ARDS機(jī)械通氣指南

ARDS機(jī)械通氣指南前言和背景急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病死率在40%～50%。機(jī)械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機(jī)械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會(huì)進(jìn)一步加劇病情的惡化。為更新國內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員對ARDS機(jī)械通氣治療的認(rèn)識并規(guī)范其臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組制定了《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）》已出版在《中華醫(yī)學(xué)雜志》2016年第6期上。指南最終產(chǎn)生了基于循證證據(jù)的12個(gè)不同治療方面的臨床推薦意見，主要涉及有創(chuàng)正壓通氣、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）、俯臥位通氣、體外肺輔助（ECLA）技術(shù)、高頻振蕩通氣（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。指南的主要目的是為臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行ARDS患者床旁機(jī)械通氣治療時(shí)提供最佳的治療方案，減少與機(jī)械通氣相關(guān)的醫(yī)源性肺損傷的發(fā)生，進(jìn)而整體提高國內(nèi)ARDS患者的機(jī)械通氣治療水平。但由于ARDS患者人群的異質(zhì)性較大，該指南的推薦意見不能作為所有ARDS患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)各自單位的條件和患者病情進(jìn)行綜合評估和選擇。ARDS病因肺源性（ARDSP)直接來源于肺本身的病變.如肺炎、吸入性因素所致等。炎性滲出和實(shí)變肺外源性（ARDSexp)間接來源于其它因素,如膿毒癥、胰腺炎等。肺間質(zhì)和肺泡的水腫,壓迫性的肺不張ARDSGattinoniL,PelosiP,SuterPM,etal.AmJRespirCritCareMed.

1998;158:3-11ARDS—診斷急性發(fā)作PaO2/FiO2

200胸片顯示雙肺彌散性、斑片狀模糊陰影（不管PEEP水平）PCWP

18

mmHg,或無左房壓升高的臨床證據(jù)1992年兩次歐美ARDS聯(lián)席會(huì)議ARDS診斷起病時(shí)間已知臨床病因后1周之內(nèi)或新發(fā)/原有呼吸癥狀加重；胸部影像即胸片或CT掃描，可見雙側(cè)陰影且不能完全用胸腔積液解釋、肺葉/肺萎陷、結(jié)節(jié)；肺水腫其原因不能通過心衰或水負(fù)荷增多來解釋的呼吸衰竭，如果沒有危險(xiǎn)因素，就需要客觀評估排除靜水壓水腫；缺氧程度①輕度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O，輕度ARDS組中可能采用無創(chuàng)通氣；②中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O，說明：如果所在地區(qū)緯度高于1000米，應(yīng)引入校正因子計(jì)算：[PaO2/FiO2(氣壓/760)]。注：FiO2：吸入氧濃度；PaO2：動(dòng)脈氧分壓；PEEP：呼吸末正壓；CPAP：持續(xù)氣道正壓。30025020015010050重度

ARDS中度

ARDS輕度

ARDS無創(chuàng)通氣低-中等水平

PEEP低潮氣量通氣損傷程度逐漸增加高水平/等水平

PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑俯臥位通氣體外清除CO2高頻通氣柏林2012-ARDS的治療流程體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2氧合指數(shù)問題1：容量控制通氣（VCV）模式與

壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？問題背景：通氣模式的選擇是機(jī)械通氣實(shí)踐時(shí)首先考慮的問題。VCV和PCV是臨床中最常用的兩類通氣模式，何種類型的通氣模式更適合ARDS患者仍不清楚。問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？推薦意見：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇PCV或VCV模式（UG，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？問題背景：肌松藥是否能改善機(jī)械通氣ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸仍不確切，亦是目前臨床中爭論的焦點(diǎn)問題。恰當(dāng)?shù)募∷伤帒?yīng)用能增加胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)人機(jī)同步，減少機(jī)體氧耗和呼吸功，甚至可能會(huì)降低VALI的發(fā)生；但肌松藥的不合理應(yīng)用亦會(huì)導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能不全（VIDD）和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。問題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？推薦意見：我們建議對早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）？問題背景：隨著ARDS“嬰兒肺”概念的提出，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)常規(guī)通氣策略（VT：10～15ml/kg）可能會(huì)導(dǎo)致ARDS正常通氣肺組織的過度牽張，從而增加VALI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。自20世紀(jì)

90

年代末期，限制

ARDS

患者的

VT

和平臺(tái)壓(稱為“肺保護(hù)性通氣策略”)是否可以改善

ARDS患者臨床轉(zhuǎn)歸開始成為學(xué)者們爭論的焦點(diǎn)，目前已有大量相關(guān)臨床研究的發(fā)表。6項(xiàng)隨機(jī)對照研究中肺保護(hù)性通氣策略的VT和平臺(tái)壓設(shè)置注：VT：目標(biāo)潮氣量；PVS:肺保護(hù)性通氣策略；CVS：傳統(tǒng)通氣策略文獻(xiàn)例數(shù)潮氣量（ml/kg)平臺(tái)壓（cmH2O)病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard等1167.110.325.731.74738Stewart等1207.210.823.634.05047Amato等537.314.230.136.83871Brower等527.310.224.930.65046ARDSnet8616.211.825.033.03140Villar等1037.310.228.432.53456問題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）？推薦意見：我們推薦ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT≤7

ml/kg和平臺(tái)壓≤30

cmH2O）（強(qiáng)推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？問題背景：對于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理學(xué)效應(yīng)：復(fù)張肺泡，增加功能殘氣量；改善通氣血流比；增加肺順應(yīng)性；降低肺泡周期性復(fù)張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生等。但過高的PEEP亦可能會(huì)導(dǎo)致肺泡過度牽張和循環(huán)抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。PEEP水平與ARDS患者病死率的關(guān)系仍不清楚。表5 ARDSnet研究中根據(jù)PEEP-FIO2表格設(shè)置高/低水平PEEP注：調(diào)節(jié)PEEP和FIO2維持氧合目標(biāo)：SpO288%-95%和PaO255-80mmHg:調(diào)解時(shí)應(yīng)根據(jù)氧合目標(biāo)漸進(jìn)式調(diào)節(jié)，如：在低水平peep的設(shè)置方法中，若患者初始FiO2=0.5，peep=8cmH2O，但氧合未能達(dá)標(biāo)，此時(shí)依據(jù)表格可將peep調(diào)至10cmH2O；若氧合仍未達(dá)標(biāo)，下一步則將FiO2調(diào)至0.6，此后依此類推。設(shè)置方法參數(shù)調(diào)節(jié)低水平PEEPFiO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0peep558810101012141414161818-24高水平PEEPFiO20.30.30.40.40.50.50.5-0.80.80.91.0peep12141416161820222222-24問題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？推薦意見：我們建議對于中重度ARDS患者早期可采用較高PEEP（>12

cmH2O）治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題5:

FiO2如何設(shè)置？問題背景：ARDS患者常需提高FiO2以糾正低氧血癥及其導(dǎo)致的一系列生理功能障礙。但過高FiO2亦可能會(huì)出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷，因此，對于ARDS患者，如何調(diào)節(jié)FiO2仍不清楚。問題5:

FiO2如何設(shè)置？推薦意見：調(diào)節(jié)FiO2水平維持ARDS患者SpO2

88%～95%和PaO2

55～80

mmHg（UG，極低級證據(jù)質(zhì)量）。問題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？問題背景：RM是指通過短暫地增加肺泡壓和跨肺壓以復(fù)張萎陷肺泡，從而達(dá)到顯著改善氧合的一種方法。RM是治療ARDS患者的重要手段，但RM是否會(huì)影響患者臨床轉(zhuǎn)歸仍不清楚。問題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？推薦意見：我們建議對中重度ARDS患者實(shí)施RM（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？問題背景：俯臥位通氣通過體位改變增加ARDS肺組織背側(cè)的通氣，改善肺組織通氣/血流比及分流和氧合。此外，俯臥位通氣還會(huì)使肺內(nèi)胸腔壓梯度趨于均一，改善肺組織的應(yīng)力和應(yīng)變分布，從而減輕VALI的發(fā)生。早期RCT研究并未能發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣能改善患者病死率。隨后經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)早期研究未能得出陽性結(jié)果的原因可能與ARDS病情的嚴(yán)重程度、俯臥位通氣時(shí)間和是否應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略等因素相關(guān)。最近發(fā)表的1項(xiàng)多中心RCT研究最終證實(shí)了俯臥位通氣能顯著改善中重度ARDS患者的病死率。問題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100

mmHg）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患者是否有效和安全？問題背景：由于NPPV可以避免人工氣道的建立及其并發(fā)癥的發(fā)生，近年來被廣泛應(yīng)用于治療多種疾病所致的呼吸衰竭。與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV可提供一定水平的肺泡內(nèi)正壓，因此能開放塌陷的肺泡，減輕肺水腫和改善氧合，并可能降低患者氣管插管需求和病死率。問題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS患者是否有效和安全？推薦意見：我們建議對于無禁忌證的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。問題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？問題背景：ECMO是體外肺輔助(ECLA)技術(shù)中的一種，在臨床中應(yīng)用已有30多年歷程，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，讓其充分休息，同時(shí)能保證全身重要臟器的氧供。目前它在新生兒領(lǐng)域中的應(yīng)用較為廣泛，但在成人患者中的應(yīng)用仍存有爭議，尤其對于傳統(tǒng)呼吸支持效果較差的重度ARDS患者。此外，2009年爆發(fā)流行的新型甲型H1N1流感患者易進(jìn)展為重度ARDS，常規(guī)正壓機(jī)械通氣無法糾正其嚴(yán)重的低氧血癥和二氧化碳潴留。有臨床研究顯示，ECMO是治療該類患者非常有效的呼吸支持方式，能挽救70%～80%重癥患者的生命。ECMO在該類患者中的成功應(yīng)用也促進(jìn)了ECMO技術(shù)在臨床中的廣泛開展。問題9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：我們建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）；建議給予新型甲型H1N1流感所致的重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，極低級證據(jù)質(zhì)量）。問題10：體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？問題背景：雖然肺保護(hù)性通氣策略能顯著改善ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸，但有研究顯示33%重癥ARDS患者在小潮氣量通氣時(shí)肺組織亦會(huì)出現(xiàn)過度充氣和肺部炎性反應(yīng)水平顯著增高的現(xiàn)象。為減少此類患者VALI的發(fā)生，有必要采用“超保護(hù)性通氣策略”，同時(shí)聯(lián)用體外CO2清除技術(shù)（ECCO2R）應(yīng)對嚴(yán)重的CO2潴留。ECCO2R通過體外循環(huán)方式清除體內(nèi)CO2，降低呼吸機(jī)支持水平，降低VALI的發(fā)生，以期進(jìn)一步改善患者預(yù)后。它主要包括無泵的動(dòng)靜脈ECLA系統(tǒng)（pECLA）和有泵的靜脈-靜脈方式二氧化碳清除技術(shù)（VV-ECCO2R）。早期臨床研究未能證實(shí)ECCO2R的有效性。近年來，隨著相關(guān)ECLA設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)逐漸被嘗試應(yīng)用于臨床，在部分中重度ARDS患者中已顯示出一定的應(yīng)用前景。臨床實(shí)施：由上述研究可知，目前證據(jù)暫不能支持該技術(shù)在臨床中的常規(guī)應(yīng)用。對于中重度ARDS患者，體外CO2清除技術(shù)可能會(huì)增加28

d/60

d內(nèi)的無通氣輔助時(shí)間，但仍需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。此外需注意的是，作為ECLA技術(shù)中的一種，由于該技術(shù)對設(shè)備和人員要求都較高、可借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)少、并發(fā)癥嚴(yán)重和醫(yī)療費(fèi)用昂貴等問題，具有豐富ECLA技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的單位可嘗試應(yīng)用。問題10：體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？推薦意見：重癥ARDS患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)（UG，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題11：HFOV是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？問題背景：HFOV是一種完全迥異于傳統(tǒng)機(jī)械通氣的呼吸支持方式，氣道內(nèi)氣體在設(shè)定的平均氣道壓力水平上進(jìn)行高頻振蕩，從而產(chǎn)生小于解剖死腔的潮氣量（1～4

ml/kg）和高通氣頻率（3～15

Hz，即180～900次/min）。在理論上，HFOV是一種理想的肺保護(hù)性通氣策略，通過較高的平均氣道壓持續(xù)維持肺泡開放，改善氧合；同時(shí)因其潮氣量很小能避免肺泡過度牽張，減輕VALI的發(fā)生。雖然前期研究顯示了HFOV可能會(huì)降低ARDS患者的病死率，但近期發(fā)表的2項(xiàng)大樣本RCT研究（OSCILLATE研究和OSCAR研究）卻未能顯示它的優(yōu)勢。因此，是否可以常規(guī)應(yīng)用HFOV治療ARDS患者成為爭論的焦點(diǎn)。問題11：HFO