胸部病例匯報

病例匯報病例一病史患者：男，3歲，咳嗽近7天，無痰，體溫37度，口服抗生素〔用藥不詳〕，縣醫(yī)院拍胸片，顯示胸部類圓形高密度影，余無異常。2021年4月30日到我院門診檢查。

？？CT值5HU最大直徑約55mmCT值6HUCT表現(xiàn)定位？？定量？？定性？？一元論？？？？？肺及肝包蟲病病原學(xué)豬囊尾蚴又稱豬囊蟲，囊泡狀，約10mm×5mm，囊壁薄，囊內(nèi)充滿囊液。囊尾蚴大小、形態(tài)可因寄生部位、營養(yǎng)條件和組織反響的差異而不同。中間宿主豬〔包括人〕感染囊尾蚴是因其誤食豬肉絳蟲卵或孕節(jié)所致。囊尾蚴在豬體內(nèi)的發(fā)育時間約60～270日,囊尾蚴在中間宿主體內(nèi)的壽命為3～10年，少數(shù)長達(dá)20年以上。蟲體死亡后發(fā)生纖維化和鈣化。流行病學(xué)在許多國家均有本病流行。我國凡有豬肉絳蟲流行的地區(qū)均有囊蟲病發(fā)生，以東北、西北、華北、河南及內(nèi)蒙古較多。據(jù)有限資料，保守估計全國有囊蟲感染者300萬。近年來的資料說明，豬囊蟲病的感染率有逐年上升趨勢。傳染源

豬肉絳蟲病患者是囊蟲病的惟一傳染源。人腸道寄生的豬肉絳蟲時間越長，發(fā)生囊蟲病的可能性越大，作為傳染源的危險性也越大。傳播途徑

人誤食豬肉絳蟲卵為主要傳播途徑。感染方式包括：①異體感染；②自身體內(nèi)感染;③自身體外感染。易感人群人群普遍易感，但以21～40歲青壯年多見，男女感染率之比約〔2～5〕:1。發(fā)病機(jī)制與病理改變豬囊尾蚴寄生于人體的部位很廣，常見為肌肉、皮下、腦和眼，其次為心、舌、喉、口、肺、上唇、乳房、脊髓及椎管等處。囊尾蚴可破壞局部組織，壓迫周圍器官，假設(shè)壓迫管腔可引起腔道梗阻。囊尾蚴引起的病變可分為三個階段①激惹組織產(chǎn)生細(xì)胞浸潤，病灶處有多形核白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等浸潤；②組織結(jié)締樣變、胞膜壞死及干酪變性等；③最終鈣化。整個過程約3～5年。囊尾蚴常被宿主組織所形成的包囊包繞。人與豬感染時蟲體周圍細(xì)胞類型不同，人在感染的急性期以多形核白細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主，慢性期那么以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主。臨床表現(xiàn)豬囊尾蚴對人體危害遠(yuǎn)大于豬肉絳蟲成蟲，其危害因寄生的蟲數(shù)、寄生的部位及寄生時間的不同有很大差異。潛伏期約需3個月〔自吞噬蟲卵至發(fā)育成囊尾蚴〕。依據(jù)囊尾蚴寄生部位的不同，臨床變現(xiàn)不同。治療近年來，由于吡喹酮及苯并咪唑類藥物的應(yīng)用，對囊蟲病的治療和傳播的阻斷起了重大作用。手術(shù)治療索引文獻(xiàn)廣西醫(yī)科大學(xué)龍莉玲教授文章臨床表現(xiàn)無特異性病癥和體征,常合并有腦囊蟲病和皮下、肌肉囊蟲病。本組6例中,以男性中青年患者為多。胸部及上腹部疼痛1例,咳嗽、咳痰、低熱、出汗、消瘦伴昏睡、意識模糊1例,其余4例胸部病癥輕或無病癥而以神經(jīng)系統(tǒng)病癥為重,發(fā)現(xiàn)腦囊蟲病后常規(guī)攝胸部平片而發(fā)現(xiàn)肺囊蟲病。X表現(xiàn)6例胸部X線平片均表現(xiàn)為兩肺多發(fā)、散在分布的類圓形結(jié)節(jié)狀陰影,直徑3.0～12.0mm,邊緣光滑、清楚。以中下肺野中內(nèi)帶居多2例,以中下肺野中外帶居多2例,兩肺野外帶散在分布2例。病灶密度不均,可見中心密度較周邊低,形成高密度環(huán)狀影,有的病灶內(nèi)見點狀或斑點狀高密度影2例(圖1);4例病灶密度淺淡、均勻,病灶間無融合征象。6例均無滲出性病變、無縱隔增寬、無胸腔積液。6例經(jīng)過驅(qū)蟲治療后X線胸部平片復(fù)查肺部病變吸收好轉(zhuǎn),大局部消失(圖2)。CT表現(xiàn)3例胸部CT平掃均表現(xiàn)為兩肺多發(fā)、散在的結(jié)節(jié)狀陰影,直徑3.0～10.0mm,邊緣清楚,病灶分布于肺外周、胸膜下居多,以中、下肺野為多。有的病灶中心密度較周邊低,形成高密度環(huán)狀影,有的病灶中央見點狀高密度影,有的病灶密度均勻。3例均無滲出性病變,無肺門及縱隔增大的淋巴結(jié),無胸腔積液(圖3)。經(jīng)過驅(qū)蟲治療后復(fù)查肺部病變吸收,有的吸收病灶中央密度較外周高或呈點狀鈣化(圖4)。鑒別診斷(1)播散型肺結(jié)核:臨床上有午后潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒病癥,痰中可找到抗酸桿菌,影像上病灶以中上肺野分布為多,病灶呈粟粒狀,無中心較透明的環(huán)狀影及結(jié)節(jié)內(nèi)點狀鈣化。(2)肺轉(zhuǎn)移性腫瘤:臨床上有原發(fā)癌病史,影像上病灶一般無結(jié)節(jié)內(nèi)點節(jié)狀鈣化[4]。誤診原因本組6例中,單憑胸部影像檢查,1例誤診為“肺轉(zhuǎn)移性腫瘤〞,原因:(1)對肺囊蟲病不認(rèn)識;(2)臨床及患者未提供有豬肉絳蟲寄生及其他部位的囊蟲病史,沒有注意到合并有皮下、肌肉囊蟲病。另1例誤診為“肺結(jié)核〞,除了上述原因外,另一重要原因是患者年輕(16歲),有咳嗽、咳痰、低熱、出汗及消瘦等類似結(jié)核中毒病癥。病例二病史患者：女，20歲，患者述頭痛約10天左右，2021年11月8日突然劇烈頭痛，外院CT片報告左側(cè)枕頂葉腦出血；2021年11月9日住我院，CT報告左側(cè)枕頂葉腦出血，建議治療后復(fù)查。？？？DSA2021年11月15日？？？2021年11月25日2021年11月15日2021年11月25日？？？2021年11月27日？？？補(bǔ)充病史半年前剖腹產(chǎn)；一年前葡萄胎術(shù)后。病理報告絨毛膜上皮細(xì)胞癌絨毛膜上皮癌絨毛膜上皮癌〔chorionicepithelioma〕是起源于胚胎性絨毛膜的惡性腫瘤，包括兩層滋養(yǎng)層的全部。它常發(fā)生于子宮，但并非唯一的原發(fā)部位。與妊娠有明顯的關(guān)系，約50%的絨毛膜上皮癌發(fā)生于葡萄胎以后；25%發(fā)生于流產(chǎn)后；22%發(fā)生于正常分娩后；其他那么發(fā)生于異位妊娠時；因本病惡性程度極高，早期即可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血等病癥。其他轉(zhuǎn)移部位是陰道、外陰、盆腔、肝、腦等，并出現(xiàn)各臟器相應(yīng)的病癥。一旦發(fā)病如不及時治療，患者往往于1年內(nèi)死亡。治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療主要是化療，在沒有轉(zhuǎn)移的情況下，90%的患者可以治愈，其余10%的患者HCG滴度顯著升高，說明尚有腫瘤殘存，需行子宮全切除術(shù)。假假設(shè)HCG滴度降至正常后又升高，那么是子宮全切除或多種藥物合并化療的指征。假設(shè)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，須加用腦部放療。文獻(xiàn)索引絨毛膜上皮細(xì)胞癌最易自靜脈轉(zhuǎn)移至肺，破壞肺靜脈后癌細(xì)胞經(jīng)左心隨動脈血行轉(zhuǎn)移到全身，故肺部為絨癌轉(zhuǎn)移之首發(fā)部位，所以胸部X線片應(yīng)列入常規(guī)檢查，絨癌原發(fā)病灶切除術(shù)后肺轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移灶有自行消失的時機(jī)。關(guān)于絨毛膜上皮細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移的病理學(xué)根底，主要是經(jīng)過血性轉(zhuǎn)移的絨毛或癌栓停留于肺末梢小血管，侵蝕血管壁，破壞肺組織，形成血腫與腫瘤組織混合存在的結(jié)節(jié)或腫塊，結(jié)節(jié)或腫塊的進(jìn)展程度也有差異〔有快有慢〕，可見伴隨病變〔周圍可見水腫與滲出〕。絨毛膜上皮細(xì)胞癌具有一般腫瘤特征外，還有滋養(yǎng)葉上皮的特征，既有較強(qiáng)的侵蝕血管的能力，已引起出血，它本身沒有血管和間質(zhì)，為吸取營養(yǎng)，癌細(xì)胞易侵犯鄰近組織的血管，因此在腫瘤侵犯生長的部位，幾乎必有出血，且多發(fā)生血道轉(zhuǎn)移；絨毛膜上皮細(xì)胞癌常見轉(zhuǎn)移最多見是肺部，次為腦部，腦部轉(zhuǎn)移灶多數(shù)靠近大腦中動脈分支末梢，腫瘤血管呈小圓形

肺部CT表現(xiàn)圓球型：多發(fā)或單發(fā)，肺外帶多于內(nèi)帶彌漫顆粒結(jié)節(jié)型：由于大量癌細(xì)胞進(jìn)入靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生雙肺彌漫大小不等點狀或顆粒狀結(jié)節(jié)影支氣管肺炎樣型：雙肺紋理增多、增粗、模糊，伴小片狀肺實質(zhì)浸潤混合型：上述三型都有胸部CT特點轉(zhuǎn)移灶分布以雙肺下葉為秘籍，肺尖較少轉(zhuǎn)移灶背景模糊，肺紋理增粗、局部呈“串珠狀〞改變邊緣不銳利，呈絨毛狀轉(zhuǎn)移灶雖大小不等，但是密度較淡，化療前無纖維硬結(jié)及鈣化本例病人誤診原因分析因病人以中樞神經(jīng)病癥就診于腦外科，主訴與呼吸道病癥不相吻合，是本例誤診的主要原因絨毛膜上皮細(xì)胞癌病癥隱匿，易被首診醫(yī)師無視病人年齡偏小，一般情況較好，無惡病質(zhì)，故我沒有想到不是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移本人對絨毛膜上皮細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移的特征認(rèn)識缺乏，懶惰〔沒有親自詢問病史〕、知識面狹窄，分析CT片不認(rèn)真，容易先入為主，是誤診不可推卸的最主要原因。為了以后不要走全面了解病史是防止誤診誤治的主要措施。錯誤的診斷往往導(dǎo)致錯誤的治療綜合分析病史材料，重視必要的全面輔助檢查。絨毛膜上皮細(xì)胞癌有時發(fā)生于妊娠或葡萄胎后數(shù)年，然而患者并無明顯婦科病癥，因此給臨床診斷帶來一定的困難。絨毛膜上皮癌(ｃｈｏｒｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ,絨癌)是滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性腫瘤,常發(fā)生于