延髓背外側(cè)綜合征

延髓背外側(cè)綜合征

1編輯ppt病因血管分布延髓結(jié)構(gòu)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥藥物治療功能障礙康復(fù)治療2編輯ppt老年人多見腦血栓形成，年輕人見于心源性及動脈源性栓子。3編輯ppt4編輯ppt小腦后下動脈小腦后下動脈從椎動脈上局部出，是椎動脈最大且變異最多的分支。主要供給延髓中上部外側(cè)區(qū)、小腦半球底部和蚓部下面的后部。小腦后下動脈自椎動脈外側(cè)分出后，向后上走行到小腦底面時分內(nèi)、側(cè)兩支。內(nèi)支與對側(cè)小腦后下動脈內(nèi)支及同側(cè)小腦上動脈吻合，側(cè)支與同側(cè)小腦前下動脈吻合。并由小腦后下動脈主干分出供給延髓外側(cè)部的小支動脈，是終動脈。故當(dāng)小腦后下動脈主干閉塞時，僅發(fā)生其到延髓的小分支供血區(qū)的堵塞，即延髓背外側(cè)堵塞5編輯ppt延髓橫斷面6編輯ppt前庭神經(jīng)功能：傳導(dǎo)平衡覺。解剖：如圖損害表現(xiàn)：眩暈、眼震及平衡障礙。7編輯ppt疑核為特殊內(nèi)臟運(yùn)動核疑核位于三叉神經(jīng)脊束核和下橄欖核之間的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，縱貫延髓的全長，發(fā)出的纖維先向背內(nèi)側(cè)走行，然后折向腹外方出腦，此核接受雙側(cè)皮質(zhì)束纖維的傳入。疑核是個細(xì)長的細(xì)胞柱，發(fā)出的纖維參加3對腦神經(jīng)：1.上部發(fā)出的纖維進(jìn)入舌咽神經(jīng)，僅支配莖突咽?。?.大的中部發(fā)出的纖維參加迷走神經(jīng)，支配軟腭與咽的骨骼肌、喉的環(huán)甲肌和食管上部的骨骼肌。3.下部發(fā)出的纖維構(gòu)成副神經(jīng)腦根，進(jìn)入副神經(jīng)，出顱后又離開副神經(jīng)而參加迷走神經(jīng)，最后經(jīng)迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的喉肌。此外疑核還包含透射到心臟的副交感節(jié)前神經(jīng)節(jié)。8編輯ppt小腦下腳小腦下腳連于小腦和延髓、脊髓之間。包含小腦的傳入纖維和傳出纖維兩局部。1.傳入纖維包括：起于前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、延髓下橄欖核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)進(jìn)入小腦的纖維；脊髓小腦后束及楔小腦束的纖維。2.傳出纖維包括：發(fā)自絨球和局部小腦球部皮質(zhì)，止于前庭神經(jīng)核的小腦前庭纖維；起于頂核，止于延髓的頂核延髓束纖維〔包括頂核前庭纖維和頂核網(wǎng)狀纖維〕。損害表現(xiàn)：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)。

9編輯pptHorner綜合癥頸交感神經(jīng)麻痹綜合征,Horner綜合癥頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征。據(jù)受損部位可分為中樞性障礙、節(jié)前障礙及節(jié)后障礙的損害。10編輯ppt三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)含有一般軀體感覺和特殊內(nèi)臟運(yùn)動兩種纖維。特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維始于三叉神經(jīng)運(yùn)動核，其軸突組成三叉神經(jīng)運(yùn)動根，自腦橋腹側(cè)面與小腦中腳移行處出腦，位于感覺根的前內(nèi)側(cè)，隨下頜神經(jīng)分布至咀嚼肌等。11編輯ppt三叉神經(jīng)一般軀體感覺纖維一般軀體感覺纖維的胞體集中在三叉神經(jīng)結(jié)內(nèi)，三叉神經(jīng)結(jié)由假單極神經(jīng)元組成，其中樞突聚集成粗大的三叉神經(jīng)感覺根，由腦橋腹側(cè)面入腦后，止于三叉神經(jīng)腦橋核及三叉神經(jīng)脊束核,其周圍突分布于頭面部皮膚和眼、鼻及口腔的粘膜。受損表現(xiàn)：同側(cè)面部痛溫覺缺失。12編輯ppt脊髓丘腦束功能：傳導(dǎo)軀干和四肢的痛，溫，觸及壓覺。解剖：在白質(zhì)前連合處可分為兩局部，一局部傳導(dǎo)痛溫覺，發(fā)生交叉，形成脊髓丘腦側(cè)束；另一局部傳導(dǎo)觸壓覺，局部交叉，形成脊髓丘腦前束。受損表現(xiàn)：對側(cè)偏身痛、溫覺減退或消失。13編輯ppt臨床表現(xiàn)14編輯ppt①神經(jīng)脊髓束、三叉神經(jīng)脊束核和脊髓丘腦束:受損后表現(xiàn)為病側(cè)面部和對側(cè)軀干和肢體(不包括面部)痛、溫覺障礙，即交叉性感覺障礙。②疑核:受損后出現(xiàn)病側(cè)軟腭麻痹、構(gòu)音及吞咽障礙，咽反射減弱或喪失。③前庭神經(jīng)下核:受累后表現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫;15編輯ppt④網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感下行纖維:受損時表現(xiàn)為病灶側(cè)不全型Horner征，主要表現(xiàn)為瞳孔小和(或)眼瞼輕度下垂;⑤前后脊髓小腦束和繩狀體:受損后出現(xiàn)同側(cè)肢體和軀干共濟(jì)失調(diào)。由于小腦后下動脈的解剖變異較多，如僅單一小腦后下動脈由基底動脈分出;與小腦前下動脈共同由一個干從椎動脈或基底動脈分出;延髓背外側(cè)部直接由椎動脈供血;小腦后下動脈延髓分支發(fā)出小分支到面神經(jīng)和聽神經(jīng)等，使臨床病癥復(fù)雜化。16編輯ppt感覺障礙分型1.Ⅰ型交叉性感覺障礙，即典型表現(xiàn)。是病灶側(cè)三叉神經(jīng)脊束或核和脊髓丘腦束損害的表現(xiàn)。2.Ⅱ型病灶對側(cè)面部、半身痛溫覺障礙。是病灶側(cè)三叉神經(jīng)二級纖維(三叉丘系)和脊髓丘腦束受損所致。3.Ⅲ型雙側(cè)面及病灶對側(cè)半身感覺障礙。是病灶側(cè)三叉神經(jīng)脊束及其二級纖維和脊髓丘腦束受累的表現(xiàn)。17編輯ppt4.Ⅳ型病灶對側(cè)半身(面部除外)感覺障礙。是病灶側(cè)脊髓丘腦束受損所致。5.Ⅴ型僅病灶側(cè)面部感覺障礙，有時僅三叉神經(jīng)第1支、2支或第l、2支分布區(qū)感覺障礙。是病灶側(cè)三叉神經(jīng)脊束受累。6.Ⅵ型雙側(cè)面部感覺障礙。是病灶側(cè)三叉神經(jīng)脊束及三叉神經(jīng)二級纖維受累。7.Ⅶ型僅病灶對側(cè)面部感覺障礙，為病灶側(cè)三叉神經(jīng)二級纖維受累。18編輯ppt8.Ⅷ型雙側(cè)半身(不包括面部)感覺障礙。是病變影響雙側(cè)脊髓丘腦束或血管解剖變異所致。此外，如雙側(cè)腭、咽、喉肌麻痹，伴面神經(jīng)麻痹和(或)聽力障礙，錐體束征陽性等多種不典型表現(xiàn)。該綜合征臨床表現(xiàn)不典型者，大多是椎動脈阻塞而非小腦后下動脈阻塞。該綜合征一般可無小腦癥候，但亦有少數(shù)患者可出現(xiàn)。如Masson等觀察3例突發(fā)性眩暈患者，其體征似急性迷路病變，但無眼球震顫，MRI顯示小腦一側(cè)梗死，血管造影小腦后下動脈中段閉塞。19編輯ppt并發(fā)癥眼球斜角性偏斜：即病灶側(cè)眼向下內(nèi)轉(zhuǎn)而對側(cè)眼向上外轉(zhuǎn)。這是因為人通過前庭器官、前庭系統(tǒng)維持靜息和動態(tài)的人體平衡。橢圓囊發(fā)出纖維主要投射到同側(cè)前庭外側(cè)核，球狀囊主要投射到前庭下核，半規(guī)管主要投射到前庭上核、內(nèi)側(cè)核和下核。由前庭核發(fā)出纖維到內(nèi)側(cè)縱束和前庭脊髓束以調(diào)節(jié)眼球位置和頸肌活動。如上述通路受損可導(dǎo)致前庭系輸入不平衡，而出現(xiàn)眼球斜角性偏斜。

20編輯ppt眼球震顫：較常見，可為水平性、旋轉(zhuǎn)性、水平-旋轉(zhuǎn)性或水平-旋轉(zhuǎn)-垂直性，以水平-旋轉(zhuǎn)最常見。少數(shù)患者還可出現(xiàn)蹺蹺板樣擺動性眼震，或眼瞼-眼球震顫(注視時可誘發(fā))。持久性凝視障礙：表現(xiàn)為患者常感覺到身體被拉向一側(cè)，而只有向另一側(cè)傾斜方能與之抗衡。這是由于持久性凝視功能損害，眼球易于被拉向病灶側(cè)的影響所致。21編輯ppt早期藥物治療1臥床休息，防止頭頸部活動和聲光剌激。2控制眩暈、止吐，減輕患者痛苦和緩解緊張情緒。3溶栓治療：最正確治療時間窗是在發(fā)病后6小時內(nèi)，特別是發(fā)病3小時內(nèi)，對于超過6小時的患者可綜合分析多方面條件，根據(jù)病情適當(dāng)放寬溶栓治療的時間窗。方法是：給予尿激酶(50～250)×104IU靜滴,之后立即給予20%甘露醇250ml靜滴,視病情決定用藥時間,一般3～7日逐步停用,可同時給予制酸及胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防出血。溶栓后24小時內(nèi)不給予抗血小板聚集藥,血壓過高者可適當(dāng)服降壓藥。

22編輯ppt治療4抗凝冶療：目前臨床上常用低分子肝素如速避凝0.4ml，每日2次皮下注射，共10日，6個月可以有效改善患者的預(yù)后，它保存了普通肝素的抗凝作用，卻沒有普通肝素的一系列副作用，用藥時無需監(jiān)測凝血功能。5降纖治療：適用于腦梗死發(fā)病在6小時內(nèi)者，但個別患者72小時內(nèi)纖溶酶原過高，為預(yù)防再次梗死，仍可酌情應(yīng)用，用藥前后需監(jiān)測凝血功能及纖維蛋白原。

23編輯ppt治療6血液稀釋療法：對確有血黏度高和循環(huán)血量缺乏的患者，適量應(yīng)用低分子右旋糖酐或706代血漿以改善其血液循環(huán)狀態(tài)。7抗血小板藥物治療：其作用在于降低血小板聚集性和血黏度，常用阿斯匹林〔50~100mg/d〕。8腦保護(hù)劑治療：旨在阻斷缺氧后腦細(xì)胞壞死的不同機(jī)制,延長細(xì)胞生長能力,促進(jìn)后期神經(jīng)元的功能恢復(fù),常用藥物有鈣通道拮抗劑如西比靈、尼莫地平及胞二磷膽堿等；

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康復(fù)治療吞咽功能障礙：咽部冰刺激，球囊擴(kuò)張，構(gòu)音障礙：言語訓(xùn)練共濟(jì)失調(diào)：運(yùn)動控制及平衡功能訓(xùn)練感覺障礙：感覺促通訓(xùn)練

25編輯ppt病例1患者張XX,男51歲，以“右側(cè)肢體力弱伴吞咽、言語功能障礙20天〞于2021年7月10日收住我科?；颊?0天前出車回家后感頭暈，到某醫(yī)院就診，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)病灶，按“急性腦梗死〞治療，頭顱核磁檢查示：右側(cè)延髓、左側(cè)半卵圓中心腦梗死。既往有“糖尿病〞6年余，患病后發(fā)現(xiàn)“冠心病〞。26編輯ppt查體：BP151/106mmHg，神志清，精神稍差，言語不清，聲音嘶啞，認(rèn)知理解正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，直接、間接對光反射靈敏，雙眼眼球活動度不靈活，左眼外展、向上、向下活動受限伴眼震，右眼內(nèi)收、向上、向下活動受限伴眼震，有水平、垂直、旋轉(zhuǎn)眼震，雙眼輻輳反射不能完成，右側(cè)面部痛溫覺減退，口角無偏斜，雙側(cè)咽反射消失，懸雍垂檢查不能配合，伸舌舌尖居中，舌體活動度好，轉(zhuǎn)頸、聳肩右側(cè)力弱。右側(cè)偏癱，右側(cè)肢體感覺正常，左側(cè)肢體痛溫覺減退，雙側(cè)病理反射陽性，右側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動差。27編輯ppt病例2患者趙XX，男，67歲，以“吞咽困難、飲水嗆咳伴行走不穩(wěn)40天〞于2021年8月5日收住院?；颊?個多月前突然出現(xiàn)吞咽困難，不能進(jìn)食，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做檢查未發(fā)現(xiàn)病灶。第二天轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科治療，核磁檢查診為“延髓堵塞〞，給予藥物治療，住院第4天出現(xiàn)交界性心動過速轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療。治療近1月出院。患者既往有高血壓病史2年余，平素血壓高達(dá)180-190mmHg，未服用降壓藥物治療。28編輯ppt查體：BP120/70mmHg，神志清，精神尚可，言語正常，認(rèn)知理解正常。右側(cè)瞳孔略小，直徑1.5mm，直接、間接對光反射靈敏，雙眼眼球活