心血管系統(tǒng)常用藥

心血管系統(tǒng)常用藥物主要內容：利尿劑1腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑2鈣通道阻滯劑3腎上腺素能受體阻滯劑42利尿劑3利尿劑泛指一類通過增加尿液溶質及水分排出而減少細胞外液的藥物，通過影響腎小球濾過、腎小管重吸收和分泌等功能實現(xiàn)其利尿作用。4Diagram利尿劑按效能和作用部位分類高效利尿劑：呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米中效利尿劑：氫氯噻嗪、氯噻酮、吲達帕胺低效利尿劑：螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管遠曲小管皮質集合管降支升支粗段髓袢5利尿劑的適應癥適用于不同程度的高血壓〔尤其對鹽敏感性高血壓，合并肥胖、糖尿病、心力衰竭、更年期女性和老年患者療效較好〕，心力衰竭，非心源性水腫疾病，急性中毒等。它能與其他降壓藥起到協(xié)同作用，可逆轉左心室肥厚。此類藥物禁用于痛風、腎功能不全、肝昏迷、低血鉀，超量服用洋地黃患者。6利尿劑的不良反響1、血電解質紊亂如低鉀或高鉀、低鎂、低鈉血癥等2、血脂代謝紊亂〔TG和TC升高〕、糖耐量降低、血尿酸升高甚至痛風〔多發(fā)生于大劑量長期應用噻嗪類利尿劑時〕3、體位性低血壓或血壓下降4、耳毒性〔多見于袢利尿劑〕5、誘發(fā)氮質血癥、腎功能不全：在腎小球濾過率＜25ml/min時應慎用6、胃腸道反響和過敏反響7、神經內分泌激活等7我院的利尿劑序號藥名規(guī)格1注射用托拉塞米20mg2托拉塞米注射液2ml：10mg3托拉塞米片10mg4呋塞米注射液2ml：20mg5呋塞米片20mg6氫氯噻嗪片25mg7螺內酯片20mg8托伐普坦片15mg8常用利尿劑比較9常用利尿劑治療心衰的劑量利尿劑起始劑量維持劑量最大劑量呋塞米片20-40mg40-80mg/日，分次（600）100mg/日，分次呋塞米注射液20-40mg40-240mg/日，分次160mg/次，600mg/日，分次，滴速<4mg/min托拉塞米片5-10mg10-20mg/日40mg/日，分次，療程不超1w注射用托拉塞米5-10mg10-20mg/日同上托拉塞米注射液5-10mg10-20mg/日同上螺內酯片10mg10-20mg/日20mg/日托伐普坦片15mg15-30mg/日60mg/次（日）氫氯噻嗪片25mg25-100mg/日，分次200mg/日，分次10呋塞米【作用特點】它是多數心衰患者的首選藥物，特別適用于有明顯體液潴留或伴有腎功能受損的患者。利尿效果呈劑量依賴性，排鉀。每日體重變化是最可靠的監(jiān)測效果指標，但減輕不宜超過1kg/d。利尿作用起效時間30-60min，最大作用1-2h，維持時間6-8h，降壓作用需數天可達。【禁忌癥】對磺酰胺類、噻嗪類藥物過敏者，低鉀血癥、肝性腦病、超量服用洋地黃者。11呋塞米【本卷須知】〔1〕對磺胺藥和噻嗪類利尿藥過敏者，對本藥可能亦過敏?！?〕可通過胎盤屏障，妊娠期婦女尤其是妊娠前3個月應盡量防止應用。〔3〕可經乳汁分泌，哺乳期婦女慎用?！?〕常規(guī)劑量靜脈注射時間應超過1-2min，靜脈用藥劑量為口服的1/2時即可到達同等療效?！?〕注射液偏堿性，配伍禁用糖?！?〕少尿或無尿者應用最大劑量后24h仍無效時應停藥。(7)腸道外用藥宜靜脈給藥、不主張肌內注射。常規(guī)劑量靜脈注射應超過1-2分鐘，大劑量靜脈注射時每分鐘不超過4mg。靜脈用藥劑量為口服的1/2時即可到達同樣療效?！緡乐鼐妗繌娦Ю騽?，過多攝入會導致水電解質紊亂，因此應根據患者情況制定個體化給藥方案?！静涣挤错憽砍Ｒ?-高尿酸血癥〔40%〕、低鎂血癥、食欲下降、膀胱痙攣。嚴重--中毒性表皮壞死松解癥、再生障礙性貧血。12呋塞米【藥物相互作用】重要--慶大霉素、阿米卡星：合用增加腎、耳毒性風險。洋地黃毒苷：合用增加心律失常風險，注意補鉀?！居盟幈O(jiān)護點】 療效--水腫緩解程度，血壓、尿量、體重變化； 平安--血鉀、肌酐、尿素氮、血糖、肝腎功能，高危人群〔包括大劑量使用，合并其他耳毒性藥品，嚴重腎臟疾病，尿毒癥〕應監(jiān)測耳毒性?！居盟幗淮堪滋旆帯策秽缑灼?。服藥期間建議高鉀低鈉飲食〔如橙子、香蕉〕13腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)〔RAAS〕抑制劑14RASS系統(tǒng)阻滯劑藥物的作用原理15血管緊張素轉化酶抑制劑〔ACEI〕本類藥物可以降低交感神經活性、改善內皮功能、血管重構及血管的黏滯彈性，適用于高血壓、心力衰竭、左心室功能異常、急性心肌梗死后〔EF<50%者為強適應癥〕、糖尿病腎病患者，并可用于降低心腦血管疾病死亡風險的預防，能顯著降低病殘率和死亡率。16ACEI根據藥代動力學特點分類前體藥類ACEI：包括大多數常用的ACEI，代表藥物是依那普利，其他有貝那普利、培哚普利、咪達普利等活性藥類ACEI：不經歷代謝的水溶性ACEI，代表藥物是賴諾普利。兼具以上二者類ACEI：同時具有前體藥和活性藥的特征，代表藥物是卡托普利。17ACEI的禁忌癥1、對ACEI曾有致命性不良反響〔如血管神經性水腫〕2、血肌酐水平顯著增高>3mg/dl〔265.2umol/L〕或無尿性腎功能衰竭3、雙側腎動脈狹窄4、高鉀血癥5、妊娠期婦女6、有病癥性低血壓〔SBP<90mmHg〕7、左室流出道梗阻患者〔如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚性心肌病〕8、嚴重心力衰竭伴低鈉血癥等18我院的ACEI序號藥名規(guī)格1卡托普利片25mg2福辛普利鈉片10mg3鹽酸貝那普利片5mg19常見ACEI分類卡托普利、芬替普利、佐芬普利、阿拉普利依那普利、貝那普利、培哚普利、西拉普利福辛普利、塞拉普利20常用ACEI的藥理學特性21ACEI各品種比較22ACEI擁有全部6個強適應證醛固酮拮抗劑強適應癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預防中風復發(fā)●●23ACEI的ADR及處理咳嗽低血壓高鉀血癥急性腎衰血管性水腫蛋白尿ACEI胎兒畸形24ACEI的不良反響及處理咳嗽

通常發(fā)生在用藥1w至數月之內，程度不一，夜間更為多見。慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，應慎用ACEI?？人暂^重的患者有時需要停藥，停藥后干咳一般在2w內根本消失,并可改用ARB。長期服用依從性較ARBs差。25卡托普利【作用特點】第一個含巰基的競爭性ACEI，藥效一般持續(xù)6-12h，降壓作用約數周達最大治療效果，與利尿劑有協(xié)同降壓作用，給藥劑量需遵循個體化原那么?？诜?5-30min起效，最大作用時間1-1.5h，可持續(xù)6h?！居梅ㄓ昧俊俊?〕高血壓：起始劑量12.5mg，po，bid-tid，按需要1-2周內增至50mg，bid-tid，一般不主張超過150mg/d；〔2〕慢性心衰：6.25mg，tid起始，常用量25-100mg，bid-tid，靶劑量為50mg，tid，飯前1h服；〔3〕心梗后左室功能異常：維持劑量一般為50mg，tid?！窘砂Y】對本品或其他血管緊張素轉換酶抑制劑過敏；雙側腎動脈狹窄；有血管神經性水腫史；妊娠期婦女禁用。32卡托普利【本卷須知】〔1〕腎功能不全時謹慎使用并監(jiān)測，初始計量為12.5mg，bid?！?〕可分泌入乳，哺乳期婦女需權衡利弊。兒童僅限于其他降壓治療無效時?！?〕用藥期間定期監(jiān)測白細胞計數和分類計數，最初3個月每2周查一次，每月查一次尿蛋白?！?〕食物可使本品吸收減少30%-40%，宜在餐前1小時服藥?！?〕可使血尿素氮、肌酐濃度暫時性增高，腎病或長期嚴重高血壓而血壓迅速下降后易出現(xiàn)。〔6〕用藥期間如蛋白尿逐漸增多，暫停使用或減少用量?！?〕白細胞計數過低時，暫停用本品，可恢復?！?〕本品可引起尿丙酮檢查假陽性?！緡乐鼐妗堪l(fā)現(xiàn)懷孕應立即停用本品，直接作用于RAAS系統(tǒng)的藥品會導致胎兒的缺陷和死亡。33卡托普利【不良反響】：常見—低血壓、皮疹、高鉀血癥〔11%〕、味覺障礙、咳嗽〔0.5%-2%〕嚴重--Stevens-Johnson綜合征(皮膚和黏膜的急性水皰病變)、血管性水腫〔0.1%〕、粒細胞缺乏癥〔0.1%-0.2%〕?！舅幬锵嗷プ饔谩浚褐匾蜻蜞堰省补撬枰种啤?、ARB(ADR風險加大、急性腎衰竭)、螺內酯〔高血鉀〕、干擾素〔血液學指標異?！?、別嘌醇〔Stevens-Johnson綜合征、冠脈痙攣〕、阿替普酶〔口舌部血管神經性水腫〕?！居盟幈O(jiān)護點】：療效--血壓、心衰病癥及體征；平安--血鉀、肌酐、尿素氮、肝腎功能。腎功能不全者治療前后3個月〔每2周1次〕監(jiān)測WBC及其分類計數?！居盟幗淮浚?空腹服用，餐前1h服用。34ARB與ACEI的區(qū)別36ARB根據藥代動力學分類分為前體藥和活性藥兩類。前體藥：如氯沙坦、坎地沙坦酯、奧美沙坦酯等，在肝內分別帶代謝活性物質E3147、坎地沙坦、奧美沙坦。氯沙坦較為特殊，母體藥和代謝產物都具有活性?；钚运帲豪i沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦。37常用ARB的藥動學特征39常用ARB的用法及代謝情況40氯沙坦【作用特點】第一個用于治療高血壓的非肽類高選擇性ARB，治療3-6w達最大降壓效應。最大作用時間6h，可維持24h?！居梅ㄓ昧俊俊?〕高血壓：起始和維持劑量為50mg，qd；局部患者可增至100mg，Qd；〔2〕糖尿病腎?。?0-100mg，qd；〔3〕慢性心衰：起始劑量25-50mg，qd靶劑量50-100mg，qd。 【禁忌癥】對本品任何成分過敏者禁用。 41【本卷須知】〔1〕肝硬化患者氯沙坦的血漿濃度明顯增加，對肝功能不全患者應該考慮使用較低劑量?！?〕妊娠期婦女在妊娠中期和后期用藥時，可引起正在發(fā)育的胎兒損傷，甚至死亡?！?〕哺乳期婦女停止哺乳或停用藥物?！?〕不推薦腎小球濾過率<30ml/min和肝臟受損的兒童使用本品?！緡乐鼐妗堪l(fā)現(xiàn)懷孕應立即停用本品，直接作用于RAAS系統(tǒng)的藥品會導致胎兒的缺陷和死亡【不良反響】常見—低血壓、皮疹、高鉀血癥〔11%〕、味覺障礙、咳嗽〔0.5%-2%〕嚴重--Stevens-Johnson綜合征、血管性水腫〔0.1%〕、粒細胞缺乏癥〔0.1%-0.2%〕?！居盟幗淮浚嚎崭狗茫颓?h服用氯沙坦42鈣通道阻滯劑〔CCB〕43我院的CCB序號藥名規(guī)格1硝苯地平片(糖衣)10mg2硝苯地平控釋片30mg3硝苯地平緩釋片(Ⅱ)20mg4苯磺酸氨氯地平片5mg5馬來酸左旋氨氯地平片2.5mg6苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg7非洛地平緩釋片5mg8鹽酸尼卡地平氯化鈉注射液100ml:20mg9鹽酸貝尼地平片4mg10鹽酸樂卡地平片10mg11鹽酸地爾硫卓片30mg12鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊(Ⅱ)90mg13鹽酸維拉帕米注射液2ml:5mg14尼莫地平片(薄膜衣)30mg15尼莫地平注射液50ml:10mg44CCB概述本類藥物是一類選擇性阻滯電壓門控性鈣離子通道，抑制細胞外Ca2+內流，降低細胞內Ca2+濃度的藥物。其降壓療效和幅度相對較強，適用于中、重度高血壓，并可用于冠心病〔勞力型心絞痛〕、急性冠脈綜合征、外周血管疾病〔如雷諾綜合征、間歇性跛行等〕患者。局部鈣拮抗劑還可用于治療心律失常、腦血管病和神經系統(tǒng)疾病、肥厚性心肌病、原發(fā)性肺動脈高壓等。本類藥物不宜用于慢性心力衰竭、主動脈瓣狹窄、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者。FDA妊娠危險級別為C級。東方人種對CCB反響更好，耐受更佳。45CCB根據結構和作用特點分類二氫吡啶類：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、伊拉地平、尼卡地平、氨氯地平苯烷胺類：維拉帕米苯硫氮卓類：地爾硫卓二苯基哌嗪類：氟桂利嗪二烷氨基丙胺類以前三類在臨床廣為應用46CCB的分類〔按藥代動力學和藥效學〕47CCB的藥理作用比較〔一〕對平滑肌的作用：松弛血管平滑?。簲U張小動脈＞靜脈—外周阻力↓—降低后負荷↓;對痙攣性收縮的血管擴張作用更強；亦可舒張外周血管：腦血管亦敏感；部位維拉帕米地爾硫卓硝苯地平尼莫地平外周血管+++++++冠狀動脈++++++++++腦血管++++++注:+輕度作用,++中等作用,+++明顯作用48CCB的藥理作用比較〔二〕對心臟的作用：1.負性肌力作用:Ca2+內流↓“興奮-收縮脫偶聯(lián)〞心肌收縮力↓,血管擴張—耗氧量↓2.負性頻率和負性傳導作用：Ca2+內流↓4相自發(fā)除極速率↓竇房結自律性↓0相除極↓房室結傳導速度↓心率↓效應維拉帕米硝苯地平尼莫地平尼卡地平地爾硫卓負性肌力作用41102負性頻率作用51115負性傳導作用500040--5指作用強度由弱到強的程度49CCB的臨床應用〔一〕心絞痛:1.變異性心絞痛:冠狀動脈痙攣所致,硝苯地平效佳\貝尼地平;2.穩(wěn)定性(勞累型)心絞痛:維拉帕米,地爾硫卓—負性頻率,負性肌力—心率,心收縮力↓—心耗氧量↓,舒張血管—冠脈流量↑—與硝酸酯類合用，效佳；硝苯地平—慎用—與阻斷劑合用3.不穩(wěn)定性心絞痛：維拉帕米，地爾硫卓—療效較好〔負性頻率〕，硝苯地平—慎用—與阻斷劑合用。50CCB的臨床應用〔二〕心律失常：維拉帕米:陣發(fā)性室上性心動過速地爾硫卓：亦有效，弱于維拉帕米；硝苯地平：反射性心率↑—不宜應用?！踩掣哐獕海憾溥拎ゎ悺獢U張血管作用強—效佳。兼有冠心病者—硝苯地平為宜；伴有腦血管病者—尼莫地平；伴有快速性心律失常者—維拉帕米；51CCB的臨床應用〔四〕腦血管疾?。悍鹄侯?尼莫地平,對腦血管有選擇性擴張作用—改善腦循環(huán)〔五〕外周血管痙攣性疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎：間歇性跛行〔局部缺血期〕休息痛〔營養(yǎng)障礙期〕干性壞疽〔壞死期)末梢動脈痙攣病〔雷諾氏病〕。二氫吡啶類、氟桂利嗪—擴張外周阻力血管，解除痙攣52三種CCB的治療應用比較+++很常用++常用+可用-不用53CCB治療高血壓優(yōu)勢①高鈉攝入不影響降壓療效，尤其適用于中國北方人。②適用于伴有各種代謝異常的高血壓人群，如糖尿病、血脂紊亂、高尿酸血癥等。③腎功能受損患者仍可應用。④已明確的適應證為老年高血壓、收縮期高血壓、心絞痛、冠心病、糖尿病、周圍血管性疾病、妊娠高血壓，而且更適于卒中高危的亞洲人。⑤可較平安用于心衰患者。⑥長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑特別是氨氯地平沒有任何絕對禁忌證。54常用CCB的單藥應用55CCB的不良反響、禁忌癥56非二氫吡啶類CCB口服制劑的藥動學特性57非二氫吡啶類CCB的臨床應用要點1、維拉帕米和地爾硫卓是CYP3A4的抑制劑，可以影響經CYP3A4代謝的其他藥物的血藥濃度，在使用時應予以注意。2、高血壓長期可以采用NDHP-CCBs治療，適用于單純高血壓合并心率增快以及高血壓合并冠心病心絞痛、室上性快速心律失常、CKD等患者?？蓡斡没蚺c其他降壓藥物聯(lián)用〔NDHP-CCBs聯(lián)合ACEI、ARB或利尿劑〕以控制血壓。3、冠心病使用NDHP-CCBs治療均有明確的適應證，并為指南所推薦。最新研究發(fā)現(xiàn)，對冠脈血運重建后冠脈無復流和慢血流的患者冠脈內注射地爾硫卓或維拉帕米可以局部的改善冠脈血運。58非二氫吡啶類CCB的臨床應用要點4、對房顫、心房撲動伴快速心室率患者使用靜脈NDHP-CCBs〔地爾硫卓〕心室率的控制好于地高辛和胺碘酮。2021年AHA/ACC/HRS美國房顫管理指南推薦NDHP-CCBs控制陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫心室率〔I，B〕；應用于血流動力學穩(wěn)定的急性房顫患者靜脈控制心室率〔I，B〕。房顫合并ACS無明顯心衰，血流動力學穩(wěn)定的情況下，可考慮使用NDHP-CCBs〔IIb，C〕。5、房顫合并肥厚型心肌病(HCM)，推薦胺碘酮與βRB或NDHP-CCBs聯(lián)用〔IIa，C〕。6、對血流動力學不穩(wěn)定的心衰和ACS，NDHP-CCBs要慎用，不推薦βRB聯(lián)合NDHP-CCBs。59腎上腺素能受體阻滯劑60腎上腺素能受體是介導兒茶酚胺作用的一類組織受體，為G-蛋白耦聯(lián)型。它的內源性沖動劑為去甲腎上腺素和腎上腺素，分別由交感末梢及腎上腺髓質釋放。根據其對去甲腎上腺素的不同反響情況，分為腎上腺素能α受體和β受體。相對來說去甲腎上腺素對于α受體的作用較腎上腺素更為敏感，而腎上腺素對β受體的作用會更敏感一些。61α受體及效應α受體分布α1—血管平滑肌〔皮膚、粘膜、局部內臟〕、瞳孔開大肌、心、肝α2—血管平滑肌、突觸前膜、脂肪細胞等效應α1：散瞳、血管收縮、肝糖元分解α2：抑制NA釋放62β受體及效應β受體分布β1—心臟β2—支氣管、血管平滑肌〔骨骼肌、冠狀動脈〕β3—脂肪效應β1：心臟興奮β2：血管擴張、支氣管擴張、糖原分解增加〔肝、肌〕β3：脂肪分解增加63腎上腺素能阻滯劑分類α受體阻滯藥β受體阻滯藥α/β受體阻滯藥64α腎上腺素受體阻斷藥〔αRB〕本類藥物能選擇性地與α腎上腺素受體結合，其本身不沖動或較弱沖動腎上腺素能受體，卻能阻礙去甲腎上腺素能神經遞質及腎上腺素受體沖動藥與α受體結合，從而產生抗腎上腺素作用。目前為二線降壓藥，降壓作用起效較迅速強力，但是隨著時間延長降壓效力逐漸減弱。除長效制劑外持續(xù)時間一般較短。單獨口服一般僅對輕、中度高血壓有明確療效，靜脈主要用于高血壓急癥或頑固性高血壓的聯(lián)合治療。65我院的αRB序號藥名規(guī)格1鹽酸特拉唑嗪片2mg2甲磺酸多沙唑嗪緩釋片4mg3注射用甲磺酸酚妥拉明(凍干)10mg4鹽酸烏拉地爾注射液5ml:25mg66αRB的分類1〕按對受體的選擇性：對α1和α2無選擇性：酚妥拉明選擇性阻斷α1受體：哌唑嗪、特拉唑嗪選擇性阻斷α2受體：育亨賓2〕按作用持續(xù)時間分：短效類長效類67αRB的不良反響1、體位性低血壓：最主要的不良反響，甚至伴發(fā)暈厥，在首次給藥時，老年患者尤易發(fā)生。為防止首劑低血壓的發(fā)生，建議首次給藥放在睡覺前，并且首劑減半。在給藥過程中，應囑患者在體位變化時動作應慢。2、反射性心動過速、心絞痛。3、一般反響：包括眩暈、頭痛、嗜睡、心悸、鼻塞、惡心、乏力、便秘、皮疹等，偶有外周組織水腫、視物模糊等。68常用αRB的用法及代謝情況69特拉唑嗪【作用特點】 高選擇性α1受體阻滯劑，作用較哌唑嗪更均勻，降壓起效慢，持續(xù)時間長。還有改善脂質代謝，改善良性前列腺肥大增生的排尿病癥等作用。一般認為20mg以上似乎對血壓無進一步影響。老年人降壓較敏感者，可能因此藥體溫降低，不宜用于12歲以下兒童?？诜?h起效，可維持24h?！居梅ㄓ昧俊扛哐獕海菏讋┙o半片1mg，服后平臥，睡前服；一周后一日單劑量可加 倍以到達預期效應。以后逐步調至維持劑量2-10mg/d〔最大量20mg/d〕?！颈揪眄氈俊?〕腎功能損傷患者無需改變劑量?！?〕哺乳期婦女使用本品時應停止授乳?！?〕老年患者更易發(fā)生直立性低血壓?！?〕建議本藥不用于有排尿暈厥史的患者。建議給予初始劑量12h內或劑量增加時應防止從事駕駛或危險工作?！?〕首次用藥，劑量增加時或停藥后重新用藥會發(fā)生眩暈、輕度頭痛或嗜睡，一般連續(xù)用藥階段不會發(fā)生?！?〕如果發(fā)生眩暈，應當將患者放置平臥姿勢?！居盟幗淮浚?睡前服用，警惕直立性低血壓。

70腎上腺素受體阻斷藥〔RB〕本類藥物具有降低心肌氧耗、增加冠脈血流、預防心室重塑、降低血漿腎素和交感神經活性等作用，適用于不同程度的高血壓〔尤其是心率較快的中青年患者或者合并心絞痛、高腎素活性患者〕、冠心病