壓瘡分期及護(hù)理

壓瘡分期及護(hù)理1編輯ppt壓瘡概念壓瘡：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱壓力性潰瘍。2編輯ppt壓瘡概念原因:局部組織長期受壓——壓力病理實(shí)質(zhì)：受壓皮膚軟組織缺血、缺氧、壞死。是臨床常見并發(fā)癥引流管壓迫周圍組織〔傷口引流、胃管、尿管等〕氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部肥胖患者皮膚皺褶處包括非重力性壓力性潰瘍損傷3編輯ppt傳統(tǒng)的壓瘡分期4編輯pptI期：非蒼白性發(fā)紅皮膚完整無破損，但局部區(qū)域〔多見于骨突處〕出現(xiàn)按壓后不變白的紅斑。膚色較黑或暗的患者可能看不到按壓后膚色的變化，但與周邊的皮膚有明顯的區(qū)別。如可能會(huì)有疼痛、變硬、皮溫升高等情況。壓瘡分期〔2021年指南〕5編輯ppt壓瘡分期II期：局部皮層受損局部真皮受損，潰瘍呈表淺性，傷口床為紅、粉色且沒有腐肉。臨床上可見漿液性的水皰或者微小的表淺的潰瘍。6編輯ppt壓瘡分期III期：全層皮膚缺失全層皮膚損傷缺失，可見皮下脂肪層，但骨組織、筋膜及肌肉未暴露。潰瘍處可能有腐肉，但不影響傷口深度判斷。臨床還會(huì)見到隧道型及坑道型傷口。傷口深度因解剖位置不同會(huì)發(fā)生變化。如鼻、耳、枕部以及足踝沒有較厚脂肪組織，會(huì)顯得比較表淺。7編輯ppt壓瘡分期IV期：全層組織缺失全層組織缺失，累及骨組織、筋膜或肌肉，可能伴有腐肉及焦痂。臨床上經(jīng)常伴有隧道及坑道型傷口。傷口深度因解剖位置不同會(huì)發(fā)生變化。如在鼻、耳、枕部以及足踝沒有較厚脂肪組織，會(huì)顯得比較表淺。8編輯ppt壓瘡分期無法分期：全層皮膚或組織缺失－深度未知傷口床被腐肉〔黃、棕黃、灰、綠或者棕色〕和/或焦痂〔棕黃、棕或黑色〕完全覆蓋。真正深度需將腐肉或焦痂完全去除后才能確定。

9編輯ppt10編輯ppt壓瘡分期可疑深部組織損傷期－深度未知由于壓力和/或剪切力造成皮下組織受損，在完整和褪色的皮膚上出現(xiàn)紫色或黑紫色或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在皮膚顏色深的個(gè)體上比較難診斷。

11編輯ppt12編輯ppt壓瘡申報(bào)流程管理分類分為三類：院外帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、難免壓瘡以上三類由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成〔填寫電子版“壓瘡報(bào)告/反響表〞〕，經(jīng)由護(hù)士長或上級(jí)護(hù)士審核后于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部13編輯ppt壓瘡申報(bào)流程院外帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡申報(bào)查看病人皮膚→采取相應(yīng)的壓瘡防治措施→當(dāng)班護(hù)士填寫壓瘡危險(xiǎn)人群/危險(xiǎn)因素評(píng)估監(jiān)控表、電子版壓瘡報(bào)告/反響表、護(hù)理記錄單〔壓瘡專項(xiàng)護(hù)理記錄單〕→經(jīng)護(hù)士長或上級(jí)護(hù)士審核后，24小時(shí)內(nèi)通知上報(bào)護(hù)理部→壓瘡小組成員24小時(shí)內(nèi)現(xiàn)場查看皮膚→查看結(jié)果反響給護(hù)士長14編輯ppt舉例:15編輯ppt舉例:16編輯ppt壓瘡的危險(xiǎn)因素1.壓力方面2.移動(dòng)力、知覺3.組織耐受方面〔1〕外部因素：剪切力、摩擦力、潮濕〔2〕內(nèi)部因素：營養(yǎng)不良、年老、體形、精神與社會(huì)狀態(tài)、吸煙、系統(tǒng)性疾病17編輯ppt壓力形成壓瘡的主要因素正常人體毛細(xì)血管動(dòng)脈端壓力為4.26kPa〔32mmHg〕左右；為正常血壓的1/4。坐位時(shí)，坐骨結(jié)節(jié)處壓力到達(dá)8—69.2kPa!受壓區(qū)壓力遠(yuǎn)超出毛細(xì)血管動(dòng)脈端4.26kPa壓力，預(yù)防措施不當(dāng)可造成壓瘡。18編輯ppt外因性因素--摩擦力1.皮膚與其接觸面行相反方向移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的與皮膚平行的力2.是機(jī)械力作用于上皮組織的力，能去除外層保護(hù)性角化皮膚,增加皮膚對(duì)壓瘡易感性。19編輯ppt外因性因素--剪切力比垂直方向的壓力更具危害作用于深層，引起組織相對(duì)位移，切斷較大區(qū)域血液供給，導(dǎo)致組織氧張力下降臥床病人抬高床頭時(shí)的身體下滑傾向,引起骶尾部皮膚與骶骨錯(cuò)位,血管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。20編輯ppt外因性因素--潮濕1.使皮膚浸軟，降低其耐受性大小便失禁大量出汗傷口大量滲液2.傷口引流液及大小便對(duì)皮膚有化學(xué)刺激，處理不及時(shí)很快破潰。21編輯ppt22編輯ppt1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人

2.老年人3.肥胖者

4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人易患人群23編輯ppt壓瘡預(yù)防原那么針對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施緩解壓力：防止骨突處和身體外表皮膚組織長期受壓增加組織耐受性，保持皮膚完整壓瘡預(yù)防建議使用Braden量表對(duì)新入院患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)首次評(píng)估確認(rèn)壓瘡危險(xiǎn)程度根據(jù)危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)部位，實(shí)施預(yù)防措施壓瘡的管理，預(yù)防是關(guān)鍵24編輯ppt壓力因素--感覺、移動(dòng)、活動(dòng)能力1.床頭交接班；2.詢問患者有無局部皮膚的不適感；3.變換體位：每2小時(shí)翻身一次；4.重點(diǎn)部位保護(hù)：用氣墊床、減壓墊、脂質(zhì)墊、減壓貼敷料等對(duì)骨突出部位進(jìn)行保護(hù)；5.提示：易被無視部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等壓瘡預(yù)防25編輯ppt影響組織耐受性因素--摩擦、剪切力、潮濕、營養(yǎng)1.床頭交接班；2.翻身或更換床單時(shí)：防止拖、拉、拽、推等動(dòng)作；3.坐位/半臥位時(shí)間少于30分鐘；4.翻身時(shí)觀察患者皮膚及床單，如有潮濕及時(shí)處理：〔1〕尿失禁：遵醫(yī)囑保存導(dǎo)尿或尿套收集尿液；〔2〕大便失禁：排便后用清水洗凈擦干肛周皮膚；〔3〕傷口滲液：保持傷口敷料枯燥；5.營養(yǎng)供給：確保腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)攝入壓瘡預(yù)防26編輯ppt治療措施相關(guān)危險(xiǎn)因素—引流管路、導(dǎo)聯(lián)線等1.床頭交接班；2.每小時(shí)檢查患者相關(guān)治療管路對(duì)周圍皮膚、粘膜的壓迫情況，及時(shí)減壓、防止持續(xù)受壓；3.防止監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線、頸托等器械帶來的壓力性損傷；4.傷口包扎固定：防止包扎過緊壓迫周圍組織；5.提示：相關(guān)治療管路包括氣管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等。壓瘡預(yù)防27編輯ppt變換體位--間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡關(guān)鍵1.研究證明在轉(zhuǎn)子和骶骨分別靜止不動(dòng)一小時(shí)和兩小時(shí)后，該區(qū)域皮膚發(fā)紅，皮溫升高2.每隔兩到三個(gè)小時(shí)翻身一次很少會(huì)發(fā)生壓瘡3.高危者應(yīng)少于兩個(gè)小時(shí)翻身一次28編輯ppt正確的臥位側(cè)臥應(yīng)防止直接壓迫股骨粗隆處，當(dāng)側(cè)臥90°時(shí)對(duì)大粗隆、外踝產(chǎn)生很大壓力應(yīng)采用30°角斜臥位，壓力被轉(zhuǎn)移到壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力，從而降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力平臥除非治療需要,床頭抬高角度應(yīng)盡可能低,因?yàn)楸惶Ц?0°到60°時(shí)，會(huì)發(fā)生剪切力。應(yīng)防止大于30°29編輯ppt正確的移動(dòng)病人

1.不要在床單上拖拉病人，抬高病人、抬空足跟再移動(dòng)以減少摩擦力

2.危重病人變更體位應(yīng)由多人完成，盡量減少獨(dú)立搬動(dòng)危重病人

30編輯ppt增加皮膚耐受力--皮膚保護(hù)1、防止枯燥:用潤滑劑維護(hù)皮膚的正常生理功能，如潤膚露。防止擦爽身粉，影響皮膚正常呼吸。2、失禁護(hù)理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素。一旦皮膚弄臟要及時(shí)清潔壓瘡預(yù)防措施--皮膚護(hù)理31編輯ppt壓瘡預(yù)防措施--加強(qiáng)營養(yǎng)

1.了解營養(yǎng)狀況，注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥

2.補(bǔ)充維生素和微量元素

32編輯ppt壓瘡預(yù)防措施--病人宣教向病人和家屬告知，使了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、開展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理降低壓瘡發(fā)生率：研究說明通過教育工程可使壓瘡發(fā)生率由23.2%降至4.7%33編輯ppt壓瘡預(yù)防措施1、使用評(píng)估工具篩選出壓瘡高?；颊撸_認(rèn)危險(xiǎn)程度和危險(xiǎn)因素2、針對(duì)危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施正確變換體位—正確的翻身、正確的臥位

正確使用減壓用具正確的移動(dòng)病人

皮膚護(hù)理以及早期治療加強(qiáng)營養(yǎng)健康教育34編輯pptⅠ期、疑心深部組織受損壓瘡的處理

局部保護(hù)整體減壓上報(bào)預(yù)防其他部位壓瘡動(dòng)態(tài)觀察效果調(diào)整措施

處理原那么護(hù)理關(guān)鍵每2小時(shí)翻身1次防止局部受潮濕刺激加強(qiáng)營養(yǎng)，改善患者的全身情況使用減壓用具使用保護(hù)性敷料預(yù)防為主，勤翻身，改善循環(huán)35編輯pptⅡ期壓瘡的護(hù)理壓瘡病人的全身性治療影響傷口愈合的全身性因素-全身性的營養(yǎng)支持-病人的心理護(hù)理壓瘡病人局部傷口的治療-解除局部壓迫-評(píng)估傷口-傷口處理處理原那么：局部減壓，保護(hù)創(chuàng)面、防止感染36編輯pptⅡ期壓瘡的護(hù)理A：未破潰的小水泡〔﹤5mm)：可以不刺破,待自行吸收，B：大水泡〔＞5mm〕：消毒—用注射器抽液后換藥處理37編輯pptⅢ--Ⅳ期壓瘡的護(hù)理1.選擇各種類型壓瘡敷料2.清創(chuàng)換藥3.高壓氧療4.手術(shù)植皮38編輯ppt特殊病人的壓瘡防治機(jī)械性通氣的病人每班認(rèn)真做好床邊交接班指導(dǎo)患者配合與機(jī)器同步加強(qiáng)營養(yǎng)支持局部可用自制的海棉薄片以紗布作趁墊定時(shí)擦汗和更換海綿墊上的小紗布對(duì)于使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，應(yīng)充分控制好