院長、醫(yī)務(wù)科、二甲辦大查房 (自動(dòng)保存的)

書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。第第頁院長、醫(yī)務(wù)科、二甲辦大查房(自動(dòng)保存的)第一篇：院長、醫(yī)務(wù)科、二甲辦大查房（自動(dòng)保存的）院長、醫(yī)務(wù)科、二甲辦大查房

一、檢查項(xiàng)目1.運(yùn)行病歷

2.十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度落實(shí)

3.科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)

4.護(hù)士站

5.二甲要求新表格啟用情況

6.門診布局

7.急診通道管理

8.醫(yī)院感染管理

二、存在問題

1.普外科存在問題。一些醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范，如醫(yī)囑下“多飲水”等；無門診病歷書寫記錄；發(fā)現(xiàn)一例跨科執(zhí)業(yè)患者；護(hù)理交接班報(bào)告涂改嚴(yán)重，交班格式錯(cuò)誤；醫(yī)生交接班記錄不規(guī)范；職業(yè)暴露上報(bào)處理知曉率低；使用不規(guī)范的銳器盒；紫外線登記不規(guī)范。

2.婦產(chǎn)科存在問題。二甲資料準(zhǔn)備欠佳，無科室災(zāi)害脆弱性分析；有學(xué)習(xí)但無學(xué)習(xí)計(jì)劃及課件資料保存；無危急值管理；無質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄；新表格均未啟用；醫(yī)生交接班記錄不規(guī)范；無門診病歷書寫記錄。

3.內(nèi)二科存在問問題。病程記錄不及時(shí)打印；無門診病歷書寫記錄；未施行三級(jí)醫(yī)師查房記錄；部分輔助檢查陽性項(xiàng)目未在病程中記錄分析；標(biāo)本送檢時(shí)間無精確的時(shí)間記錄；無質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄；醫(yī)生交接班記錄不規(guī)范。

4.內(nèi)一科存在問題：無門診病歷書寫記錄；下病?；颊邿o家屬或者患者病危通知書簽署；醫(yī)生交接班記錄不規(guī)范；試行新表格大部分未啟用；護(hù)士站搶救車管理不合格，無封條，無交接時(shí)間登記。內(nèi)一科醫(yī)師提出：醫(yī)院無醫(yī)生三基三嚴(yán)及繼續(xù)教育培訓(xùn)制度。

5.骨科存在問題。首次病程記錄時(shí)間早于護(hù)理體溫單時(shí)間，易造成法律漏洞，變相反映出病人銜接也存在問題；特殊治療無同意書簽署，例如胸腔閉式引流術(shù)，病程中無有創(chuàng)診療操作記錄；會(huì)診記錄無時(shí)間簽署；抗菌藥物應(yīng)用不合理，如頭孢米諾主治醫(yī)生開具，三代頭孢類藥物應(yīng)由副主任醫(yī)師以上開具；無危重病人討論記錄（80485病歷下病重）；患者外出無簽協(xié)議書簽署；住院超30天患者病程記錄無入院階段性小結(jié)；無質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄；手術(shù)安全核查表中手術(shù)名稱未按照完整醫(yī)學(xué)術(shù)語。

6.兒科存在問題。節(jié)假日時(shí)間未寫交接班記錄（元旦假期）；拷貝的病程未修改時(shí)間“如入院患者為新年份2021年，病程記錄時(shí)間仍為2021年”；無抗生素應(yīng)用管理；下病重?zé)o知情同意書簽署；無門診病歷書寫記錄；兒科大病歷無家長簽字確認(rèn)；發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)術(shù)語不規(guī)范，如“兩對(duì)半”。首次病程與入院記錄未及時(shí)打印。

蔣主任提出。大病歷新模板出現(xiàn)亂版，病歷續(xù)頁內(nèi)容無法固定，與信息科聯(lián)系后未解決問題。

7.手術(shù)麻醉科存在問題。麻醉醫(yī)師人員結(jié)構(gòu)不合格，每臺(tái)手術(shù)床應(yīng)配備一名主治醫(yī)師以上麻醉醫(yī)師及一名住院醫(yī)；麻醉醫(yī)生無分級(jí)管理；麻醉方式無替代方案；手術(shù)及麻醉無不良事件登記上報(bào)；清潔區(qū)與相對(duì)清潔區(qū)分界不清楚；換鞋區(qū)設(shè)立在清潔手術(shù)室門口不合格；無學(xué)習(xí)計(jì)劃及記錄；無質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄。

8.檢驗(yàn)科存在問題。手衛(wèi)生管理不到位，抽查一名人員不會(huì)七步洗手法；科室質(zhì)量與安全活動(dòng)記錄，有質(zhì)控?zé)o整改措施；試劑存放柜無分類無使用登記。

9.放射科存在問題：無大型儀器（ct、x線）檢查陽性率統(tǒng)計(jì)；臨床醫(yī)師開具檢查單目的不明確，無診斷及陽性體征等簡要病史提供。王主任提出：危急值報(bào)告管理是否改進(jìn)為網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。檢查單是否改進(jìn)為電子申請(qǐng)單。

10.急診科存在問題。急診病種應(yīng)制定搶救流程并上墻；急診科布局規(guī)劃不合格；急診通道需標(biāo)識(shí)明顯，120應(yīng)有專用車道，為急診搶救爭取時(shí)間。

11.門診存在問題。無醫(yī)師出診公示；無診療科室布局分布圖公示；無門診急診病人搶救流程；無健康教育宣傳資料放置；收費(fèi)設(shè)置不合理，不能便利病人。

12.門診臨床科室存在問題?？谇豢茻o任何資料存放;科主任在診室吸煙。

三、原因分析

1.住院病歷書寫質(zhì)量存在問題與醫(yī)師資質(zhì)、態(tài)度、本院病歷書寫統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定未統(tǒng)一等有關(guān)。

2.各臨床科室均無門診病歷書寫記錄與醫(yī)師習(xí)慣、醫(yī)院管理制度未落實(shí)有關(guān)。

3.各科新表格啟用情況欠佳，通知試用的新表格未啟用與科室負(fù)責(zé)人未重視有關(guān)。病歷書寫規(guī)范試用到的新表格院內(nèi)未做明確通知。

4.十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度中無三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)，與醫(yī)院醫(yī)師結(jié)構(gòu)（高職稱多），醫(yī)師無分級(jí)管理有關(guān)?？咕嘏R床應(yīng)用管理制度未執(zhí)行與監(jiān)管不到位有關(guān)，與醫(yī)務(wù)人員不知曉抗菌藥物治療應(yīng)用原則有關(guān)?！拔＜敝怠惫芾砼R床科室未建立專項(xiàng)管理與醫(yī)院制度不完善，剛出新制度，臨床科室未學(xué)習(xí)有關(guān)。

5.門診存在問題與醫(yī)院擴(kuò)大建設(shè)，臨時(shí)規(guī)劃格局考慮不周有關(guān)。

6.科室感染人員管理不到位，工作人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知曉率低，洗手指征知曉率低，職業(yè)暴露處理上報(bào)知曉率低均與自我防護(hù)意識(shí)差，未學(xué)習(xí)培訓(xùn)等有關(guān)。

四、整改措施1.醫(yī)院建立健全制度。

2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，病歷書寫嚴(yán)格按照醫(yī)政醫(yī)管局2021版《病歷書寫基本規(guī)范詳解》要求書寫。醫(yī)院將進(jìn)一步統(tǒng)一各類表格。

3.各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)端正態(tài)度以《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）實(shí)施細(xì)則》為參考，努力以“二甲要求”來開展各項(xiàng)工作。

4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員感染自我防護(hù)意識(shí)與相關(guān)培訓(xùn)。

5.二甲辦公室與臨床科室緊密銜接，將新運(yùn)行的各項(xiàng)內(nèi)容及時(shí)溝通持續(xù)改進(jìn)。

6.各科室負(fù)責(zé)人將科室管理科學(xué)化，積極改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。

7.加快醫(yī)院新建筑建設(shè)，合理規(guī)劃醫(yī)院布局。

2021年1月16日

第二篇：創(chuàng)二甲醫(yī)務(wù)科要準(zhǔn)備的資料（共）創(chuàng)二甲醫(yī)務(wù)科要準(zhǔn)備的資料

1.法律法規(guī)的相關(guān)文件

2.應(yīng)急管理

3.醫(yī)療管理

4.臨床路徑

5.傳染病的管理

6.醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料

7.新技術(shù)準(zhǔn)入相關(guān)資料

8.手術(shù)分級(jí)管理資料

9.三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核資料

10.醫(yī)療糾紛防范措施

11.醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理

12.醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)組織相關(guān)文件

13.醫(yī)療投訴相關(guān)文件

14.教學(xué)管理與水平

15.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料

16.繼續(xù)教育資料

17.科研課題資料

18.醫(yī)療質(zhì)量與核心制度的管理

19.對(duì)口支援衛(wèi)生站、基層醫(yī)院資料

20.臨床科室管理

21.臨床科室與重點(diǎn)科室建設(shè)p31