心臟瓣膜病講稿

心臟瓣膜病Valaulareheartdisease

1編輯ppt概述

在我國，心瓣膜病是最常見心臟病之一。病因炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常病變心瓣膜結(jié)構、功能異?！矄伟?、多瓣急、慢性狹窄或關閉不全〕結(jié)局血流動力學顯著改變2編輯ppt概述瓣膜受累情況：

最常受累為二尖瓣，約占70％；

二尖瓣+主動脈瓣，占20％～30％；

單純主動脈瓣病變?yōu)?％一5％；

三尖瓣和肺動脈瓣，少見。

3編輯ppt心臟血流動力學示意圖心臟瓣膜病4編輯ppt心臟瓣膜平面示意圖心臟瓣膜病5編輯ppt心臟瓣膜病二尖瓣狹窄(MirtralStenosis)6編輯ppt病因

最常見：風濕熱罕見：先天畸形老年鈣化類風關

SLE7編輯ppt

MSLA擴大致左主支氣管升高左心房壁鈣化左心房附壁血栓形成肺血管床的閉塞性改變二尖瓣粘連融合

風濕熱

病理8編輯ppt☆正常成人:4-6cm2☆輕度狹窄:1.5-2cm2☆中度狹窄:1.0-1.5cm2☆重度狹窄:<1.0cm2

二尖瓣狹窄(MS)二尖瓣口面積:9編輯ppt病理生理二尖瓣狹窄(MS)右心室增大與右心衰竭肺動脈高壓左房代償性擴張及肥厚增大左房壓力增高MS☆嚴重MS時可有左心室的失用性萎縮，MS主要累及左心房與右心室。血流入左心室受限10編輯ppt

呼吸困難：最常見

咯血：1.喀大量鮮血，2.痰中帶血3.粉紅色泡沫痰4.肺梗死

咳嗽：常見聲嘶：少見，壓迫左喉返神經(jīng)所致

臨床表現(xiàn)：病癥二尖瓣狹窄(MS)11編輯ppt面容二尖瓣狹窄的心臟體征●心尖搏動:正?；虿幻黠@●心音--S1亢進和開瓣音；瓣葉鈣化僵硬，那么S1減弱無開瓣音●雜音--舒張中晚期隆隆樣雜音

臨床表現(xiàn)：體征12編輯ppt肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征

●P2亢進●GrahamSteell雜音：胸骨左上緣哈氣性舒張早期雜音，肺動脈相對關閉不全。●右心室擴大伴TI時，有全收縮期吹風樣雜音臨床表現(xiàn)：體征二尖瓣狹窄(MS)13編輯ppt●X線檢查：左心房增大右心室增大肺動脈干和肺動脈擴張肺淤血●心電圖：二尖瓣型P波、RVH●超聲心動圖：●心導管檢查：

實驗室和其他檢查二尖瓣狹窄(MS)14編輯ppt

胸片后前位〔左圖〕示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位〔右圖〕示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。說明無左心室增大。15編輯ppt心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導聯(lián)S波深大。

心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG16編輯pptM型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成E峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運動。MS超聲特點

二尖瓣狹窄(MS)17編輯ppt18編輯ppt●診斷—

雜音+X線或心電圖,可診斷;

超聲心動圖檢查可確診。

診斷和鑒別診斷二尖瓣狹窄(MS)19編輯ppt1.相對性二尖瓣狹窄：嚴重二尖瓣反流、左→右先天性心臟病和高動力循環(huán)〔甲亢、貧血等〕2.Austin-Flint雜音：見于嚴重主動脈瓣關閉不全。3.左房粘液瘤：阻塞二尖瓣口時產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，雜音多隨體位而變動。鑒別診斷二尖瓣狹窄(MS)20編輯ppt●心房顫抖：常見●急性肺水腫：嚴重并發(fā)癥●血栓栓塞：●右心衰竭：晚期常見●感染性心內(nèi)膜炎：較少見●肺部感染：常見

并發(fā)癥二尖瓣狹窄(MS)21編輯ppt一般治療:●預防感染〔風濕熱、心內(nèi)膜炎〕●防止劇烈體力活動，定期復查●限鈉，利尿劑，糾正貧血

治療二尖瓣狹窄(MS)22編輯ppt●大量咯血：鎮(zhèn)靜，擴血管，利尿●急性肺水腫：同急性左心衰處理●心房顫抖：控制心室率，爭取復律并維持●預防栓塞：華法令●右心衰竭：限鈉，利尿劑，地高辛

治療處理并發(fā)癥二尖瓣狹窄(MS)23編輯ppt治療

介入和手術治療單純MS單純MS瓣葉嚴重鈣化瓣下結(jié)構畸形瓣膜彈性好瓣膜彈性差左心房內(nèi)有血栓合并明顯MI

輕重

二尖瓣狹窄(MS)人工瓣膜置換術直視別離術閉式別離術二尖瓣球囊成形術24編輯ppt心臟瓣膜病二尖瓣關閉不全(MirtralIncompetence)25編輯ppt

慢性

風心?。鹤畛Ｒ?/p>

二尖瓣脫垂：

冠心?。喝轭^肌功能失常

腱索斷裂：多數(shù)原因不明。

二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：退行性變。

感染性心內(nèi)膜炎：穿孔或瓣葉攣縮畸

左心室顯著擴大：

其他：病因和病理26編輯ppt急性:

腱索斷裂心內(nèi)膜炎

AMI

創(chuàng)傷人工瓣損壞病因和病理二尖瓣關閉不全27編輯ppt急性:血流返流至LA，充盈LV→前負荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫

慢性:持續(xù)前負荷↑→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰

MI主要累及左房、左室，最后累及室

病因和病理

二尖瓣關閉不全28編輯ppt二尖瓣狹窄

病理生理：左房、左室容量負荷過重二尖瓣關閉不全肺淤血、肺水腫29編輯ppt●急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴重--急性左心衰、肺水腫、休克●慢性：輕度無病癥 心排量減少，出現(xiàn)乏力嚴重 代償期長，失代償期短臨床表現(xiàn)：病癥二尖瓣關閉不全30編輯ppt慢性1.心尖搏動：

2.心音：

S1:正?；驕p弱

S2:分裂增寬

S3:見于嚴重反流時喀喇音:二尖瓣脫垂臨床表現(xiàn)：體征二尖瓣關閉不全31編輯ppt3.心臟雜音：

收縮期瓣葉攣縮者:吹風樣高調(diào)一貫型二尖瓣脫垂:喀喇音之后，晚期冠心病乳頭肌功能失常:早、中、晚或全期腱索斷裂:海鷗鳴或音樂性臨床表現(xiàn)：體征二尖瓣關閉不全32編輯ppt

●

急性

1.心尖搏動：

2.心音：P2亢進心尖區(qū)第四心音常見

3.心臟雜音:反流性--非全收縮期低調(diào)遞減型嚴重反流--S3和舒張期隆隆樣雜音

臨床表現(xiàn)：體征33編輯ppt

●X線檢查：●心電圖：●超聲心動圖：●放射性核素心室造影：●左心室造影：實驗室和其他檢查34編輯ppt

胸正位〔左圖〕示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴大為主.心尖下沉.側(cè)位〔右圖〕示食道左心房段有明顯壓跡及后移。二尖瓣關閉不全(MI)35編輯ppt診斷●急性：病因+病癥+雜音+X線●慢性：確診有賴超聲鑒別診斷

三尖瓣關閉不全：室間隔缺損：胸骨左緣收縮期噴射性雜音：診斷和鑒別診斷36編輯ppt●

心房顫抖

●感染性心內(nèi)膜炎

●體循環(huán)栓塞●心力衰竭并發(fā)癥二尖瓣關閉不全37編輯ppt

●急性：

1、治療目的：降低肺靜脈壓增加心排血量糾正病因

2、內(nèi)科治療為術前過渡

3、外科治療為根本

治療38編輯ppt●

慢性內(nèi)科治療：1、預防感染〔心內(nèi)膜炎及風濕熱〕2、處理并發(fā)癥：房顫，抗凝，心力衰竭外科治療：1、人工瓣膜置換術：2、二尖瓣修復術：治療二尖瓣關閉不全39編輯ppt心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄(AorticStenosis)40編輯ppt病因和病理●

風心?。憾喟锳I或二尖瓣損害●

先天性畸形

●其他：主動脈瓣狹窄41編輯pptAS→LVH〔向心性〕→左心室功能衰竭病理生理心肌缺血冠脈血流↓

心肌氧耗增加心肌毛細血管密度相對減少嚴重AS

舒張期心腔內(nèi)壓力增高壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈冠狀動脈灌注壓降低42編輯ppt主動脈瓣狹窄〔PIC〕

病理生理：心臟性猝死

冠狀動脈及腦動脈血流減少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚AS左室射血負荷增加43編輯ppt病癥“三聯(lián)征〞●呼吸困難：晚期肺淤血常見●心絞痛：運動誘發(fā)●暈厥：腦缺血引起臨床表現(xiàn)主動脈瓣狹窄44編輯ppt●心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4●雜音:為吹風樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫●其他:收縮壓和脈壓均下降

LV擴大，心界向左下移位臨床表現(xiàn)：體征45編輯ppt

●X線檢查：●心電圖：●超聲心動圖：明確診斷并判定狹窄程度●心導管檢查：實驗室和其他檢查46編輯ppt診斷--確診有賴超聲

鑒別診斷--

應與MI、TI、室缺雜音區(qū)別鑒別有賴于超聲心動圖。診斷和鑒別診斷主動脈瓣狹窄47編輯ppt●心律失常：●心臟性猝死：●

感染性心內(nèi)膜炎:

少見●心力衰竭：右心衰少見●胃腸道出血：

并發(fā)癥

48編輯ppt●預防感染●定期復查:無病癥--2年復查一次中、重度--6～12個月復查一次●

抗心律失?！?/p>

抗心絞痛●治療心衰：限鈉，洋地黃，應用利尿劑

內(nèi)科治療主動脈瓣狹窄49編輯ppt●重度狹窄伴“三聯(lián)征〞為手術的主要指征●有冠心病者，需同時作冠脈旁路移植術●有創(chuàng)治療：局限外科治療50編輯ppt心臟瓣膜病主動脈瓣關閉不全(Aortic

Incompetence)51編輯ppt

風心病：感染性心內(nèi)膜炎：先天性畸形主動脈瓣粘液樣變性強直性脊柱炎

主動脈根部擴張主動脈瓣疾病急性

梅毒性主動脈炎Marfan綜合征強直性脊柱炎特發(fā)性嚴重高血壓和〔或〕動脈粥樣硬化感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動脈夾層、人工瓣膜破裂慢性

病因和病理52編輯ppt●急性:

病理生理左心衰竭〔失代償〕左心室能較長期維持正常心排血量〔代償期〕心肌重塑慢性容量負荷↑●慢性:肺淤血肺水腫LA壓增高LV舒張壓↑↑LV容量負荷↑↑血流反流入LV主動脈瓣關閉不全53編輯ppt舒張期主動脈血液返流AI左心擴大與左心衰竭脈壓增大相對性二尖瓣狹窄54編輯ppt癥狀●急性：輕者無病癥，重者急性左心衰和低血壓●慢性：可多年無病癥 最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適 心絞痛較AS少見 有頭昏，暈厥罕見臨床表現(xiàn)55編輯ppt●慢性血管:脈壓↑〔周圍血管征〕右胸骨2、3肋間捫及收縮期搏動心尖搏動：向左下移位，常彌散而有力

體征主動脈瓣關閉不全56編輯ppt心音：S1減弱,A2減弱,心底部收縮期噴射音,心尖區(qū)S3心臟雜音：舒張早期高調(diào)嘆氣樣雜音，坐位前傾和深呼氣時易聽到,重度反流〔Austin-Flint雜音〕●慢性體征主動脈瓣關閉不全57編輯ppt體征

●

急性

血管：無明顯周圍血管征

心尖搏動：正常

心音：S1減低或消失

P2成分增強,S3常見

心臟雜音：較慢性者短而調(diào)低臨床表現(xiàn)58編輯ppt“主動脈瓣心型〞--心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。X線檢查59編輯ppt診斷

典型雜音伴周圍血管征，可診斷;

超聲確診鑒別診斷

GrahamSteel雜音

診斷和鑒別診斷60編輯ppt

感染性心內(nèi)膜炎:

常見室性心律失常:

常見心臟性猝死:

少見心力衰竭:

急性出現(xiàn)早，慢性出現(xiàn)晚并發(fā)癥61編輯ppt

急性

●外科治療:

為根本措施

●內(nèi)科治療:

為術前準備--降肺靜脈壓增加心排血量穩(wěn)定血流動力學治療主動脈瓣關閉不全62編輯ppt慢性●內(nèi)科治療:預防及控制感染、處理合并癥●外科治療病癥左心室功能不全治療方法有有手術無有手術有無先內(nèi)科治療，無效那么手術治療主動脈瓣關閉不全63編輯ppt三尖瓣狹窄(TS)●病因：風心病最常見●病理：與MS相似，但損害較輕

●病理生理：

1、跨三尖瓣壓差↑，RA壓升高→體循環(huán)壓↑→體循環(huán)淤

2、RV排血量減少病因、病理和病理生理64編輯ppt臨床表現(xiàn)●病癥---疲乏，腹脹可并發(fā)心房顫抖和肺栓塞●體征---體循環(huán)淤血，開瓣音，舒張期隆隆樣雜音三尖瓣狹窄(TS)65編輯ppt實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷

經(jīng)超聲心動圖診斷與鑒別治療三尖瓣狹窄(TS)66編輯ppt功能性常見而器質(zhì)性少見●病癥：重者有右心衰竭病癥并發(fā)癥--房顫、肺栓塞●體征：1.右心衰竭體循環(huán)淤血征2.心臟：三尖瓣區(qū)S3，雜音，喀喇音

三尖瓣關閉不全(TI)67編輯ppt治療●內(nèi)科治療： 1.無肺動脈高壓無需手術2.處理右心衰竭〔詳見心衰章節(jié)〕●外科治療：

三尖瓣關閉不全(TI)68編輯ppt肺動脈瓣狹窄(PS)

常見病因:

先天性畸形

風濕性

極少見

類癌綜合征

為罕見病因69編輯ppt●病因多繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴張?zhí)匕l(fā)、原發(fā)損害和Marfan綜合征少見●

病理生理無肺動脈高壓，可多年無病癥有肺動脈高壓，加速右心衰發(fā)生肺動脈瓣關閉不全(PI)70編輯ppt臨床表現(xiàn)●病癥：原發(fā)病的臨床表現(xiàn)突出，PI表現(xiàn)被掩蓋●體征：1.血管和