動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的物理學(xué)檢查

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的物理學(xué)檢查MEDICALINSTITUTIONSCHENYING0907內(nèi)瘺功能監(jiān)測(cè)K/DOQI

指南建議定期監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺功能，其方法有：物理檢查(Physical

examination）直接血流量監(jiān)測(cè)(Direct

flowmeasurements）彩色多普勒超聲(Duplex

ultrasound）非尿素稀釋法監(jiān)測(cè)再循環(huán)(Recirculationusinga

non-urea-based

dilutional

method）直接或間接通路靜壓監(jiān)測(cè)

(Staticpressures)等物理檢查的特點(diǎn)及作用經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確、有效、易行術(shù)前血管評(píng)估內(nèi)瘺成熟的評(píng)價(jià)內(nèi)瘺并發(fā)癥的診斷物理檢查中的常用概念流入段：供血?jiǎng)用}、吻合口及吻合口近端靜脈（吻合口下游2cm以內(nèi)）瘺體：吻合口近心端2cm至下游8-10cm的靜脈流出段：瘺體后靜脈至鎖骨下靜脈連接處（第一肋水平）中心靜脈段：第一肋水平至右心房物理檢查的操作方法視診觸診聽(tīng)診舉臂試驗(yàn)搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)操作方法觸診2聽(tīng)診3舉臂試驗(yàn)4搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)5視診1視診觀察內(nèi)瘺瘺體及流出段的血管是否明顯可視，走行是自然平直還是存在局部迂曲視診是否存在血管的局部擴(kuò)張或者縮窄，有無(wú)明顯的隆起或塌陷視診是否存在一個(gè)或多個(gè)側(cè)枝循環(huán)，有無(wú)足夠長(zhǎng)可供穿刺的血管視診局部皮膚是否存在紅腫、硬結(jié)、破潰等感染表現(xiàn)視診觀察內(nèi)瘺側(cè)手指與掌背部皮膚的色澤，是否有蒼白、腫脹、靜脈曲張等表現(xiàn)，與對(duì)側(cè)比較，綜合判斷手

部血運(yùn)情況視診觀察胸壁、乳房、肩頸部、顏面部是否存在水腫和淺表的靜脈曲張視診視診的范圍不應(yīng)局限于內(nèi)瘺側(cè)直接涉及的肢體，而應(yīng)該包括同側(cè)的肩、頸、胸、面部和乳房，上述視診區(qū)域應(yīng)與對(duì)側(cè)軀體的相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行比較視診正常的內(nèi)瘺血管：走行自然平直，粗細(xì)均勻，有足夠長(zhǎng)可以穿刺的血管，無(wú)血管瘤形成；皮膚無(wú)紅、腫、破潰、硬結(jié)等感染征象；胸壁、乳房、肩頸部、顏面部無(wú)腫脹和靜脈曲張等中心靜脈狹窄或同側(cè)上臂內(nèi)瘺分流過(guò)大的表現(xiàn)。操作方法觸診2聽(tīng)診3舉臂試驗(yàn)4搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)5視診1觸診，，應(yīng)用手指指腹依次觸摸流入段、瘺體與流出段感覺(jué)血管的粗細(xì)、張力，搏動(dòng)的強(qiáng)弱震顫的強(qiáng)度及范圍觸診的核心是對(duì)震顫和搏動(dòng)的評(píng)估！觸診判斷血管張力是否正常，是否存在局部搏動(dòng)增強(qiáng)或“水沖脈”，有無(wú)局部血管塌陷、變細(xì)；動(dòng)脈吻合口及瘺體段是否存在震顫以及有無(wú)震顫減弱或局部增強(qiáng)；了解有無(wú)皮溫增高或上肢的腫脹；對(duì)比雙手的皮溫、握力、活動(dòng)度是否相同。觸診內(nèi)瘺功能良好的表現(xiàn)是：吻合口及瘺體段可觸及明顯震顫向近心端逐漸減弱；血管張力不高，可壓陷，無(wú)局部搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱；內(nèi)瘺側(cè)上肢無(wú)腫脹；雙手皮溫、握力、活動(dòng)度相同。操作方法觸診2聽(tīng)診3舉臂試驗(yàn)4搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)5視診1聽(tīng)診聽(tīng)診主要通過(guò)辨別內(nèi)瘺處雜音性質(zhì)以及雜音分期來(lái)評(píng)價(jià)內(nèi)瘺的情況；聽(tīng)診時(shí)要注意雜音的音調(diào)、分期和連續(xù)性；使用聽(tīng)診器依次聽(tīng)診流入段、瘺體及流出段；聽(tīng)診雜音分連續(xù)減弱和局部增強(qiáng)兩種類型。正常的內(nèi)瘺雜音是：收縮期與舒張期并存的雙期、低調(diào)、持續(xù)的雜音；雜音強(qiáng)度以吻合口最強(qiáng)，向近心端逐漸減弱；操作方法觸診2聽(tīng)診3舉臂試驗(yàn)4搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)5視診1舉臂試驗(yàn)舉臂試驗(yàn)是評(píng)估瘺體、流出段、中心靜脈段血管狹窄的檢查方法；具體做法：患者取臥位，舉起內(nèi)瘺側(cè)上肢，與身體約呈90度，觀察瘺體及流出段血管塌陷情況；舉臂試驗(yàn)正常表現(xiàn)為：隨著內(nèi)瘺側(cè)上肢的抬高，內(nèi)瘺瘺體及流出段血管塌陷，反映了內(nèi)瘺瘺體、流出段以及中心靜脈段回流通暢；血管塌陷操作方法觸診2聽(tīng)診3舉臂試驗(yàn)4搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)5視診1搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)主要用于判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流入段血管功能；具體做法：用手指完全壓閉自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流入段吻合口近端，觀察壓閉處遠(yuǎn)端搏動(dòng)是否增強(qiáng)；搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)正常表現(xiàn)為：遠(yuǎn)心端搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，提示供血?jiǎng)用}血流量充足，動(dòng)脈及吻合口無(wú)明顯狹窄表現(xiàn)。搏動(dòng)增強(qiáng)物理檢查的應(yīng)用術(shù)前血管評(píng)估：明確患者血管條件，判斷是否適合建立內(nèi)瘺，決定手術(shù)部位和術(shù)式；成熟判斷：明確患者的內(nèi)瘺是否可以穿刺，是否符合臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)；并發(fā)癥篩查：用于早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺相關(guān)狹窄、血栓、血管瘤形成、感染等并發(fā)癥，為早期并發(fā)癥診斷和處理提供基礎(chǔ)資料。術(shù)前血管評(píng)估術(shù)前血管評(píng)估——?jiǎng)用}系統(tǒng)病史：上肢血管的置管和穿刺史高血壓、糖尿病、外周血管疾病、鈣磷代謝異常等。體格檢查：供血?jiǎng)用}搏動(dòng)強(qiáng)度、比較雙上肢壓差、Allen試驗(yàn)。術(shù)前血管評(píng)估術(shù)前血管評(píng)估——靜脈系統(tǒng)使用止血帶捆扎于上肢肘關(guān)節(jié)近心端，使遠(yuǎn)心端靜脈充盈，檢查靜脈的粗細(xì)、走行、連續(xù)性；了解血管彈性，距體表的深度，有無(wú)長(zhǎng)段直行血管，是否存在狹窄；對(duì)有頸內(nèi)靜脈置管史的患者，要特別注意觀察患者的胸部、頸部有無(wú)側(cè)支形成，以及有無(wú)上肢腫脹等表現(xiàn)。內(nèi)瘺成熟判斷2006版K/DOQI

指南提出自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous

arteriovenous

fistula，AVF)成熟是指內(nèi)瘺穿刺時(shí)外滲風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)過(guò)程中均能提供充足的血流量，內(nèi)瘺使用時(shí)間至少為術(shù)后

1

個(gè)月，最好6～8周以后。內(nèi)瘺成熟判斷①內(nèi)瘺瘺體靜脈血流量增加，可滿足透析時(shí)血流量要求，透析時(shí)無(wú)靜脈塌陷以及再循環(huán)等表現(xiàn)。②內(nèi)瘺瘺體靜脈壁增生肥厚，拔出穿刺針后可收縮止血，穿刺點(diǎn)周圍無(wú)血腫。③瘺體靜脈直徑擴(kuò)張，有可供穿刺的血管，最好能達(dá)到10cm

以上，允許2根穿刺針?lè)磸?fù)穿刺。④內(nèi)瘺邊界清晰可見(jiàn)，內(nèi)瘺處雜音及震顫明顯，能夠安全穿刺無(wú)滲漏。⑤至少可完成1

次透析，或者1個(gè)月能夠使用內(nèi)瘺透析

6

次以上，每次血液透析Kt/V

＞

1.2。內(nèi)瘺成熟判斷內(nèi)瘺成熟的表現(xiàn)：吻合口震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，

有可供穿刺的血管，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的物理檢查評(píng)價(jià)內(nèi)瘺成熟不良的準(zhǔn)確性可達(dá)80%。內(nèi)瘺并發(fā)癥的診斷內(nèi)瘺狹窄內(nèi)瘺閉塞血管瘤血清腫內(nèi)瘺感染竊血綜合征腫脹手綜合征內(nèi)瘺狹窄是血管通路喪失功能的重要原因之一，引起狹窄的原因包括：血栓形成、穿刺損傷、手術(shù)相關(guān)因素、感染侵犯血管壁、血腫及血腫機(jī)化、以及靜脈內(nèi)膜增生等內(nèi)膜增厚中膜鈣化假性內(nèi)膜增厚，管腔狹窄內(nèi)瘺狹窄內(nèi)瘺狹窄好發(fā)部位內(nèi)瘺狹窄前臂內(nèi)瘺狹窄好發(fā)部位及比例內(nèi)瘺狹窄視診：局部血管縮窄，狹窄近心端靜脈無(wú)擴(kuò)張，甚至血管塌陷，遠(yuǎn)心端可有輕度擴(kuò)張；觸診：觸診時(shí)局部血管狹窄，狹窄或閉塞處彈性減低或無(wú)彈性，呈條索狀。壓迫近心端靜脈流出道，觸診靜脈，正常靜脈應(yīng)該充盈擴(kuò)張，如局部凹陷、外徑狹小，質(zhì)地堅(jiān)韌，提示狹窄可能。內(nèi)瘺狹窄觸診：供血?jiǎng)用}狹窄時(shí)，吻合口震顫、搏動(dòng)減弱。吻合口近端及瘺體發(fā)生狹窄時(shí)，狹窄處震顫增強(qiáng)，震顫的性質(zhì)均為收縮期非連續(xù)性震顫，如震顫完全消失提示內(nèi)瘺已經(jīng)發(fā)生閉塞；吻合口發(fā)生狹窄時(shí)，瘺體搏動(dòng)減弱；吻合口近心端靜脈、瘺體及流出段狹窄時(shí)，狹窄處遠(yuǎn)心端搏動(dòng)增強(qiáng)或出現(xiàn)“水沖脈”。內(nèi)瘺狹窄聽(tīng)診：出現(xiàn)高調(diào)音(完全閉塞時(shí)雜音消失)，

雜音性質(zhì)為非連續(xù)性的收縮期雜音，舒張期雜音減弱或消失。狹窄嚴(yán)重者聽(tīng)診可及尖銳的哨笛音。低調(diào)音高調(diào)音不連續(xù)音傳導(dǎo)音層流

湍流內(nèi)瘺狹窄Tube聽(tīng)診法內(nèi)瘺狹窄內(nèi)瘺狹窄狹窄部位聽(tīng)診比較內(nèi)瘺狹窄電子聽(tīng)診器內(nèi)瘺狹窄電子聽(tīng)診器內(nèi)瘺狹窄搏動(dòng)增強(qiáng)的強(qiáng)度亦可用于評(píng)價(jià)狹窄的程度，如狹窄處無(wú)明顯搏動(dòng)，提示內(nèi)瘺狹窄嚴(yán)重，甚至閉塞；如存在搏動(dòng)增強(qiáng)則提示內(nèi)瘺狹窄程度較輕。搏動(dòng)增強(qiáng)的強(qiáng)度與狹窄的嚴(yán)重程度成正比。搏動(dòng)增強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性（即無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)表現(xiàn)），表明供血?jiǎng)用}血流量不足，提示存在流入段狹窄。內(nèi)瘺狹窄舉臂試驗(yàn)異常，即血液回流不暢，局部血管張力增加，不能塌陷，提示表現(xiàn)異常處存在狹窄。對(duì)于物理檢查來(lái)說(shuō)，尋找狹窄的關(guān)鍵是尋找壓力階差！狹窄側(cè)支循環(huán)的檢查內(nèi)瘺閉塞AVF吻合口旁血栓性閉塞局部腫脹、疼痛、發(fā)紅發(fā)燙（血栓性靜脈炎）AVF吻合口旁非血栓性閉塞內(nèi)瘺閉塞靜脈壓升高重復(fù)循環(huán)局部穿刺困難內(nèi)瘺閉塞前臂腫脹雜音、震顫消失內(nèi)瘺閉塞血管瘤血管瘤是指內(nèi)瘺吻合部的靜脈側(cè)在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動(dòng)，稱為血管瘤樣擴(kuò)張或真性血管瘤，瘤壁為動(dòng)脈化的靜脈血管壁。內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動(dòng)，稱為假性血管瘤，瘤壁是血腫機(jī)化后形成的纖維壁；血管瘤形成的原因：內(nèi)瘺近心端血管狹窄、內(nèi)瘺流量過(guò)大、內(nèi)瘺未成熟過(guò)早使用、長(zhǎng)期定點(diǎn)穿刺或小范圍反復(fù)穿刺、穿刺技術(shù)不良使血液外滲形成血腫等；血管瘤視診：吻合口或反復(fù)穿刺的部位內(nèi)瘺血管擴(kuò)張，明顯隆起于皮膚，呈球狀或條索狀。血管瘤觸診：可有震顫和搏動(dòng)前臂中段血管瘤壓迫肱動(dòng)脈，瘤體塌陷消失血管瘤B超顯示血管瘤后局部狹窄血管瘤內(nèi)瘺感染內(nèi)瘺感染常為發(fā)生在內(nèi)瘺血管周圍的蜂窩組織炎?；颊呖勺杂X(jué)疼痛，局部灼熱感。局部皮膚的紅、腫，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)膿性滲出；皮溫升高，可觸及局部波動(dòng)感。局部的嚴(yán)重感染導(dǎo)致血管破潰或血栓形成。血清腫內(nèi)瘺走形區(qū)雜音、震顫良好；血清腫好發(fā)于人造血管內(nèi)瘺吻合口處，特別是動(dòng)脈吻合口處，局部可見(jiàn)一包塊，生長(zhǎng)相對(duì)緩慢；局部皮膚無(wú)紅腫、疼痛、破潰；包塊局部觸診無(wú)搏動(dòng)。血清腫血清腫竊血綜合征是指動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后，局部血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，動(dòng)脈血不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管床而直接進(jìn)入靜脈，造成遠(yuǎn)

端肢體供血減少，血流量不足，出現(xiàn)缺血性改變的

一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)有發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，多發(fā)生在內(nèi)瘺端側(cè)吻合及側(cè)側(cè)吻合方

式者。竊血綜合征K/DOQI指南指出，竊血綜合征按其癥狀嚴(yán)重程度分為四級(jí)：I

手部蒼白/

紫紺和/

或發(fā)涼，但無(wú)疼痛感覺(jué)；II

運(yùn)動(dòng)和/

或透析時(shí)疼痛；III

靜息痛；IV

潰瘍、壞死、壞疽。竊血綜合征視診：內(nèi)瘺側(cè)手部可表現(xiàn)為蒼白或青紫，甲床變色；觸診：可發(fā)現(xiàn)相對(duì)于對(duì)側(cè)肢體，手部溫度偏低，握力下降，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；患者可感覺(jué)到手部疼痛和/

或感覺(jué)的異常。竊血綜合征缺血性單側(cè)神經(jīng)病變多見(jiàn)于原來(lái)已有周圍神經(jīng)和血管病變的糖尿病患者，不同于竊血綜合征，起病急而兇險(xiǎn)。處理不當(dāng)會(huì)造成肢體永久癱瘓內(nèi)瘺側(cè)肢體有急性疼痛，無(wú)力甚至癱瘓，但肢體遠(yuǎn)端溫暖，也能捫及吻合口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)。肌電圖表現(xiàn)為整個(gè)肢體去神經(jīng)支配，累及上肢所有尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)。原因：可能是內(nèi)瘺血液分流，造成神經(jīng)纖維的急性缺血性損害。一旦發(fā)生，要毫不遲疑的關(guān)閉內(nèi)瘺！腫脹手綜合征內(nèi)瘺術(shù)后遠(yuǎn)端靜脈壓明