內(nèi)科腸結(jié)核腹膜炎

2023/12/291腸結(jié)核

intestinaltuberculosis2023/12/292概述是結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，過去在我國比較常見。隨著人民生活水平的提高、衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展，結(jié)核患病率下降，本病已逐漸減少。近年來發(fā)病率有所回升，故在臨床上對本病仍須提高警惕。2023/12/293病因和發(fā)病機制腸結(jié)核主要由人型分枝桿菌引起，少數(shù)地區(qū)有因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型分支桿菌腸結(jié)核。傳播途徑：

1、經(jīng)口感染是主要途徑，患者多有開放性腸結(jié)核或喉結(jié)核，因經(jīng)常咽下含結(jié)核分枝桿菌的痰液，引起本病。經(jīng)常和開放性肺結(jié)核患者共餐，忽視餐具消毒隔離，也可被感染。結(jié)核桿菌進(jìn)入腸道后，多在回盲部引起結(jié)核病變，與下列因素有關(guān)：一是含分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久；二是結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部有豐富的淋巴組織，因此成為腸結(jié)核的好發(fā)部位。

2、部分病人由于血行播散，見于粟粒性結(jié)核；或由腹腔內(nèi)結(jié)核病灶如女性生殖器結(jié)核直接蔓延引起。

發(fā)病機制結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核分枝桿菌相互作用的結(jié)果。經(jīng)上述途徑而獲得感染僅是致病的條件，只有當(dāng)侵入的結(jié)核桿菌數(shù)量較多、毒力較大，并有人體免疫力低下、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時，才會發(fā)病。2023/12/295病理2023/12/296病理腸結(jié)核主要位于回盲部，其次部位以此為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸。偶見胃結(jié)核、食管結(jié)核。人體對結(jié)核分枝桿菌的免疫力與過敏反應(yīng)程度影響本病的病理性質(zhì)。當(dāng)人體的過敏反應(yīng)強，病變以炎癥滲出性為主；當(dāng)感染毒量多、毒力大，可發(fā)生干酪樣壞死，形成潰瘍，成為潰瘍型結(jié)核。當(dāng)患者機體免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為肉芽組織增生和纖維化，成為增生性腸結(jié)核。兼有兩種病變者，稱為混合型或潰瘍增生型腸結(jié)核。病理潰瘍型腸結(jié)核：腸壁的淋巴組織呈充血、水腫及炎癥滲出性病變，進(jìn)一步發(fā)展為干酪壞死，形成潰瘍，潰瘍邊緣不規(guī)則，深淺不一，可深達(dá)肌層或漿膜層，并累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)。因潰瘍基底多有閉塞性動脈內(nèi)膜炎，大出血機會少；因病變腸段與周圍組織緊密粘連，一般不發(fā)生急性穿孔，偶有慢性穿孔—包裹性膿腫、腸瘺；在病變修復(fù)過程中，瘢痕狹窄、粘連—梗阻；

2023/12/298病理增殖型腸結(jié)核：病變多局限于回盲部有大量結(jié)核肉芽腫及纖維組織增生，可見瘤樣腫塊腸梗阻常見混合型2023/12/299臨床表現(xiàn)腹痛：多位于右下腹，可牽涉上腹及臍周，由牽涉痛引起隱痛或鈍痛腸梗阻—絞痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型、蠕動波腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要癥狀，可間有便秘糊狀便，可有黏液、膿液，便血極少增殖型腸結(jié)核以便秘為主2023/12/2910臨床表現(xiàn)腹部腫塊：主要見于增殖型腸結(jié)核潰瘍型腸結(jié)核有局限性腹膜炎時全身癥狀：中毒癥狀發(fā)熱伴盜汗，倦怠、消瘦、貧血腸外結(jié)核癥狀(肺結(jié)核）并發(fā)癥：以腸梗阻多見，偶有急性穿孔，腸出血較少見2023/12/2911實驗室和其他檢查常規(guī)檢查：PPD（強陽性）、ESR升高結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗（T-SPOT）具有較高敏感性和特異性，且不受機體免疫狀態(tài)的影響。X線檢查：潰瘍型—X線鋇影跳躍征像—病變腸段排空快—病變上下腸段充盈良好

增殖型—可有充盈缺損結(jié)腸鏡：對本病有診斷價值：回盲部，粘膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀），大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等?；顧z如能找到干酪樣壞死性肉芽腫具確診意義。2023/12/2912診斷和鑒別診斷診斷：

1、中青年有腸外結(jié)核，如：肺結(jié)核

2、有腹痛、腹瀉、右下腹壓痛

3、X線檢查有跳躍征，腸腔狹窄

4、結(jié)腸鏡檢查：回盲部潰瘍，腸腔狹窄。病理可見：干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌；

5、結(jié)核菌素實驗：強陽性2023/12/2913診斷和鑒別診斷右側(cè)結(jié)腸癌結(jié)腸鏡+活檢Crohn?。篨線及腸鏡與腸結(jié)核相似

1、無腸外結(jié)核證據(jù)

2、病程更長，有緩解和反復(fù)趨勢

3、以回腸末端受累常見，節(jié)段性

4、瘺管多見

5、抗結(jié)核治療無效

2023/12/2914診斷和鑒別診斷潰瘍性腸結(jié)核與潰瘍性結(jié)腸炎

1、潰瘍性腸結(jié)核以右側(cè)結(jié)腸為主；潰瘍性結(jié)腸炎以左側(cè)結(jié)腸為主。

2、兩者ESR均可增快；潰瘍性腸結(jié)核PPD試驗強陽性，有結(jié)核中毒癥狀；潰瘍性結(jié)腸炎一般不會出現(xiàn)便秘。2023/12/2915治療原則：早期、聯(lián)合、足量、全程休息與營養(yǎng)抗結(jié)核藥物：肝功損害對癥治療手術(shù)治療：完全性腸梗阻；急性腸穿孔；大量腸出血。2023/12/2916結(jié)核性腹膜炎

tuberculousperitonitis2023/12/2917由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染青壯年發(fā)病多見女性多見癥狀多不典型，診斷較困難常合并腹腔內(nèi)臟結(jié)核概述2023/12/2918病因和發(fā)病機制感染途徑以直接蔓延為主，如腸結(jié)核，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核破潰。少數(shù)為血行播散2023/12/2919病理滲出型：

腹膜充血、水腫、滲出—腹水呈草黃色或血性可見無數(shù)黃白或灰白色細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)。粘連型：

最常見，纖維增生，腸袢相互粘連—梗阻、包塊干酪型：

本癥的重型，以干酪樣壞死為主，并發(fā)癥常見，結(jié)核性膿腫2023/12/2920臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，癥狀輕；少數(shù)急起，急性腹痛和急性高熱全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、消瘦貧血干酪型和滲出型可有高熱腹痛：持續(xù)性隱痛，多位于臍周或全腹急性腹痛見于梗阻、穿孔或干酪破潰引起急性腹膜炎2023/12/2921臨床表現(xiàn)腹脹與腹水：移動性濁音—腹水＞1000ml腹壁柔韌感：腹膜受到慢性炎癥刺激所致。粘連型結(jié)核性腹膜炎多見。腹部腫塊：見于粘連型或干酪型、由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連的腸曲或干酪樣壞死物積聚而成—多位于中下腹2023/12/2922臨床表現(xiàn)其他：腹瀉常見梗阻肝腫大：營養(yǎng)不良性脂肪肝或肝結(jié)核2023/12/2923實驗室及其他檢查常規(guī)檢查：白細(xì)胞正常或偏高、貧血、ESR升高

PPD強陽性，粟粒型結(jié)核或重癥病人可呈陰性。腹水檢查：滲出液-多渾濁、比重高于1.018、能自凝、蛋白定量大于30g/L、常低于血糖水平細(xì)胞計數(shù)：單個核細(xì)胞為主腹水生化：ADA（腺苷脫氨酶）升高，提示結(jié)核性腹膜炎；細(xì)菌學(xué)檢查：陽性率不高細(xì)胞學(xué)檢查：排除癌性腹腔積液2023/12/2924實驗室及其他檢查X線檢查：腹部平片—鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核鋇餐：腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腹腔鏡檢查：適用于滲出型，廣泛粘連禁忌2023/12/2925診斷診斷依據(jù)：

1、青壯年，不明原因發(fā)熱兩周以上，伴腹痛、腹脹、腹水；

2、有結(jié)核病史或結(jié)核病灶，或有結(jié)核密切接觸史；

3、腹壁柔韌感，有腹水或可觸及腫塊；

4、腹水為滲出液，一般細(xì)菌（–），癌細(xì)胞（–）

5、X線鋇餐有腸粘連等

6、PPD強陽性2023/12/2926鑒別診斷以急腹痛為主要表現(xiàn)者消化性潰瘍、闌尾炎、胰腺炎、慢性膽囊炎、慢性盆腔炎以腹水為主要表現(xiàn)者

1、腹腔惡性腫瘤如肝癌、卵巢癌、胃癌

2、肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎

3、結(jié)締組織病以腹塊為主要表現(xiàn)者胃癌、肝癌、結(jié)腸癌、卵巢癌以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者傷寒、腫瘤、結(jié)締組織病

2023/12/2927治療抗結(jié)核化療藥物：異煙肼、利福平、吡嗪