肺栓塞 (10)教學(xué)課件

急性肺栓塞診治進(jìn)展肺栓塞(10)歷史回顧1846年，著名病理學(xué)家RudolphVirchow首次指出肺動脈血凝塊來源于靜脈血栓。RudolphVirchow提出血栓形成的3個基本要素為：高凝狀態(tài)

Hypercoagulability血流淤滯

Stasistoflow血管壁損傷

Vesselinjuryembolism肺栓塞(10)名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞(10)歷史回顧1935年，McGinn和White等報道9例大面積PE患者出現(xiàn)：休克、暈厥、頸靜脈怒張并發(fā)現(xiàn)5例心電圖表現(xiàn)SⅠQⅢ

TⅢ1938年，Westermark發(fā)現(xiàn)PE時胸部X線有“楔形陰影”結(jié)合前人病理學(xué)研究提出“肺梗死”概念1956年，Aitchison首用肺動脈造影診斷PE，顯示右肺上葉無造影劑充盈。60年代末肺動脈造影成為診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。1971年，利用肺通氣灌注掃描進(jìn)行了PE診斷，典型征象：肺段分布的灌注缺損并與通氣顯像不匹配。1983-1989:PIOPEDⅠ2001-2005:PIOPEDⅡ2006-2009:PIOPEDⅢProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)肺栓塞診斷的前瞻性研究肺栓塞(10)1983-1989:PIOPEDⅠProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)肺栓塞診斷的前瞻性研究Sponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)2006-2009:PIOPEDⅢ2001-2005:PIOPEDⅡ評價了肺通氣灌注掃描對急性肺栓塞診斷價值評價了CTA/CTV對急性肺栓塞診斷價值比較MRI和CT血管造影對PE診斷的敏感性和特異性評價MRI對PE診斷的效果肺栓塞(10)指南發(fā)布ACCP肺栓塞專家委員會關(guān)于靜脈血栓栓塞性疾病診斷與處理意見AST急性靜脈血栓栓塞癥的臨床實踐指南急性肺栓塞診斷與治療指南肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南2008年，歐洲心臟學(xué)會（ESC）發(fā)表了急性肺栓塞診斷與治療指南（修訂）1996年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）1999年，美國胸科學(xué)會（ATS）2000年，歐洲心臟學(xué)會（ESC）2001年，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞(10)肺栓塞(10)流行病學(xué)特征

高發(fā)病率高誤、漏診率高死亡率肺栓塞(10)Epidemiology

ThirdmostcommonacutecardiovasculardiseaseAftercoronaryischemiaandstrokeRateis98(nonfatal)and107(fatal)eventsper100,000personsinUSA

0.2%Over300,000hospitalizationsand50,000deathsperyearMortalityincreaseswithageandmalesex40%(idiopathic/primaryPE's)haveincreasedincidenceofdevelopingovertcancer(9.1%-11.5%willHAVEoccultcancerattimeofPEdiagnosis)10-20%ofpersonswithPEhavegeneticthrombophilicdisordersPatientswithPEareatincreasedrisk(>1.5X)ofdeathwithin6monthsofdiagnosis肺栓塞(10)

資料來源:全國PTE-DVT協(xié)作組統(tǒng)計的PTE病例我國多家大型醫(yī)院PTE的診斷病例肺栓塞(10)PE發(fā)病率估計Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAisa(ExtrapolatedStatistics)中國3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本

304,288

127,333,002香港

16,381

6,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)比利時24,729

10,348,276法國144,396

60,424,213德國196,970

82,424,609http:///pulmonaryembolism/stats-country.htm大于300萬肺栓塞(10)臨床誤診與漏診情況統(tǒng)計顯示：漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。肺栓塞(10)死亡率不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%肺栓塞(10)臨床表現(xiàn)——癥狀最常見的是呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）肺栓塞(10)臨床表現(xiàn)——體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音肺栓塞(10)肺栓塞(10)ECGSIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)肺栓塞(10)ECGV1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4肺栓塞(10)CXRHampton’sHumpProminentPAWestermark’sSignWestermark’sSignHampton’sHump肺栓塞(10)臨床癥狀體征和常規(guī)實驗室檢查不能確診或排除急性肺栓塞，但能增加可疑指數(shù)。肺栓塞(10)PE診斷方法評價ELISA法：D-dimer為纖維蛋白降解產(chǎn)物，血栓性疾病時升高；敏感性高(＞95％),但特異性差（＜40%）并隨年齡下降；陰性預(yù)測值高，正常時基本可以排除PE，NPV92%。D二聚體（D-Dimer)V/Q顯像PPV88%（84-91%）PIOPEDⅠ肺栓塞(10)V/QwithLargeDefect肺栓塞(10)V/QwithMultipleDefects肺栓塞(10)PE診斷方法評價60年代被確立為“金標(biāo)準(zhǔn)”系有創(chuàng)性檢查，死亡率0.2%目前臨床少用，因CTA可提供相似或更好的信息優(yōu)點：可同時行血流動力學(xué)檢查肺動脈造影CT/CTA/CTV敏感度83-90%，特異性96%PIOPEDII可為首選的影像學(xué)檢查方法亞肺段病變易遺漏肺栓塞(10)ContrastPulmonaryAngiography肺栓塞(10)肺栓塞(10)ContrastPulmonaryAngiographySelectiveAngiographywithClot肺栓塞(10)CTA.Infarct肺栓塞(10)CTPreandPostLyticTherapy肺栓塞(10)Echocardiography[53]

TransthoracicechocardiographyisnotsensitiveasscreeningtesttoruleoutPE[47]However,echocardiographyisaverysensitiveindicatorofmassiveorunstablePEEchocardiographyshouldbedoneonanypatientwithsuspectedmassiveorunstablePEAlsocriticalforselectingpatientsforthrombolysisorotheraggressivetherapy[4]Rightventricular(RV)functionismostpredictiveofoutcomesAbout40%ofpatientswithPEandnormalbloodpressure(BP)haveabnormalitiesoftheRVUnstablepatientsincludethosewithRVhypokinesis,dilation,abnormalseptalmotion,patentforamenovale,freefloatingright-heartthrombusLargePEspredictedby>30%lossofbloodflowtoeitherlung(onV/QScanning)Pulmonaryarterypressurescanbeestimated(physicalexamhaspoorsensitivity)[56]MaybeusedforchronicmonitoringofP-HTNaswell[52]肺栓塞(10)Echocardiography肺栓塞(10)EchocardiographyRVgreaterthanLVwithseptalshift肺栓塞(10)EchocardiographyClotinRAClotinRV肺栓塞(10)Echocardiography肺栓塞(10)MagneticResonanceAngiography(MRA)TechniquesforuseofMRAfordiagnosingPEareevolvingrapidlyEstimatedsensitivity~80%(~100%forlargeremboli),specificity95%Non-invasivewithlittlemorbidityDynamicgadoliniumenhancementisused,allowinghighqualityimagesStronglyconsiderpriortostandardinvasivepulmonaryangiography肺栓塞(10)MagneticResonanceAngiography(MRA)MRAAfterresolution肺栓塞(10)肺栓塞的疑似性診斷鑒于肺栓塞有較高的漏診率、誤診率及臨床后果的嚴(yán)重性，對于本癥的疑似性診斷顯得極為重要。

根據(jù)臨床情況疑診PTE－－疑似診斷危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABG

D-Dimer檢測

超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查－－確定診斷核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素－－病因診斷診斷方案（分三步）肺栓塞(10)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟：

臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）特點：

科學(xué)評價每個步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價值各單位可根據(jù)各自設(shè)備條件的不同，合理安排檢查程序思維框架簡單明了，可操作性和實用性強(qiáng)適用范圍廣

——比較適合國內(nèi)情況的診斷策略

肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)ATS推薦的決策樹模型診斷策略

PTE的診治流程肺栓塞(10)PE的危險分層肺栓塞的嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)肺栓塞早期死亡風(fēng)險的評估，而不是依據(jù)肺動脈內(nèi)血栓形狀、分布及解剖學(xué)負(fù)荷。因此，目前的指南建議依據(jù)危險分層指標(biāo)對肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風(fēng)險進(jìn)行危險分層，以替代既往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”肺栓塞等術(shù)語。危險分層指標(biāo)包括：臨床特征（包括休克或低血壓）、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標(biāo)記物。其中，低血壓或休克是判斷高危（死亡率＞15%）的關(guān)鍵指標(biāo)，右心功能不全或心肌損傷標(biāo)記物是判斷中危（3-15%）的依據(jù)。選擇治療方案的基礎(chǔ)肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)肺栓塞(10)ESC對診斷方法選擇的建議肺栓塞(10)高危PE初始治療策略肺栓塞(10)高危PE初始治療策略1.立即進(jìn)行普通肝素初始抗凝治療(ⅠA)2.糾正低血壓以預(yù)防右室心力衰竭的進(jìn)展及PE的病死率ⅠC);3.合并低血壓的PE患者推薦使用血管加壓藥(ⅠC);4.低心臟輸出量、血壓正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺(ⅡaB);5.不推薦大量擴(kuò)容(ⅢB);6.低氧患者應(yīng)進(jìn)行氧療(ⅠC);7.心源性休克和/或低血壓患者應(yīng)選擇溶栓治療(ⅠA);8.高危PE但溶栓絕對禁忌或溶栓失敗可進(jìn)行外科取栓術(shù)(ⅠC);9.高危PE但溶栓絕對禁忌或溶栓失敗可選擇導(dǎo)管取栓碎栓術(shù)(ⅡbC)。溶栓治療－高危PE的一線治療肺栓塞(10)溶栓治療方案肺栓塞(10)非高危PE的治療策略肺栓塞(10)非高危PE的治療策略1.臨床疑似的PE患者在確診的同時應(yīng)進(jìn)行抗凝治療(ⅠC);2.非高?；颊咄扑]使用LMWH及fondaparinux作為初始抗凝治療(ⅠA);3.出血風(fēng)險高且合并急性腎功能不全時,初始治療推薦使用普通肝素且維持APTT在正常值的1.5~2.5倍(ⅠC);4.普通肝素、LMWH及fondaparinux治療5d(ⅠA)且INR至少連續(xù)2d達(dá)到2.0時可使用VKA代替(ⅠC)。5.不推薦非高危患者常規(guī)使用溶栓治療,但部分中危PE