黃疸中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

黃疸黃疸以目黃、膚黃、小便黃為主要臨床表現(xiàn)?？梢?jiàn)于多種疾病，而以肝膽系統(tǒng)疾患為主，包括溶血性黃疸（如先天性溶血性黃疸、瘧疾、蠶豆病等）、肝細(xì)胞性黃疸（如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等）、梗阻性黃疸（如膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)、胰頭癌等）。中醫(yī)學(xué)將不同性質(zhì)的黃疸概括為陽(yáng)黃、陰黃二大類，如外感時(shí)邪疫毒，濕熱由表入里，郁于脾胃；或因酒食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，以致濕熱熏蒸，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，膽汁外溢肌膚，則發(fā)為陽(yáng)黃。若疫毒深重，病勢(shì)急暴，并具傳染特點(diǎn)，是為急黃。如因勞倦過(guò)度或素體脾虛，或因陽(yáng)黃遷延失治，而致寒濕留滯，脾陽(yáng)不運(yùn)，肝膽疏泄失常，膽汁隨濕浸溢肌膚，則發(fā)為陰黃。臨床一般以陽(yáng)黃為多見(jiàn)。【診斷】1.黃疽多先見(jiàn)于鞏膜和舌下、軟腭黏膜，然后遍及全身皮膚。對(duì)中年以上病人，觀察鞏膜黃疸時(shí)，應(yīng)注意與結(jié)膜下脂肪作鑒別（前者分布均勻，遍及整個(gè)眼白；后者分布不均勻，多積聚于鞏膜近眼角處，微凸出）。2.詳詢病前有無(wú)肝炎接觸史，或輸血、注射史，或藥物、毒物中毒史；黃疸發(fā)生的經(jīng)過(guò)或消長(zhǎng)情況，既往發(fā)作情況，以及伴發(fā)癥狀，如發(fā)熱、嘔吐、腹痛、食欲減退、皮膚瘙癢、肝區(qū)不適等。并應(yīng)注意病人年齡、性別、大小便顏色。3.體格檢查應(yīng)注意黃疽的色澤、貧血、蜘蛛痣、肝脾腫大、壓痛和質(zhì)度、膽囊腫大、腹水等陽(yáng)性體征。4.根據(jù)大小便顏色，結(jié)合有關(guān)檢查可以初步區(qū)別三類不同原因的黃疸。溶血性黃疸：小便中無(wú)膽紅素，尿色正常。大小便中尿膽原量均增加，大便顏色加深。肝細(xì)胞性黃疸：小便中含多量膽紅素及尿膽原，尿色增深。大便中尿膽原含量不一定，一般減少。梗阻性黃疸：小便中含多量膽紅素，小便呈黃色。大小便中尿膽原均減少或缺乏，大便呈灰白陶土色。5.根據(jù)病情需要選作肝功能、病毒性肝炎病毒標(biāo)志物、X線及B超等檢查，以明確診斷?！局委煛恳?、辨證論治辨證主要是分陽(yáng)黃、陰黃，區(qū)別濕熱與寒濕之不同。治療原則，陽(yáng)黃以清熱利濕為主，并根據(jù)濕和熱的偏重而分別處理；陰黃以溫脾化濕為主。急黃的治療可參照病毒性肝炎證治。1.陽(yáng)黃目膚黃色鮮明，尿黃，右脅脹痛，胸中煩悶，脘痞，惡心欲吐，腹脹滿，或大便秘結(jié)，食欲減退，厭油膩，口干苦而黏，初起或有寒熱，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕。方藥舉例：茵陳四苓湯加減。茵陳30g，赤苓12g，豬苓12g，澤瀉10g，車前草15g，黃柏10g，蒲公英15g，廣郁金10g。加減：口干心煩，腹脹滿，大便秘結(jié)，小便黃少，熱偏重的，可加梔子10g，生大黃10g，金錢草30g。胸脘痞脹，便溏不實(shí)，苔白膩，濕邪偏重者，加蒼術(shù)10g，厚樸5g，陳皮6g。右脅下疼痛，或牽引肩背較甚者，可加延胡索10g。初起伴有身熱、頭痛、苔膩者，加藿香10g，佩蘭10g，豆卷12g。寒熱往來(lái)的，加柴胡10g，炒黃芩10g。2.陰黃黃色晦暗，納少脘悶，或見(jiàn)腹脹，大便不實(shí)，神疲畏寒，病程遷延，舌質(zhì)淡，苔膩，脈沉遲。治法：健運(yùn)脾氣，溫化寒濕。方藥舉例：茵陳術(shù)附湯加減。茵陳15g，蒼白術(shù)各10g，熟附子6~10g，淡干姜5g，厚樸5g，茯苓12g，澤瀉10g。加減：痰濁瘀阻，肝脾腫大，脅下脹痛或刺痛，腹脹，面色晦黃，舌質(zhì)紅，苔濁膩，酌加三棱10g，莪術(shù)10g，醋制鱉甲15g，紅花5g，白芥子3g。病久氣虛血滯，面色暗滯，體弱無(wú)力，脅下有痞塊，脈細(xì)，舌質(zhì)淡有紫氣，去澤瀉、厚樸；酌加黨參10g，黃芪15g，當(dāng)歸10g，丹參15g。二、中成藥急肝退黃膠囊每粒0.25g，每次4粒，每日3次。有清熱解毒、利濕退黃作用，用于陽(yáng)黃熱毒偏盛者。茵梔黃注射液肌內(nèi)注射，每次2～4ml，日2～3次。有清熱解毒、除濕退黃之功效，用于濕熱郁蒸之陽(yáng)黃。三、簡(jiǎn)易方藥茵陳、平地木、馬鞭草、石打穿、雞骨草、鳳尾草、夏枯草、蒲公英、糯稻根、田基黃、垂盆草。以上任選1～2種，用30～60g，水煎服。四、針灸療法體針陽(yáng)黃取中脘、合谷、膽囊穴（