肺栓塞 (8)教學(xué)課件

認(rèn)識(shí)肺栓塞的臨床表現(xiàn)，提高對(duì)肺栓塞的警惕性肺栓塞(8)常見發(fā)病急漏診率(70%)和誤診率(79%)極高及時(shí)治療可大大降低病死率和致殘程度是否及時(shí)診斷與接診醫(yī)生的頭腦中是否有這根弦有很大關(guān)系，也與接診醫(yī)生能否正確識(shí)別肺栓塞有很大關(guān)系。為什么要重視肺栓塞肺栓塞(8)1、肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）2、肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。

3、肺梗死（PI，pulmonaryinfarction）4、深靜脈血栓形成（

DVT，deepvenousthrombosis）

PTE常為DVT的并發(fā)癥。5、PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE，venousthromboembolism），為VTE的二種類別。名詞與定義

肺栓塞(8)大塊肺栓塞（massivePE)：栓塞2個(gè)肺葉或以上者，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降者，（收縮壓<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上）非大塊肺栓塞（non-MPE）、次大塊肺栓塞（submassivePE）：出現(xiàn)右室功能減退，未出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變。肺動(dòng)脈血栓形成(insitupulmonarythrombosis)：肺動(dòng)脈原位血栓形成。名詞與定義肺栓塞(8)猝死：發(fā)病急驟于2小時(shí)內(nèi)死亡。11%。急性肺心病：突然呼吸困難，瀕死感、紫紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，栓塞2個(gè)肺葉或以上。肺梗死：突然呼吸困難，胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液。不能解釋的呼吸困難：栓塞面積相對(duì)較小，可伴不明原因的暈厥、胸悶。慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，以重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全為主要表現(xiàn)。

輕者可以無癥狀或輕微癥狀，重者可以休克、猝死。能否從諸多的臨床癥狀譜中識(shí)別并找到肺栓塞的依據(jù)，是正確診斷、避免誤診、漏診的前提。臨床表現(xiàn)：五個(gè)癥候群肺栓塞(8)根據(jù)國內(nèi)外對(duì)PTE癥狀學(xué)的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征的特點(diǎn)及其出現(xiàn)的比率。1、呼吸困難及氣促（80%－90%）：

是最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯，常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難；重視呼吸困難的鑒別診斷，這正是正確診斷或誤診的起點(diǎn)與勞力性心絞痛的鑒別：勞力性呼吸困難在活動(dòng)中出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，多可以通過放慢速度繼續(xù)上樓或行走，然后大口呼吸；而勞力性心絞痛則不然，在出現(xiàn)呼吸困難時(shí)必須立刻停止活動(dòng)，不伴呼吸深快，癥狀緩解后才能繼續(xù)活動(dòng)。與心功能不全呼吸困難的鑒別：其呼吸困難的程度不完全與勞力相關(guān)，可在睡眠中發(fā)作，與飽餐、精神緊張有關(guān)。注意在給病人診斷了“肺炎、冠心病”時(shí)，注意能否解釋患者的癥狀，其癥狀與所下診斷的疾病嚴(yán)重程度是否匹配。臨床表現(xiàn)：常見癥狀肺栓塞(8)2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%－70%，提示肺梗死），或心絞痛樣疼痛（4%－12%，提示較大的栓子）；

提示：對(duì)于典型的心絞痛樣的疼痛伴有心電圖的改變，也不能完全排除肺栓塞。3、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）：與內(nèi)出血、重度哮喘發(fā)作、張力性氣胸、縱隔氣腫、心肌梗死、過度換氣綜合征、癔病等鑒別。臨床表現(xiàn)：常見癥狀肺栓塞(8)4、咯血（11%－30%）：常為小量咯血，大咯血少見。提示肺梗死。肺梗死的咯血在梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，初為鮮紅，數(shù)日后為暗紅。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的咯血可以是鮮紅、大量，血液多來自支氣管粘膜下的支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂出血。5、咳嗽（20%－37%）；干咳常見，偶有少許白痰，9%的患者伴有喘息。6、暈厥（11%－20%）：因大塊肺栓塞引起腦供血不足。可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；7、心悸（10%—18%）：與心臟聽診相結(jié)合，正確評(píng)估其臨床價(jià)值。8、腹痛：其發(fā)生與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。也可發(fā)生腰痛。

需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%（28%）臨床表現(xiàn)：常見癥狀肺栓塞(8)1、呼吸急促（70%）：呼吸頻率>20

次/分，是最常見的體征2、心動(dòng)過速（30%－40%）；Ｐ２亢強(qiáng)或伴分裂3、血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克4、紫紺（11%—16%）；5、發(fā)熱（43%）：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱（7%）；無畏寒，不伴有其他系統(tǒng)器官癥狀，常在不經(jīng)意間發(fā)現(xiàn)體溫增高。

臨床表現(xiàn)：體征肺栓塞(8)6、頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12%）；7、肺部可聞及哮鳴音（5%）和/或細(xì)濕羅音（18%—51%），偶可聞及血管雜音；

8、胸腔積液的相應(yīng)體征（24%～30%）

9、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23%），P2>A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。臨床表現(xiàn)：體征肺栓塞(8)在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。在臏韌帶下方10~15cm左右小腿最粗處測量周徑，兩側(cè)相差>1cm有意義。深靜脈血栓的癥狀與體征肺栓塞(8)PTE及肺梗死癥候群：病理生理基礎(chǔ)：肺V/Q失調(diào)、氣道痙攣、肺萎陷、肺梗死、胸膜改變臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液PTE臨床表現(xiàn)---病理生理

三個(gè)臨床癥候群（1）肺栓塞(8)肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全癥候群病理生理基礎(chǔ)：肺動(dòng)脈壓力升高、右室后負(fù)荷增加臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、右心擴(kuò)張、P2＞A2、三尖瓣收縮期返流雜音等PTE臨床表現(xiàn)---病理生理

三個(gè)臨床癥候群（2）肺栓塞(8)體循環(huán)低灌注癥候群病理生理基礎(chǔ)：

CO下降、左室功能不全臨床表現(xiàn)：暈厥、心絞痛樣胸痛、休克、甚至猝死PTE臨床表現(xiàn)---病理生理

三個(gè)臨床癥候群（3）肺栓塞(8)肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性，要善于從臨床征群中發(fā)現(xiàn)問題——腦中有“弦”需及時(shí)做必要輔助檢查肺栓塞(8)PTE動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D＋臨床表現(xiàn)胸部X線平片

臨床可能性評(píng)估超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除診斷價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA

確定診斷價(jià)值磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查肺栓塞(8)兩個(gè)指標(biāo)均正?！?00%排除PE；?D-二聚體正常，P（A-a）O2升高—肺疾病與栓塞無關(guān)；?D-二聚體升高，P（A-a）O2正?！ㄈ诜瓮猓?D-二聚體和P（A-a）O2均升高—診斷PE慎重，許多肺疾病和60歲以上健康人多可有二者輕度升高。D-二聚體和P（A-a）O2對(duì)于排除診斷PE更有臨床意義肺栓塞(8)參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2014年急性PE診療指南，推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層然后逐級(jí)選擇檢查手段

---明確診斷及治療診斷策略(2015肺栓塞指南)肺栓塞(8)臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡化版不推薦三分類法）低0-1

中2-6

高≥7

兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2Wells評(píng)分肺栓塞(8)Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm

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12過去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞(8)初始危險(xiǎn)分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率診斷策略肺栓塞(8)

高危患者，識(shí)別早期死亡高?；颊撸↖，B），隨時(shí)危及生命首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合癥和主動(dòng)脈夾層如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，立即啟動(dòng)再灌注治療，無需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷。床旁輔助影像學(xué)檢查還推薦CUS（下肢靜脈壓迫超聲）；如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（Ⅱb，C）患者病情一旦得到穩(wěn)定，應(yīng)考慮CT肺動(dòng)脈造影最終確定診斷。診斷策略肺栓塞(8)肺栓塞(8)肺栓塞(8)治療方案肺栓塞(8)血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持補(bǔ)液：積極擴(kuò)容有害無益；對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量升壓藥：去甲腎上腺，應(yīng)限于低血壓患者；多巴酚丁胺，適度應(yīng)用；腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益血管擴(kuò)張劑，缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換；左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)機(jī)械通氣時(shí)，呼氣末正壓要慎用，應(yīng)給予較低的潮氣量（約6mL/kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30cmH2O治療方案---急性期治療肺栓塞(8)抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)腸外抗凝劑

對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑（I，C），普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，而普通肝素推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全，或重度肥胖者?？诜鼓帲詈门c腸道外抗凝劑同日給予（I，B）。維生素K拮抗劑是口服抗凝治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。非維生素K依賴的新型口服抗凝藥：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案，且更安全治療方案---急性期治療肺栓塞(8)溶栓治療歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。國內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究也證實(shí)，對(duì)急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組