無創(chuàng)正壓通氣的常見問題和解決方法

無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用

常見問題和解決方法1整理ppt無需插管(防止相應(yīng)的并發(fā)癥)防止和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機(jī)無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)(Ambrosino1996)2整理pptNIPPV臨床應(yīng)用的常見問題對(duì)NIPPV的認(rèn)識(shí)缺乏有創(chuàng)與無創(chuàng)的合理選擇適應(yīng)癥與禁忌癥合理的呼吸機(jī)選擇連接方法的選擇臨床應(yīng)用工作程序監(jiān)護(hù)常見不良反響的認(rèn)識(shí)和解決3整理ppt一、NIPPV有效性與局限性的認(rèn)識(shí)

4整理ppt

NPPV43例RR30/min,PaO2≤45mmHg

對(duì)照42例pH≤7.35

NPPV20cmH2O，給氧-調(diào)節(jié)SaO2

至≥90%

每天6小時(shí)

pH7.27±0.10

7.31±0.09PaO2(mmHg)41±10

66±171小時(shí)

PaCO2(mmHg)70±12

68±13NPPV后

結(jié)局(需插管)NPPV11/43(26%)

對(duì)照31/42(74%)P<0.001

(Brochard1995)無創(chuàng)正壓通氣治療COPD急性加重5整理ppt早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣

治療COPD急性加重期的

前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究全國(guó)無創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組2003年10月6整理pptpH值在兩組之間的比較7整理pptPaCO2值在兩組之間的比較8整理pptPaO2值在兩組之間的比較9整理ppt呼吸頻率在兩組之間的比較10整理ppt11整理ppt住院死亡率在兩組之間的比較常規(guī)組NIPPV組P值匯總分析7.0%(12/171)4.1%(7/171)0.345分層分析

pH<7.3016.7%(5/30)7.0%(3/43)0.100pH≥7.305.0%(7/141)3.1%(4/128)0.54612整理ppt34例到達(dá)插管標(biāo)準(zhǔn)病人的預(yù)后13整理pptNIPPV治療嚴(yán)重的呼吸衰竭21例嚴(yán)重Ⅱ型呼衰〔多種病因〕〔PaCO2:10414mmHg)拒絕插管面罩NIPPV，嚴(yán)密床旁監(jiān)護(hù)成功：15/21；失敗：6/21〔朱新發(fā)等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2003〕14整理ppt結(jié)論早期應(yīng)用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：改善病理生理狀況減少對(duì)氣管插管的需求對(duì)于需要?dú)夤懿骞艿牟∪艘部赡艿竭_(dá)類似有創(chuàng)通氣的效果pH≥7.25并且PaCO2>45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房應(yīng)用NPPV是平安可行的。15整理pptNIPPV在急性呼衰中的局限性除了COPD以外，其他原因?qū)е碌暮粑ソ叩膽?yīng)用依據(jù)不夠充分缺乏公認(rèn)的應(yīng)用指征療效判斷標(biāo)準(zhǔn)/成敗預(yù)測(cè)的指標(biāo)不明確對(duì)氣道保護(hù)能力差通氣保證低相應(yīng)的不良反響和并發(fā)癥16整理ppt三、NIPPV的適應(yīng)癥與禁忌癥

17整理ppt臨床應(yīng)用的指征和時(shí)機(jī)選擇缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)早期呼吸衰竭的治療：預(yù)防呼吸衰竭的開展替代插管意外拔管或拔管失敗的補(bǔ)救有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫治療策略〔Wunderink,RespiratoryCare1997;42:367〕18整理ppt無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍

〔早期/慢性呼吸衰竭〕COPD急發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭〔心源性肺水腫，ALI，ARDS〕手術(shù)后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病脫機(jī)哮喘肥胖低通氣胸廓疾病其他：OSA，康復(fù)等〔AJRCCM，2000〕19整理ppt適應(yīng)癥與疾病的關(guān)系依據(jù)充分的疾病：COPD急性加重有一定的依據(jù)或嘗試性應(yīng)用：心源性肺水腫〔CPAP〕Ⅰ型呼衰哮喘急性發(fā)作手術(shù)后呼衰慢性呼吸衰竭輔助撤機(jī)等20整理pptNIPPV指征：COPD等引起的急性呼衰

1.有急性呼吸窘迫的病癥和體征(1)

中重度氣促或氣促比平時(shí)明顯加重。(2)

呼吸頻率>24次/分，輔助呼吸肌動(dòng)用，反常呼吸。2.氣體交換的異常：(1)PaCO2>45mmHg,pH<7.35;(2)PaO2/FiO2<200mmHg.〔MehtaSandHillNS.AJRCCM2001〕21整理ppt限制性或中樞性的低通氣指征1．病癥：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢(mèng)，遺尿，氣促等；2．體征：肺心病的體征；3．氣體交換的指標(biāo)：〔1〕白天PaCO2>45mmHg或〔2〕夜間血氧飽和度下降〔SatO2<90%持續(xù)>5分鐘或超過10%的總睡眠時(shí)間〕;4．其它的指征：〔1〕急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；〔2〕因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院；〔3〕睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)單純CPAP治療無效?！睲ehtaSandHillNS.AJRCCM2001〕22整理pptCOPD引起的慢性呼吸衰竭的指征1．病癥：疲勞，嗜睡，氣促等；2．氣體交換的異常：〔1〕PaCO2≥55mmHg或PaCO2在5054mmHg之間伴SatO2<88%的時(shí)間超過10%的監(jiān)測(cè)時(shí)間〔常規(guī)吸氧下〕；3．

經(jīng)適宜的治療后無改善：〔1〕大劑量的支氣管舒張劑和/或激素;〔2〕氧療〔符合長(zhǎng)期氧療指征者〕；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)單純CPAP治療無效。5．治療2個(gè)月后再評(píng)價(jià)；如果依從性足夠〔>4小時(shí)/天〕和有效者繼續(xù)使用?！睲ehtaSandHillNS.AJRCCM2001〕23整理ppt無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作多器官功能衰竭血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重腦部疾病等上氣道固定阻塞嘔吐、腸梗阻、消化道大出血或穿孔誤吸可能性高〔氣道保護(hù)能力差〕氣道分泌物多/排痰障礙面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形24整理ppt無創(chuàng)正壓通氣的相對(duì)禁忌癥極度緊張嚴(yán)重肥胖氣道分泌物多嚴(yán)重感染嚴(yán)重的氧血癥嚴(yán)重酸中毒(pH≤7.20)近期上腹部手術(shù)后25整理ppt二、無創(chuàng)與有創(chuàng)的合理選擇

26整理ppt27整理ppt有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣

應(yīng)用指征的比照有創(chuàng)嚴(yán)重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護(hù)能力差無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對(duì)穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護(hù)能力較好28整理pptCOPD急性加重：通氣的參考指征中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動(dòng)用或反常呼吸pH<7.35PaCO2>45mmHgRR≥25BPM嚴(yán)重氣促伴有輔助呼吸肌肉動(dòng)用或反常呼吸RR≥35BPM危及生命的低氧〔PaO2<40mmHg，或OI<200mmHg)嚴(yán)重酸中毒〔pH<7.25)和高碳酸血癥〔PaCO2>60mmHg)無創(chuàng)

有創(chuàng)(GOLD2004)29整理ppt

動(dòng)態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇

積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-4小時(shí)后如無改善(PaCO2

<16%,pH<7.30，PaO2≤5.3Kpa或OI<164mmHg)氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機(jī)面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(jī)30整理ppt四、人員的培訓(xùn)和配備31整理pptNIPPV對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求更高可以隨時(shí)試用≠隨便可以用簡(jiǎn)單易用≠容易掌握需要同時(shí)解決舒適性和有效性提高耐受性才能保證依從性32整理ppt醫(yī)院內(nèi)NIPPV呼吸機(jī)的要求根本要求壓力控制能夠提供至少30cmH2O壓力吸氣流量至少60l/min輔助/控制模式和壓力支持模式呼吸頻率至少40次/分敏感的流量觸發(fā)脫管報(bào)警可選擇的更高要求短的壓力上升時(shí)間可調(diào)節(jié)的壓力上升時(shí)間可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)I/E比值〔A/C模式時(shí)〕短時(shí)報(bào)警暫停內(nèi)置電池可維持1小時(shí)以上輔助控制面板，有蓋和鎖定功能簡(jiǎn)易控制按鈕LED/LCD顯示(BTSStandardsofCareCommitteeThorax2002)33整理ppt無創(chuàng)正壓通氣模式常用壓力支持SIMV容量轉(zhuǎn)換壓力轉(zhuǎn)換新模式壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換〔PRVC〕容量輔助壓力增強(qiáng)通氣〔PressureAugmentedVentilation〕按比例輔助通氣〔ProportionalAssistedVentilation〕〔依從性：PSV優(yōu)于CMV〕34整理pptNIPPV通氣模式與臨床療效缺乏系統(tǒng)的研究不同的模式對(duì)依從性和療效有影響心源性肺水腫：CPAP優(yōu)于PSVⅠ呼衰：推薦CPAP作為首選的治療〔BTS,2002)35整理ppt

病情由重轉(zhuǎn)輕到康復(fù)過程完全控制通氣局部控制通氣輔助通氣36整理ppt七、提供多種連接方法常用的連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等不同的設(shè)計(jì)和材料對(duì)密封性和耐受性有影響固定頭帶的選擇37整理ppt38整理ppt39整理ppt40整理pptTotal?FaceMaskPlacethechinintothemaskfirstthen,rollonthemaskAircirculatesinlowerportion(cone)ofmaskEyearea-airisstagnantBuiltinexhalationportbynose41整理ppt連接方法的選擇

〔理想的連接是成功的關(guān)鍵〕舒適性密封性死腔的大小穩(wěn)固性簡(jiǎn)便性平安性42整理ppt連接方法對(duì)療效的影響鼻罩鼻囊管面罩通氣效果+++++耐受性++++++漏氣++++死腔+_++43整理ppt八、建立標(biāo)準(zhǔn)操作程序增加依從性提高療效減少不良反響和并發(fā)癥防止延誤插管44整理pptNIPPV的根本工作程序1.

適宜的工作/監(jiān)護(hù)條件2.

掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3.病人的教育4.體位(頭高30度以上〕5.

選擇和試配帶適宜的連接器6.

選擇呼吸機(jī)7.

開動(dòng)和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化。8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程〕。嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。療效判斷11.防治并發(fā)癥和不良反響12.輔助治療〔濕化，排痰等〕〔MehtaS和HillNSAJRCCM，2001〕45整理ppt九、密切監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)的必要性：減少不良反響，提高耐受性，提高療效，防止延誤插管等。46整理pptNIPPV過程中的監(jiān)測(cè)一般生命體征監(jiān)測(cè)：神志﹑血壓﹑一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)病癥和體征：呼吸頻率﹑胸腹動(dòng)度﹑輔助呼吸肌活動(dòng)﹑肺呼吸音等呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量﹑壓力﹑頻率﹑吸氣時(shí)間﹑漏氣量﹑人機(jī)同步性等血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表Sat2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指數(shù)等不良反響：呼吸困難加重﹑胃脹氣﹑誤吸﹑罩壓迫﹑口咽枯燥﹑鼻樑皮膚損傷﹑排痰障礙﹑不耐受/恐懼﹑睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等47整理ppt十、療效判斷開始治療療效判斷的指標(biāo)：臨床＋血?dú)馀袛鄻?biāo)準(zhǔn)：臨床：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率減慢等。血?dú)猓篜aCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2>5.3Kpa〔初始治療有效〕最終指標(biāo)：防止插管、康復(fù)出院、其他48整理pptNPPV治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)神志惡化或煩躁不安不能去除分泌物無法耐受連接方法血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重RespiratoryCare1997;42:364-367*1-4小時(shí)后如無改善

(PaCO2

<16%,pH<7.30，

PaO2≤5.3Kpa

或OI<164mmHg)49整理ppt十一、常見問題〔1〕：〔