小兒液體療法

小兒液體療法1編輯ppt概論

體液是人體新陳代謝所必需，又是新陳代謝的產(chǎn)物，保持體液容量，分布，成分的穩(wěn)定和動態(tài)平衡是保證人體健康所必需，任何疾病都可能擾亂這種平衡。體液平衡包括組成體液的主要物質即電介質之間的平衡分布在各區(qū)之間體液的滲透壓平衡——張力平衡每日液體出入量的平衡酸堿平衡即H+濃度的穩(wěn)定2編輯ppt小兒體液平衡的特點〔一〕體液的總量及分別體液的總量分布于血漿,間質及細胞內，前兩者合稱細胞外液。年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質液的比例高，血漿及細胞內液量的比例那么與成人相近。急性脫水時首先影響細胞外液。不同年齡兒童的體液分布——見表4—33編輯ppt小兒體液平衡的特點〔二〕體液的電介質組成新生兒K+,Cl-,P+++,乳酸根——偏高Na+,Ca++,碳酸氫根——偏低其余年齡——與成人相似細胞內陽離子：K+為主Mg++,Ca++陰離子：Pr,有機磷酸根。細胞外陰離子：Cl-，碳酸氫根離子為主陽離子：Na+為主4編輯ppt小兒體液平衡的特點〔三〕水的交換小兒時期，生長發(fā)育快，新陳代謝旺盛，所需熱量相對較多，故水的需要量高于成人，年齡越小，需水量相對越多，小兒每日需水量見表4—4。嬰兒：120~150ml/kg/d，每日水的交換量為細胞外液的1/2，成人為1/7，為成人的3~4倍。所以嬰兒對缺水耐受力差，病理情況下易發(fā)生脫水。5編輯ppt小兒體液平衡的特點〔四〕水的交換正常嬰兒每天失水量〔需水量〕ml/kg肺14ml皮膚不顯性汗28ml皮膚顯性汗20ml大便8ml尿50~80ml合計120~150ml

6編輯ppt小兒體液平衡的特點〔六〕水的交換

消化道的液體交換大便正常情況下排8ml/100Cal/kg，當有嚴重腹瀉腸瘺，水、電解質再吸收障礙,使水和電解質大量喪失——脫水、電解質紊亂。腎臟排尿

1〕正常人尿比重1.003~1.035

2〕新生兒，幼嬰濃縮功能差〔1.003~1.020〕。成人排泄1mmol溶質需水0.7ml，小兒1.0~2.0ml即排泄同量溶質需水量較多，尿多。但當水量缺乏或失水增加時導致代謝產(chǎn)物儲留和高滲性脫水7編輯ppt小兒體液平衡的特點〔七〕水的交換腎臟排尿

3〕新生兒，幼嬰稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負荷或輸液過快——水腫。早產(chǎn)兒排鈉及回吸收鈉能力低下——攝入多時高鈉血癥，攝入稍少時低納血癥。

需量：新生兒：2~3mmol/L/kg/d。

早產(chǎn)兒：3~4mmol/L/kg/d。

8編輯ppt小兒體液平衡的特點〔八〕體液的調節(jié)

主要是通過神經(jīng)、內分泌調節(jié)腎臟濃縮稀釋功能來保證水、電解質的恒定。

1〕滲透壓↑或血容量↓→下丘腦滲透壓感覺器→

a丘腦下部渴感中樞→口渴飲水,反之那么不思飲水

b

垂體后葉釋放ADH↑→遠端腎小管回吸收水↑→尿液濃縮，尿量↓，致血容量↑反之ADH↓2)血容量↓或血鈉↓→球旁器→腎上腺分泌醛固酮↑→遠端腎小官集合管回吸收鈉↑→貯水、鈉→血容量↑血鈉↑。9編輯ppt小兒體液平衡的特點〔九〕酸堿平衡的調節(jié)

機體在代謝過程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(主要是前者)，須通過體內緩沖系統(tǒng)及肺腎的調節(jié)作用使體液PH值維持在7.40〔7.35——7.45〕以保證正常代謝和生理功能。

1〕主要緩沖系統(tǒng)是H2CO3和碳酸氫根組成。

a如有強酸HA進入血內

HA+NaHCO3→NaA+H2CO3→CO2+H2O

b如有強堿BOH進入血內

BOH+H2CO3→H2O+BHCO3〔弱堿〕10編輯ppt小兒體液平衡的特點〔十〕酸堿平衡的調節(jié)

2〕肺的調節(jié)：延髓呼吸中樞受PCO2與PH的影響，通過調節(jié)呼吸的深度及速度使PCO2保持正常。a酸中毒：呼吸加快加深，排出更多揮發(fā)性酸碳酸酐酶 H2CO3<=====>H2O+CO2b堿中毒：呼吸變淺，保存CO2，貯存H2CO311編輯ppt小兒體液平衡的特點〔十一〕酸堿平衡的調節(jié)3〕腎調節(jié)：通過調節(jié)非揮發(fā)性酸〔固定酸〕的排泄，酸化尿的功能來保持PH值正常a保存HCO3—：調節(jié)腎小管內HCO3—回吸收量以保持血漿正常碳酸氫根含量。b排泌H+，保存Na+：腎小管進行Na+—H+交換Na2HPO4→NaH2PO4c泌NH3：用以中和腎小管中的強酸，從而保存HCO3—NH3+HA→NH4A〔氨化〕12編輯ppt水、電解質、酸堿平衡紊亂〔一〕脫水：指體液總量尤其是細胞外液量的減少原因：攝入缺乏，損失過多13編輯ppt程度輕中

重

精神狀態(tài)

稍煩躁

煩躁or萎靡嗜睡，朦朧or昏迷

前囟、眼窩

稍口干

明顯凹陷

極度凹陷

口唇、粘膜

稍干燥

明顯干燥

極度干燥

皮膚彈性

好or稍差

減低

明顯減低

眼

哭有淚

哭淚少呆滯，不靈活，哭無淚

尿量

稍少

明顯↓

少尿or無尿

末梢循環(huán)

無改變

稍差，脈速，四肢稍涼

四肢厥冷，脈速而弱，BP↓有花紋

占體重

<5%5%～10%>10%代酸

無

輕～中

重

14編輯ppt水、電解質、酸堿平衡紊亂〔二〕注意：1〕輕，中度區(qū)別主要看皮膚彈性。2〕中，重度區(qū)別主要看周圍循環(huán)。3〕皮膚彈性時間，a.很快平復——好b.1-2秒內——稍差or差c.>2秒——極差。15編輯ppt低滲等滲

高滲

原因

慢性病營養(yǎng)不良補液不當→失Na+為主

急性腹瀉

高熱，大汗補液不當→失水為主

Na+

<130mmol/l130～150mmol/l>150mmol/l失水區(qū)域

細胞外

細胞外

細胞內

口渴

不明顯

明顯

極明顯

皮膚彈性

極差

稍差

尚可

BP↓↓

↓

正常or稍低神志

嗜睡，昏迷（NC水腫）精神萎靡煩躁，驚厥占失水百分比

5%85%15%16編輯ppt水、電解質、酸堿平衡紊亂〔三〕注意：1〕脫水熱：高滲性脫水細胞內液↓→唾液、汗液↓→皮膚蒸發(fā)↓→散熱↓→體溫↑。2〕神經(jīng)細胞脫水：嗜睡、抽搐、昏迷、腦體積縮小，顱骨與腦皮質之間的血管張力↑→靜脈破裂→顱內出血→死亡。3〕低滲性脫水：神經(jīng)細胞水腫通→顱壓↑腦血流↓。17編輯ppt水、電解質、酸堿平衡紊亂〔四〕電解質代謝紊亂一〕低鉀血癥〔血清鉀<3.5mmol/L，正常3.5～5.5mmol/L〕1〕原因：攝入缺乏，排泄過多，分布異常，補液后低鉀2〕臨床表現(xiàn)：①神經(jīng)、肌肉興奮性↓：精神萎靡，頸肌無力，四肢乏力，軟癱，腱反射↓or消失。平滑肌：腹脹,腸鳴音↓or消失。②心肌興奮性↑→收縮性↑HR↑→HR↓心音低鈍，心臟驟?！残募±w維變性→壞死→收縮無力，心跳突然停止于收縮期。自律性↑：房早，室早，嚴重時室上性or室性心動過速傳導↓：房室阻滯ECG：T波增寬，低平or倒置，U波出現(xiàn)。18編輯ppt水、電解質、酸堿平衡紊亂〔五〕低鉀血癥2)臨床表現(xiàn)③腎臟(腎小管上皮細胞變性)→a)對ADH反響性低→濃縮功能↓→尿量↑b)腎小管泌H+、回吸收HCO3↑、CL-回吸收↓→低鉀低Cl-性堿中毒。3)治療：①原那么：a)盡量口服，如果有困難or缺鉀嚴重者靜脈滴注b)見尿補鉀，入院前4~6小時有尿or叩膀胱有尿

19編輯ppt水、電解質、酸堿平衡紊亂〔六〕1低鉀血癥3)治療：②量：輕癥：10%KCl2~3ml/Kg/d

重癥：10%KCl3~4ml/Kg/d最多≯4.5ml/Kg/d③濃度：<0.3%(40mmol/L)(最正確:0.15~0.2%)④時間：靜滴一天中>6~8小時⑤療程：4~6天or5~7天20編輯ppt水、電解質、酸堿平衡紊亂〔七〕2低鈣、低鎂血癥Ca2+2.2~2.7mmol/LMg2+0.7~1.0mmol/L腹瀉進食少，吸收不良，喪失Ca2+、Mg2+↑，但脫水、酸中毒因血液濃縮或離子鈣↑可不出現(xiàn)低鈣病癥，經(jīng)補液、糾酸后，離子鈣↓→抽搐。極少數(shù)久瀉、營養(yǎng)不良→Mg2+↓治療：10%葡萄糖酸鈣5~10ml靜滴Qd×3~5天〔1~2ml/Kg/d〕25%MgSO40.1~0.2L/Kg/次im〔深部〕Qd~Bid×2~3天21編輯ppt水、電解質、酸堿平衡紊亂〔八〕酸堿平衡紊亂代酸：在中、重度脫水時往往都有不同程度的酸中毒，它大致與脫水程度相平衡。AGmmol/L=[Na+]-([CL-]+[HCO3-]①AG：正?！?—16mmol/Lor12±4〕失堿性、酸性物攝入過多②高AG型代酸：獲得性代酸，酸性產(chǎn)生↑排出障礙。1〕原因：a堿性物質喪失過多b酸性物質產(chǎn)生過多c攝入酸性物質增多22編輯ppt分度

輕度

中度

重度

精神狀態(tài)

正常or稍煩躁

正常or稍煩躁

昏睡or昏迷

口唇顏色

正常

櫻紅

暗紅or紫紺

呼吸改變

深而慢

深快

不規(guī)則

周圍循環(huán)衰竭

無

無

有

面色

蒼白

蒼白or灰白

灰色or紫紺

CO2CP18~13mmol/L13~9mmol/L<9mmol/L應補充5%Soda3~5ml/Kg5~7ml/Kg7~10ml/Kg2〕代酸的分度

水、電解質、酸堿平衡紊亂〔九〕23編輯ppt水、電解質、酸堿平衡紊亂〔十〕24編輯ppt小兒體液平衡的特點〔五〕水的交換不顯性失水影響因素1〕新生兒成熟度：年齡愈小，不顯性失水愈多。2〕呼吸增快，肺排出增加4~5倍。3〕體溫每升高1度，不顯性失水增加0.5/kg/h。4〕環(huán)境濕度大，不顯性失水減少15%。環(huán)境濕度小，不顯性失水增加15%。5〕光療：不顯性失水增加15~20ml/kg/d。不同年齡兒童的不顯性失水量見表4—5。2〕代酸的分度※代酸：早期P↑→P↓心肌收縮無力，心輸出量↓→BP↓→心衰、室顫、細胞外高K+也可→心律失常。注：①<6m嬰兒：呼吸代償功能差，故呼吸節(jié)律、頻率改變不明顯，僅表現(xiàn)面色蒼白，精神萎靡，拒食，吐奶。②新生兒：面灰，不哭，不動，拒奶，體重不↑。3〕治療①輕—無須糾正。②中—原那么上補堿，但不必另行補堿，因3:2:1、4:3:2液中含堿。③重—原那么上補堿，另按“三五公式〞補，酌情4—6小時后再補〔<3次/天〕?！叭骞建暎?%soda5ml/Kg↑CO2CP5mmol/L25編輯ppt水、電解質、酸堿平衡紊亂〔十一〕酸堿平衡紊亂代酸3〕治療④PH<7.30時用堿性藥物a)5%硫酸氫鈉量〔ml〕=〔-BE〕×0.5×體重〔Kg)，先可補1/2量，復查血氣后調整劑量，糾酸同時注意補K+、Ca。b)所需補充堿性溶液mmol/L數(shù)=BE負值×0.3×體重〔Kg)5%NaHCO31ml=0.6mmol/L26編輯ppt常用溶液及配制(一〕⒈非電解質溶液：補充水份，局部熱量，糾正體液的高滲狀態(tài)和酮中毒。5%G·S、10%G·S、50%G·S⑴RBC自溶，一般新生兒不用，⑵水中毒〔過多〕，⑶脫水，利尿(過濃)。⒉電解質溶液：補充喪失體液，糾正體液低滲狀態(tài)，糾正酸堿失衡，補充所需電解質。0.9%N·S、5%soda、1.4%soda、10%NaCL

27編輯ppt常用溶液及配制(二〕⒊混合溶液及配制混合溶液等滲配簡易配用途2:10.9%N·S65ml1.4%soda35ml10%G·S100ml10%NaCl6ml5%soda10ml嚴重脫水擴容3:2:110%G·S50ml0.9%N·S33ml1.4%soda17ml10%G·S100ml10%NaCl3ml5%soda5ml等滲性脫水4:3:210%G·S33ml0.9%N·S45ml1.4%soda22ml10%G·S100ml10%NaCl4ml5%soda6ml低滲性脫水1:210%G·S66ml0.9%N·S33ml10%G·S100ml10%NaCl3ml高滲性脫水1:310%G·S75ml0.9%N·S25ml10%G·S100ml10%NaCl2.5ml生理需要1:410%G·S80ml0.9%N·S20ml10%G·S100ml10%NaCl2ml生理需要28編輯ppt常用溶液及配制(三〕⒋ORS補液鹽—2/3張〔K+0.15%)糖+鹽+堿〔枸櫞酸鈉〕+鉀〔氯化鉀〕20g+3.5g+2.5g+1.5g1)適應癥：輕、中度脫水補充累積損失量與繼續(xù)損失量，不宜用來補充生理需要量。2〕禁忌癥：①明顯腹脹、休克、心腎功能不全or其他嚴重并發(fā)癥。②新生兒③口服補液中，嘔吐頻繁or腹瀉、脫水加重者。3〕方法：①輕：累積量50~80ml/Kg8~12h服完〔可暫停哺乳4~6h〕維持：總量-累積量+等量水12~16h服完。②中：累積量80~100ml/Kg，用法同上29編輯ppt液體療法〔一〕⒈原那么：“三定〞、“三先〞，重快輕慢，問尿補鉀，驚跳補鈣，無效補鎂。⒉方法—第一個24h補液方案1〕定量脫水程度累積損失（ml/kg/d）繼續(xù)損失（ml/kg/d）生理需要（ml/kg/d）總量（ml/kg/d）輕5010~3060~8090~120中50~10010~3060~80120~150重100~12010~3060~80150~18030編輯ppt液體療法〔二〕⒉方法1〕定量注意：①以上為3歲以下,3歲以上減1/4,學齡兒減1/3。②重度失水需擴容，按20ml/Kg，總量≤30ml從累積量中扣除。③取低值時補足，取高值時先補2/3。2〕定性脫水性質累積程度繼續(xù)損失生理需要等滲性1/2張1/2~1/3張1/4~1/5張低滲性2/3張1/2~1/3張1/4~1/5張高滲性1/3張1/2~1/3張1/4~1/5張31編輯ppt液體療法〔三〕⒉方法

3〕定速①擴容：30~60minigtt②累積損失量：8~12h滴完(8ml/Kg/h)③繼續(xù)損失量：酌情補充④生理需要量：一般不靜脈補③+④應12~16h滴完(5ml/Kg/h)32編輯ppt舉例說明〔一〕劉敏，女，1歲5個月，wt：10Kg。因嘔瀉5天入院，大便每天10余次，為蛋花湯樣，量多，嘔3~4次/天，尿極少。PE：精神萎靡，皮膚彈性極差，皮膚花紋、發(fā)灰，豎頭無力，前囟、眼窩極度凹陷，哭無淚，唇粘膜干裂，唇櫻紅，心音低鈍，腹脹，腸鳴音減弱，四肢厥冷。

入院診斷：小兒腹瀉病并重度脫水、酸中毒

低鉀血癥

33編輯ppt舉例說明〔二〕第一個24h輸液方案1三定1〕定量：①累積損失量：100ml/Kg×10Kg=1000ml〔其中擴容20×10Kg=200ml〕②繼續(xù)損失量：20ml/Kg×10Kg=200ml③生理需要量：60ml/Kg×10Kg=600ml2〕定性：①累積損失量：1/2張，〔其中擴容：等滲〕②繼續(xù)損失量：1/3張③生理需要量：1/5張3〕定速：①擴容：200ml2:1溶液or1.4%sodaigtt30~60min②累積損失量：1000-200=800ml3:2:1液8~12h滴完③繼續(xù)損失量：200ml1:2液④生理需要量：600ml1:4液③+④:據(jù)情補充，12~16h滴完，一般不補〔不靜脈補〕34編輯ppt舉例說明〔三〕第一個24h輸液方案2補充電解質1〕補K+：10%KCL3~4ml/Kg×10Kg=30~40ml/Kg濃度≤0.3%igttorpo療程：4~6天。2〕假設輸液過程中出現(xiàn)抽搐那么補Ca2+、補Ca2+后仍抽搐那么補鎂。3糾酸：經(jīng)擴容及3:2:1液補充后，酸中毒根本可糾正。35編輯ppt舉例說明〔四〕1)1.4%soda200mligttst(100滴/分)2)10%GS400mligttst0.9%NaCl250ml(15~20滴/分)1.4%soda150ml10%KCl20ml3)10%GS120mligttst0.9%NaCl60ml(10~15滴/分)10%KCl5ml4)10%GS480ml