血液透析患者金黃色葡萄球菌感染

血液透析患者金黃色葡萄球菌感染1編輯ppt金黃色葡萄球菌(staphyloeot(YlISatlrellS，SA)廣泛存在于人體，侵襲力強(qiáng)，可以耐受各種極端環(huán)境，并以不同形式出現(xiàn)，可長(zhǎng)期寄居于患者組織中而不引起臨床病癥，也可導(dǎo)致爆發(fā)性全身感染。血液透析(HD)患者存在局部或系統(tǒng)性易感因素．SA感染發(fā)生率高．本文將對(duì)HD患者SA感染的發(fā)生機(jī)制及防治作一簡(jiǎn)述。2編輯ppt易感因素SA相關(guān)因素SA細(xì)胞壁(肽聚糖)外的微莢膜共有13種血清型，臨床感染以5型和8型為主，占85％以上。SA可產(chǎn)生一系列侵襲性外表蛋白、酶和毒素，且其莢膜可以抑制宿主防御反響。這些因素使得SA成為人類(lèi)感染最常見(jiàn)病原體之一。SA最重要的特征就在于其強(qiáng)人的組織侵襲、繁殖和播散能力，侵犯的組織器官范圍廣，可持續(xù)寄居于人體組織細(xì)胞內(nèi)。SA還可形成生物被膜粘附于物體外表，導(dǎo)致異物相關(guān)性感染、心內(nèi)膜炎和骨關(guān)節(jié)炎。蟄伏型(scssile)SA還能降低自身代謝活動(dòng)，故生存時(shí)間更長(zhǎng)，易導(dǎo)致患者反復(fù)感染。3編輯ppt終末期腎臟病(ESRD)患者存在細(xì)胞免疫、吞噬和體液免疫等功能缺陷，因此發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高．感染是導(dǎo)致ESRD患者死亡的第二大危險(xiǎn)因素，僅次于心血管疾病。而HD相關(guān)因素更進(jìn)一步加重感染風(fēng)險(xiǎn)，包括透析器生物相容性差、糖尿病、免疫抑制劑、透析液不純、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、鐵負(fù)荷過(guò)重等一血管通路破壞了皮膚粘膜屏障完整性，為細(xì)菌入血提供捷徑，并且因?yàn)閷?dǎo)管等異物的存在，使得機(jī)體局部多形核細(xì)胞吞噬功能過(guò)度激活，如再次出現(xiàn)菌血癥，這些免疫細(xì)胞：將出現(xiàn)功能衰竭。每年透析患者菌血癥的比例為7.6％～14.4％，感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率為普通人群17.8倍，高達(dá)5.6／l000患者·年。48％～89％HD患者菌血癥都與血管通路感染相關(guān)，不同類(lèi)型血管通路感染風(fēng)險(xiǎn)相差較大，相對(duì)于移植血管和導(dǎo)管(帶或不帶cuuff)而言，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。寄主因素4編輯pptSA感染現(xiàn)狀正常人群10％～50％正常人體內(nèi)寄居有SA，主要在鼻前庭等部位．有作者報(bào)道．健康人群中分別有20％和30％為長(zhǎng)期或間斷攜菌者，細(xì)菌常寄居在前者鼻前庭角化上皮細(xì)胞頂泌腺中和后者鼻腔粘膜上皮內(nèi)[8,9]。，盡管寄居菌可導(dǎo)致亞臨床免疫反響，但反響太微弱常常不能預(yù)防其二次寄居．?dāng)y菌者臨床感染率增加3倍以上，然而因感染導(dǎo)致的死亡率卻下降2.5倍[9]。非HD患者出現(xiàn)SA菌血癥(S.aureusbacteremia,SAB)時(shí)，如感染菌株與鼻腔寄居菌為同一類(lèi)型，其預(yù)后相對(duì)良好[10]。因此，鼻腔內(nèi)寄居菌導(dǎo)致的免疫反響雖不能預(yù)防二次感染，但可改善預(yù)后。5編輯pptHD人群HD患者，特別是糖尿病腎病患者，容易成為長(zhǎng)期或間斷攜菌者。攜菌者血管通路感染和菌血癥發(fā)生率是非攜菌者的I.8～4.7倍。HD患者SAB發(fā)生率達(dá)1.2次／100患者·月．并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40％～44％，其中感染性心內(nèi)膜炎占12％[11]SAB可導(dǎo)致播散性感染，如感染性心內(nèi)膜炎、骨關(guān)節(jié)炎肺菌栓栓塞和硬膜外膿腫等，其死亡率較其他病原體感染高20％以上。HD患者SAB主要同血管通路感染相關(guān)．有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)88.l％[12]，如能在4周內(nèi)得到有效控制，那么其死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。SAB風(fēng)險(xiǎn)因素還包括糖尿病和肝素等。SA感染現(xiàn)狀6編輯ppt耐甲氧西林和萬(wàn)古霉素SA感染耐甲氧西林SA(methicillin-restantS.aureus,MRSA)感染增長(zhǎng)速度驚人，1994～2001年有統(tǒng)計(jì)資料顯示，關(guān)圍33％HD患者體內(nèi)寄居有MRSA，最近這一比例已升至65％[12-14]。不同地域的MRSA感染率不同，臺(tái)灣地區(qū)MRSA感染率儀2.4％[15]；而在北美洲，MRSA感染比例那么增加迅速，已占所有社區(qū)獲得性感染的60％～75％[16]，HD患者M(jìn)RSA感染風(fēng)險(xiǎn)為正常人100倍〞[17]．大局部研究認(rèn)為MRSA感染的死亡率和復(fù)發(fā)率較高，尤其是老年患者，死亡率是其他患者數(shù)倍。一項(xiàng)回憶性研究證實(shí)，即使合理使用抗生素，MRSA組患者死亡率仍明顯高于甲氧西林敏感SA(methicillin-restantS.aureus,MSSA)組[18]。SA感染現(xiàn)狀7編輯ppt目前萬(wàn)古霉素針對(duì)SA的最小抑菌濃度(MIC)正不斷升高，MIC為l～2g/ml的MRSA菌株感染者死亡風(fēng)險(xiǎn)已顯著增加，MIC達(dá)2～16g/ml的菌株被稱(chēng)為萬(wàn)古霉素中度耐藥SA(methicillin-restantS.aureus,VISA)一且確診，即使使用大劑量萬(wàn)古霉素，仍預(yù)后不佳。目前美國(guó)已報(bào)道7例耐萬(wàn)古霉素SA(methicillin-restantS.aureus,VISA)感染病例，均為MRSA和耐萬(wàn)古霉素腸球菌長(zhǎng)期攜帶者，其中大局部長(zhǎng)期使用萬(wàn)古霉素治療，平均MIC：為512g/ml。耐甲氧西林和萬(wàn)古霉素SA感染8編輯ppt臨床表現(xiàn)和預(yù)后HD患者SAB均有發(fā)熱，20％伴血壓降低，5％合并神經(jīng)系統(tǒng)病癥或心功能衰竭。43％SAB的HD患者可出現(xiàn)死亡、轉(zhuǎn)移性或播散性感染、膿毒性栓塞或早期復(fù)發(fā)。預(yù)后不佳的因素包括：菌血癥持續(xù)48h以上，發(fā)熱>72h，社區(qū)獲得性感染，急性皮膚感染，APACHEⅡ評(píng)分高，老年患者，肺部受累和糖尿病等。對(duì)210例HDSAB患者的研究發(fā)現(xiàn)，總并發(fā)癥發(fā)生率為3l％，其中感染性心內(nèi)膜炎、膿毒性栓塞或關(guān)節(jié)炎、膿腫的發(fā)生率分別為17.1％、4.8％和5.7％，院內(nèi)和12周內(nèi)死亡率分別為9.5％和19％，治療結(jié)束12周內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)12.9％〞一．SAB導(dǎo)致患者治療費(fèi)用明顯增加，據(jù)美國(guó)腎病數(shù)據(jù)庫(kù)(USRDS)統(tǒng)汁，每例治療費(fèi)用約為20067美元，治療并發(fā)癥的費(fèi)用更加昂貴9編輯ppt治療一般治療HD患者SAB需要早期、足量抗生素治療，抗生素劑量可增加3倍。所有SAB患者均需行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查以排除感染性心內(nèi)膜炎可能。盡快移除所有可能導(dǎo)致感染的導(dǎo)管、移植物或其他異物，全身聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用抗生素但保存導(dǎo)管者，會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加10編輯ppt萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素具有廣譜抗革蘭陽(yáng)性菌作用，其殺菌起效慢，更多是抑制細(xì)菌生長(zhǎng)既往萬(wàn)古霉索制劑(也被稱(chēng)為密西西比泥，Mississippimud)，有明顯的神經(jīng)毒性、耳毒性和浸潤(rùn)毒性．而新型萬(wàn)古霉素制劑耐受性明顯改善。透析過(guò)程中可間斷給予萬(wàn)古霉素，理想谷濃度為15～20mg/L…．因?yàn)V器可局部去除萬(wàn)古霉素，故最正確給藥時(shí)間為透析結(jié)束后或透析最后1h大局部研究建議的負(fù)荷劑量為15mg/kg,最高可達(dá)25～30mg/kg，每次透析后追加500mg。治療11編輯ppt耐內(nèi)酰胺酶的青霉素

耐內(nèi)酰胺酶抗生素可抑制葡萄球菌生長(zhǎng)半合成耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、異嘿唑青霉素(苯唑西林，氯唑西林，雙氯西林)和第一代頭孢類(lèi)抗生素都可被內(nèi)酰胺酶水解作用破壞，頭孢唑啉可有效治療SAB，20mg/kg，每周3次．可使普通HD患者透析前血藥濃度達(dá)70mg/L，高流量HD患者達(dá)40～45mg/L，為頭孢唑啉MIC的2.5倍以上。但也有一些研究證實(shí)透析患者使用頭孢唑啉治療可產(chǎn)生廣譜內(nèi)酰胺酶的病原體感染效果欠佳治療12編輯ppt萬(wàn)古霉素和耐內(nèi)酰胺酶的青霉素比照體內(nèi)和體外研究證實(shí)，耐內(nèi)酰胺酶抗生素治療MSSA的療效優(yōu)于萬(wàn)古霉素，前者殺菌作用更快，效能更高。對(duì)一組309例SAB的研究中發(fā)現(xiàn)，萬(wàn)古霉素治療后復(fù)發(fā)率增加4倍。而杜克大學(xué)的研究也證實(shí)，萬(wàn)古霉素和耐內(nèi)酰胺酶抗生素組的復(fù)發(fā)率分別為19.5％和7.1％，且前組并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此在治療MSSA感染時(shí)應(yīng)防止濫用萬(wàn)占霉素“…。有研究認(rèn)為在MRSA菌血癥早期，即使不應(yīng)用萬(wàn)古霉素也不會(huì)導(dǎo)致死亡率增加，但尚未得到其他研究證實(shí)。然而具有嚴(yán)重根底疾病的透析患者，一旦出現(xiàn)MRSA感染，那么推薦使用萬(wàn)古霉素。治療13編輯ppt萬(wàn)古霉素和耐內(nèi)酰胺酶的青霉素比照疑心血管通路相關(guān)性SAB患者，應(yīng)給予負(fù)荷劑量萬(wàn)古霉素25mg/kg聯(lián)合頭孢唑啉2g。革蘭陰性桿菌占血管通路相關(guān)性感染的25％～30％，困此在治療早期應(yīng)覆蓋革蘭陰性菌，如氨基糖甙類(lèi)或三代頭孢類(lèi)。在治療MRSA感染時(shí)，萬(wàn)古霉素谷濃度應(yīng)維持在15～20mg/L〞“。如證實(shí)為MSSA，那么可單用頭孢唑啉，對(duì)于透析間隔1d和2d的患者，可在透析后分別給予2g和3g的追加量。治療14編輯ppt萬(wàn)古霉素和耐內(nèi)酰胺酶的青霉素比照透析患者SAB的治療周期尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)，通常需要靜脈用藥4～6周。局部資料顯示，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)(48h血培養(yǎng)結(jié)果陰性，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查陰性，轉(zhuǎn)移性感染，發(fā)熱周期短等)的導(dǎo)管相關(guān)性SAB患者，治療周期可縮短至2周治療15編輯ppt治療其他抗生素治療HD患者M(jìn)RSA感染的其他抗生素包括達(dá)托霉素、利余唑胺、克林霉素、奎奴普丁、磺胺甲基異曙唑等。

16編輯ppt治療達(dá)托霉素是濃度依賴(lài)性殺菌的酯肽．可導(dǎo)致革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞膜去極化而破壞其代謝，治療MRSA導(dǎo)致的皮膚感染時(shí)劑量為4mg/(kg.d)．而治療MRSA菌血癥的劑量為6mg/(kg·d).ESRD患者可問(wèn)隔48重復(fù)給藥達(dá)托霉素可代替萬(wàn)古霉素治療MRSA導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)感染但對(duì)MRSA肺炎無(wú)效，因?yàn)榉闻萃獗砘钚晕镔|(zhì)可滅活達(dá)托霉素。17編輯ppt治療利奈唑胺是一種具有抑菌作用的羥基保泰松，通過(guò)結(jié)合革蘭陽(yáng)性菌50s核糖體亞基而抑制蛋白合成．其口服制劑也具有較高牛物活生。靜脈滴注或幾服1200mg/d利奈唑胺可有效治療復(fù)雜性皮膚和皮膚附屬結(jié)構(gòu)感染、社區(qū)獲得性肺炎。ESRD患者無(wú)需調(diào)整劑量，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反響。一些個(gè)案報(bào)道和小樣本研究證實(shí)利奈唑胺可有效治療MRSA骨關(guān)節(jié)炎、但治療MRSA膿毒血癥證據(jù)缺乏。應(yīng)用利奈唑胺超過(guò)2～3周可能導(dǎo)致時(shí)間和劑量依賴(lài)性骨髓抑制．并可引起線粒體蛋白缺乏而導(dǎo)致乳酸酸中毒．18編輯ppt治療口服的復(fù)方新諾明、克林霉素、長(zhǎng)效四環(huán)素衍生物(如多西環(huán)素和米諾環(huán)素)等藥物也逐漸用于治療MRSA導(dǎo)致的輕度皮膚和皮膚附屬結(jié)構(gòu)感染。復(fù)方新諾明治療sAB的療效低于萬(wàn)古霉素，其常用劑量為10～15mg/(kg.d)，腎小球?yàn)V過(guò)率(CFR)<30ml/min的患者應(yīng)減量50％0。，目前不推薦HD患者使用復(fù)方新諾明。人局部導(dǎo)致社區(qū)獲得性感染的MRSA菌株對(duì)克林霉素敏感，其口服生物利用度高，常用劑量為600～900mg,q6～8h。HD患者無(wú)需調(diào)整劑量米諾環(huán)素和多西環(huán)素常用劑量為100mg，q12h，一般認(rèn)為患者無(wú)需調(diào)整劑量．19編輯ppt預(yù)防封管液封管液對(duì)導(dǎo)管內(nèi)葡萄球菌生物破膜形成能力具有較大影響，0.5％枸櫞酸鈉和EDTA封管可有效防止生物被膜形成，而低分子肝素那么可能刺激生物被膜產(chǎn)生，重組水蛭素和組織纖溶酶原激活劑對(duì)生物被膜元明顯影響：“。最近一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)，抗生素封管可明顯降低導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管栓塞和細(xì)菌耐藥性增加，故推薦使用抗生素封管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)。性感染，慶人霉素封管能有效預(yù)防感染．但高濃度慶大霉素(40mg/ml)可作用于全身而產(chǎn)生相關(guān)毒性等不良反響，即使封管液慶大霉素的濃度低至4mg/ml,其血藥濃度也可達(dá)O.2mg/L20編輯ppt預(yù)防導(dǎo)管維護(hù)中心靜脈置管是HD患者SA感染的主要途徑之一．因此需要精心維護(hù)。體重指數(shù)較低者，頸內(nèi)靜脈置管感染風(fēng)險(xiǎn)較大，體重指數(shù)較高者，那么股靜脈置管感染風(fēng)險(xiǎn)較大導(dǎo)管材料及外表特性可影啊生物被膜的形成和繼發(fā)性感染。聚四氟乙烯村脂、聚氨基甲酸酯和硅捌脂是比較理想的導(dǎo)管材料。置人導(dǎo)管時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)面操作原那么日前推薦使用2％洗必泰作為皮膚消毒液，但也有體外實(shí)驗(yàn)認(rèn)為0.5％洗必泰對(duì)MRSA的去除作用不如聚維酮碘?！醒芯孔C實(shí)使用經(jīng)抗生素或消毒劑浸漬后的導(dǎo)管可有效降低HD患者感染風(fēng)險(xiǎn)21編輯ppt預(yù)防阿司匹林體內(nèi)和體外研究證實(shí)阿司匹林主要代謝產(chǎn)物——水楊酸可抑制SA毒素產(chǎn)生。一項(xiàng)針對(duì)476例帶管透析患者的研究也證實(shí)阿司匹林組SAB發(fā)牛率下降54％，其降低感染風(fēng)險(xiǎn)的作用呈劑量依賴(lài)性，最低劑量至少應(yīng)>315mg/d22編輯ppt預(yù)防利福平單純口服利福平或聯(lián)用桿菌肽可減少血管通路相關(guān)性感染，但會(huì)導(dǎo)致SA耐藥性和藥物不良反響發(fā)生率增加，每lO’個(gè)SA中就會(huì)有一個(gè)出現(xiàn)rpoB基因錯(cuò)意突變而導(dǎo)致利福平耐藥。利福平可用于治療SA菌導(dǎo)致的人工關(guān)節(jié)感染．因其對(duì)蟄伏期菌株的殺菌作用，故效果優(yōu)于氟喹諾酮類(lèi)藥物目前不推薦常規(guī)口服利福平預(yù)防血管通路相關(guān)性感染，前瞻性研究認(rèn)為聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素和利福平治療MRSA心內(nèi)膜炎沒(méi)有協(xié)同作用23編輯ppt預(yù)防局部用藥局部使用聚維酮碘軟膏可有效減少導(dǎo)管細(xì)菌定植、降低導(dǎo)管相關(guān)性感染而定期在導(dǎo)管置人處涂抹“