚病一般開(kāi)3日，不超過(guò)7日量。慢性皮膚病7-14天，特殊情況可開(kāi)30天9、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。10、開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。超過(guò)5種藥品可再起一張?zhí)幏健?1、急診處方不得超過(guò)3天，普通處方不得超過(guò)7天，慢性處方不得超過(guò)一個(gè)月用量。12、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列。13、調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)。（如布包、先煎、后下）14、對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。15、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。16、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。17、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。18、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。19、不要寫一些與醫(yī)療無(wú)關(guān)的語(yǔ)句，以保持處方的嚴(yán)肅性。七、處方開(kāi)具規(guī)則1、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。（相關(guān)法規(guī):若發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)于該藥品說(shuō)明書為第一法律依據(jù)。）2、醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。3、醫(yī)師開(kāi)具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。八、處方的限量及要求1、處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。2、處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。九、特殊藥品1、麻醉藥品：哌替啶注射液、嗎啡（注射液、緩釋片、控釋片）、芬太尼（注射液、透皮貼劑）、瑞芬太尼粉針、舒芬太尼注射液、磷酸可待因片、復(fù)方樟腦酊2、精神藥品：（1）一類精神藥品：麻黃素注射液、氯胺酮注射液、司可巴比妥、三唑侖（2）二類精神藥品：地西泮（注射液、片）、奧沙西泮片、勞拉西泮片、曲馬多（注射液、片、緩釋片）、苯巴比妥（注射液、片）、咪達(dá)唑侖（片、注射液）、艾司唑侖（片、注射液）、阿普唑侖片、唑吡坦片十、特殊藥品處方的要求門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。十一、麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》于2005年11月1日實(shí)施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：（一）患者所擁有知情權(quán)力：1、有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)力；2、有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉和第一類精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識(shí)的權(quán)力；3、有委托親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)力；4、權(quán)力受侵害時(shí)向有關(guān)部門投訴的權(quán)力。受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：電話：（二）患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)1、遵守相關(guān)法律、法規(guī)及其有關(guān)規(guī)定；2、如實(shí)說(shuō)明病情及其是否有藥物依賴或藥物濫用史；3、患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，立即停止取藥并將剩余的藥品無(wú)償交回建立門診病歷醫(yī)院；4、不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。（三）重要提示：1、麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。2、違反有關(guān)規(guī)定時(shí)，患者或者代辦人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。3、以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履行相應(yīng)的義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（章）：患者（家屬）簽名：經(jīng)辦人簽名：年月日年月日十二、特殊藥品處方的要求1、病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（1）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；（2）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（3）為患者代辦人員身份證明文件。（4）除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。十三、特殊藥品處方的限量1、門（急）診患者麻醉藥品（1）注射劑：一次常用量（2）控緩釋制劑：不得超過(guò)7日常用量（3）其他劑型：不得超過(guò)3日常用量2、門（急）診患者第一類精神藥品（1）注射劑：一次常用量；（2）控緩釋制劑：不得超過(guò)7日常用量；（3）其他劑型：不得超過(guò)3日常用量。（4）哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí):不得超過(guò)15日常用量。3、門（急）診患者第二類精神藥品（1）一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量（2）慢性病或某些特殊情況的患者，用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。4、門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉藥品、第一類精神藥品（1）注射劑:不得超過(guò)3日常用量（2）控緩釋制劑:不得超過(guò)15日常用量（3）其他劑型:不得超過(guò)7日常用量5、為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類精神藥品逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。6、需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品（1）鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；（2）鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。十四、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。十五、抗菌藥物分級(jí)原則1、非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2、限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類略高。3、特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格相對(duì)較高。十六、抗菌藥物分級(jí)管理辦法1、非限制使用抗菌藥物：臨床醫(yī)師開(kāi)具2、限制使用抗菌藥物：主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）人員開(kāi)具3、特殊使用抗菌藥物：經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。緊急情況下，越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。十七、處方調(diào)劑規(guī)則1、藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。2、藥士從事處方調(diào)配工作。3、藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；（2）處方用藥與臨床診斷的相符性；（3）劑量、用法的正確性；（4）選用劑型與給藥途徑的合理性；（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（7）其它用藥不適宜情況。十八、處方監(jiān)督管理規(guī)則根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》-----衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)2010年2月10日處方點(diǎn)評(píng)：根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。（二）處方管理流程：質(zhì)控小組處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)控小組處方點(diǎn)評(píng)醫(yī)務(wù)處處方標(biāo)準(zhǔn)化書結(jié)果上報(bào)根據(jù)結(jié)果寫、用藥合理醫(yī)務(wù)處督促整改性分析（三）處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果：1、合理處方2、不合理處方（1）不規(guī)范處方：①處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；②醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；③藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；④新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；⑤西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；⑥未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的；⑦藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；⑧用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；⑨處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；⑩開(kāi)具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；?單張門急診處方超過(guò)五種藥品的；?無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；?開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；?醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的;?中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方：①適應(yīng)證不適宜的；②遴選的藥品不適宜的；③藥品劑型或給藥途徑不適宜的；④無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；⑤用法、用量不適宜的；⑥聯(lián)合用藥不適宜的；⑦重復(fù)給藥的；⑧有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑨其它用藥不適宜情況的。（3）超常處方①無(wú)適應(yīng)證用藥；②無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；③無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；④無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。超常處方罰則﹕醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。開(kāi)具處方注意事項(xiàng)﹕1、所開(kāi)處方藥物名稱（包括國(guó)際非專有名稱、商品名和別名等）是否正確；2、處方2種或2種以上藥物時(shí)，藥物間是否有相互作用；3、了解藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（以確定給藥劑量及給藥間隔）；4、了解藥物的安全性（如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離，是否需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)）；5、確定藥物的最佳給藥途徑及服用（使用）時(shí)間（餐前、餐后、吞服、含服等）；6、了解藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)及罕見(jiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)知道如何避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)如何處理；7、了解食物、飲料或運(yùn)動(dòng)對(duì)所處方藥物是否有影響；8、病人是否為老人或兒童（如是，應(yīng)考慮藥品是否適宜或是否需調(diào)整劑量）；9、病人是否準(zhǔn)備妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，應(yīng)考慮對(duì)胎兒或嬰幼兒的安全性）；10、病人對(duì)處方所開(kāi)藥物和其他藥物的過(guò)敏史。11、病人目前伴有的其他疾病，所用藥物可否加重伴有疾病。12、病人目前正服用的其他藥物（是否與處方所開(kāi)藥物有相互作用）。13、病人的肝腎功能情況（若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量）。14、了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服法（口服）或用法（外用）。15、藥物對(duì)化驗(yàn)結(jié)果是否有影響（以便于鑒別假陽(yáng)性或假陰性）16、藥物對(duì)大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響（給病人解釋清楚，減少病人心理負(fù)擔(dān)）17、注射用藥品的配伍禁忌（選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等）18、明確藥物治療所需要的時(shí)間，即治療療程，也可以說(shuō)是最佳停藥時(shí)間。十九、處方格式

（1）Rp.

強(qiáng)的松片5mg×12片

Sig.5mgpotid

(2)Rp.

西酞普蘭（一泰納）片20mgX14片

用法:1次/日po早1片或Sig.20mgpoqd

(3)Rp.

阿普唑侖片0.4mgX28片

Sig.0.4mgpoqn

(4)Rp.

烏靈膠囊0.33X84粒

Sig.0.66potid