上消化道出血的護(hù)理查房

上消化道出血的護(hù)理查房時(shí)間：20XX年8月22日地點(diǎn)：消化科主持人：參加人員：內(nèi)容：（XXX）大家下午好，很高興今天有這個(gè)機(jī)會(huì)和大家共同學(xué)習(xí)，在接下來(lái)講解過(guò)程如有不妥之處，請(qǐng)各位護(hù)士長(zhǎng)及各位同事及時(shí)批評(píng)指正。今天要和大家分享的是上消化道出血的相關(guān)知識(shí)。目的在于，熟知上消化道出血的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)及護(hù)理程序從而提高我們的護(hù)理水平。下面我先和大家共同學(xué)習(xí)一下什么是上消化道出血。上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道出血而言。臨床常表現(xiàn)為嘔血或黑便，常常伴有血容量減少而引起的急性周圍循環(huán)改變，病情危重，如不及時(shí)救治，常可危及生命，病死率8.0%～13.7%下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士為我們介紹患者病史：（楊XX）現(xiàn)病史病史患者，男，57歲，于2015年7月23日11時(shí)25分因間斷黑便，氣促10余天，嘔血8小時(shí)入院?；颊哂?0余天前發(fā)現(xiàn)間斷黑便伴活動(dòng)后氣促，在當(dāng)?shù)卦\所治療（具體用藥不詳）。入院8小時(shí)前患者突發(fā)嘔吐咖啡渣樣物及鮮血、血凝塊，量約600毫升，繼而解黑便、鮮血便，量約700毫升，伴胸悶、氣促、頭昏，無(wú)咯血，無(wú)發(fā)熱、腹痛，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行抑酸、止血治療無(wú)好轉(zhuǎn),當(dāng)日120接入我院，門診以上消化道大出血收住我科。患者自發(fā)病以來(lái)精神、體力、飲食、睡眠差，小便量可，體重減輕既往史：既往有高血壓病史、胃病史。否認(rèn)乙肝病史、飲酒史過(guò)敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過(guò)敏史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。一·（丁汝君）消化道的解剖結(jié)構(gòu)上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指腸組成。(1)口腔:由口唇、頰、腭、牙、舌和口腔腺組成?？谇皇艿绞澄锏拇碳ず?口腔內(nèi)腺體即分泌唾液,嚼碎后的食物與唾液攪和,借唾液的滑潤(rùn)作用通過(guò)食管,唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物。(2)咽:是呼吸道和消化道的共同通道,咽依據(jù)與鼻腔、口腔和喉等的通路,可分為鼻咽部、口咽部、喉咽部三部。咽的主要功能是完成吞咽這一復(fù)雜的反射動(dòng)作。(3)食管:食管是一長(zhǎng)條形的肌性管道,全長(zhǎng)約25～30厘米。食管有三個(gè)狹窄部,這三個(gè)狹窄部易滯留異物,也是食管癌的好發(fā)部位。食管的主要功能是運(yùn)送食物入胃,其次有防止呼吸時(shí)空氣進(jìn)入食管,以及阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的作用。(4)胃:分胃賁門、胃底、胃體和胃竇四部分,胃的總?cè)萘考s1000～3000毫升。胃壁粘膜中含大量腺體,可以分泌胃液,胃液呈酸性,其主要成分有鹽酸、鈉、鉀的氯化物、消化酶、粘蛋白等,胃液的作用很多,其主要作用是消化食物、殺滅食物中的細(xì)菌、保護(hù)胃粘膜以及潤(rùn)滑食物,使食物在胃內(nèi)易于通過(guò)等。胃的主要功能是容納和消化食物。由食管進(jìn)入胃內(nèi)的食團(tuán),經(jīng)胃內(nèi)機(jī)械性消化和化學(xué)性消化后形成食糜,食糜借助胃的運(yùn)動(dòng)逐次被排入十二指腸。(5)十二指腸:為小腸的起始段。長(zhǎng)度相當(dāng)于本人十二個(gè)手指的指幅(約25～30厘米),因此而得名。十二指腸呈C型彎曲,包繞胰頭,可分為上部、降部、下部和升部四部分。其主要功能是分泌粘液、刺激胰消化酶和膽汁的分泌,為蛋白質(zhì)的重要消化場(chǎng)所等。下消化道有哪些器官,有什么功能?下消化道由空腸、回腸和大腸組成。(1)空腸、回腸:空腸起自十二指腸空腸曲,下連回腸,回腸連接盲腸?？漳c、回腸無(wú)明顯界限,空腸的長(zhǎng)度占全長(zhǎng)的2/5,回腸占3/5,兩者均屬小腸。空腸、回腸的主要功能是消化和吸收食物。(2)大腸:大腸為消化道的下段,包括盲腸、闌尾、結(jié)腸和直腸四部分。成人大腸全長(zhǎng)1.5米,起自回腸,全程形似方框,圍繞在空腸、回腸的周圍。大腸的主要功能是進(jìn)一步吸收水分和電解質(zhì),形成、貯存和排泄糞便。二、（XXX）上消化道出血的病因及發(fā)病機(jī)制病因：上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下：1.上胃腸道疾?。?）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。（2）胃十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。（3）空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓（1）各種肝硬化失代償期。（2）門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾?。?）血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化、過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤等。（4）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（5）應(yīng)激性潰瘍敗血癥創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應(yīng)（XXX）臨床表現(xiàn)1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊；黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色2.失血性周圍循環(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。3.氮質(zhì)血癥:由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮可暫時(shí)升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥4.貧血和血象變化急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無(wú)明顯變化，一般需要經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高，止血后2～3天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。5.發(fā)熱中度或大量出血病例，于24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。臨床常見的三種表現(xiàn)形式：a慢性隱形出血：肉眼不能觀察到便血又無(wú)明顯臨床癥狀，僅糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性b慢性顯性出血:肉眼能觀察到鮮紅或咖啡色嘔吐物或黑色糞便，臨床上無(wú)循環(huán)障礙的表現(xiàn)c急性大量出血：肉眼觀察到嘔血，黑便或紅色血便伴循環(huán)障礙，可出現(xiàn)低血壓休克癥狀，需要緊急處理（XXX）實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷1血液檢查：血紅蛋白，紅細(xì)胞反應(yīng)出血程度2血尿素氮增高：提示腸源性氮質(zhì)血癥3糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示出血4內(nèi)鏡檢查：出血后24~48h內(nèi)進(jìn)行5X線餐鋇檢查：一般在出血停止病情穩(wěn)定后三天進(jìn)行出血量的估計(jì)1.大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，表示出血量大于5ml/天2.大便呈柏油樣時(shí)，出血量大于50~70ml3.出現(xiàn)嘔血癥狀，在胃出血時(shí)，表示胃內(nèi)積血大于250-300ml4.出血量＜400-500ml,一般不引起全身癥狀5.出血量＞500ml,可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈.出汗.心悸.乏力6.短時(shí)間出血量＞1000ml，可出現(xiàn)休克癥狀出血是否停止的判斷：1.病人嘔血、便血停止排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無(wú)排便2.血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍3.一次消化道出血48h內(nèi)未有新的出血，可能出血停止繼續(xù)出血征象：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。再出血的危險(xiǎn)因素：1.第一次出血量大者易于再出血2.嘔血比僅有便血者易于再出血3.門靜脈高壓所致的胃底或食管靜脈曲張出血4.老年患者上消化道出血易于再出血（XXX）診斷要點(diǎn)1有引起上消化道出血的原發(fā)病如消化性潰瘍，肝硬化，慢性胃炎及應(yīng)激性病變2嘔血和黑便3發(fā)熱4氮質(zhì)血癥5出血不同程度時(shí)可引起相應(yīng)的表現(xiàn)6急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)（XXX）治療要點(diǎn)：1一般搶救措施：應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息，必要時(shí)吸氧。出血期間應(yīng)禁食2積極補(bǔ)充血容量：上消化道出血伴休克時(shí)，首要的治療措施是立即建立有效靜脈通道.立即配穴.迅速補(bǔ)充容量，可用生理鹽水或葡萄糖鹽水.林格液.右旋糖酐.羥乙基淀粉，必要時(shí)及早輸入全血，以恢復(fù)有效容量。肝硬化病人需輸新鮮血，因庫(kù)存血含氨多易誘發(fā)肝性腦病.輸液速度既要及時(shí)補(bǔ)充血容量，又要注意防止肺水腫3止血措施:a藥物治療：對(duì)胃及十二指腸出血，可遵醫(yī)囑應(yīng)用去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注治療。對(duì)食管靜脈曲張破裂出血.消化性潰瘍.急性胃黏膜損害出血，可用垂體后葉素止血治療。有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病.高血壓孕婦者禁用。對(duì)急性胃黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血，可用H2受體阻斷劑如西咪替丁.雷尼替丁.法莫替丁。還可用質(zhì)子泵抑制劑，減少胃酸分泌，如拉唑類藥物生長(zhǎng)抑制素，對(duì)上消化道出血止血效果較好，臨床上多用于食管胃底靜脈曲張出血B三腔兩囊管壓迫止血C內(nèi)鏡直視下止血D手術(shù)治療四、（XXX）護(hù)理問(wèn)題1.體液不足與上消化道出血有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力與上消化道出血有關(guān)3.恐懼與消化道出血對(duì)生命的威脅有關(guān)4潛在并發(fā)癥休克5.有窒息的危險(xiǎn)與嘔出血液反流入氣管有關(guān)6.知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防上消化道出血的知識(shí)五、（XXX）護(hù)理措施：1及時(shí)補(bǔ)充血容量迅速建立兩條靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，搶救治療開始滴速要快，但也要避免因過(guò)多、過(guò)快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理體位護(hù)理：出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，可將下肢略抬高，以保證腦部供血。頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；飲食護(hù)理：嚴(yán)重嘔血或明顯出血時(shí)，必須禁食，24h后如不繼續(xù)出血，可給少量溫涼流質(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免過(guò)饑過(guò)飽和進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡；口腔護(hù)理：每次嘔血后，及時(shí)做好口腔護(hù)理，減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時(shí)能增加患者舒適感；皮膚護(hù)理保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥，嘔血、便后及時(shí)清潔用物。3嚴(yán)密觀察病情變化：密切觀察生命體征的變化，并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。如血壓下降.心率加快.脈搏細(xì)速.面色蒼白.出冷汗.皮膚濕冷等，提示發(fā)生微循環(huán)血流灌注不足，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察嘔血與黑便的次數(shù).性狀及量.注意觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。4心理護(hù)理對(duì)于大量出血的病人應(yīng)注意陪同和照顧，及時(shí)處理不適癥狀，使其有安全感，及時(shí)消除血跡，向家屬及患者各項(xiàng)檢查.治療的目的，減輕恐懼心理5用藥指導(dǎo)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，如滴注垂體后葉素止血時(shí)速度不宜過(guò)快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、輸血及其他血液制品。盡量避免服用對(duì)胃黏膜有刺激的藥物：如阿司匹林吲哚美辛激素類藥物等6三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理插管前檢查有無(wú)漏氣，插管過(guò)程中必須經(jīng)常觀察患者面色、神志。插管后要保持胃氣囊壓力為50mmHg～70mmHg，食管氣囊壓力為35mmHg～45mmHg，密切觀察引流液的顏色和量，置管24h后宜放出氣囊氣體，以免壓迫過(guò)久可能導(dǎo)致黏膜壞死，鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施7對(duì)癥護(hù)理發(fā)紺者應(yīng)吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。六、（XXX）健康指導(dǎo)：1心理指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持安靜，配合治療，有利于止血。緊張恐懼的心理能使腎上腺素分泌增加，血壓增高，可誘發(fā)加重出血2飲食指導(dǎo)經(jīng)常喝牛奶可預(yù)防上消化道出血；宜多吃新鮮蔬菜和水果，凡有出血傾向者，宜多吃含Vc(綠葉蔬菜).Vk（柑橘.柚子.番茄.菠菜.花菜.卷心菜等）的食物。濃茶及濃咖啡可強(qiáng)烈胃酸分泌，不利于消化道炎癥的消退及潰瘍愈合，有消化道出血史的人不宜飲濃茶濃咖啡。忌辛辣及刺激性食物3.活動(dòng)及休息的指導(dǎo)：出血期指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床，恢復(fù)后指導(dǎo)病人注意生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂(lè)觀情緒，保證身心休息，避免長(zhǎng)期精神緊張和過(guò)度勞累4用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人用藥方法，勿自我處方。避免長(zhǎng)期精神緊張和過(guò)度勞累5提高自我護(hù)理能力上消化道出血的臨床過(guò)程及預(yù)后因引起出血的病因而異，幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因.預(yù)防.治療知識(shí)以減少再度出血的危險(xiǎn)，教會(huì)病人及家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施各種提問(wèn)設(shè)答張俊與下消化道出血的鑒別：1出血方式——嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。2血便顏色——顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。3大便性狀——血量多、糞質(zhì)少、血與糞便均勻混合者，多為上消化道出血；而血液附在糞便表面、或大便時(shí)滴血者為下消化道出血。4伴隨癥狀——便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。5病因病史——既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無(wú)上述病史者，一般下消化道出血。XXX輸血的注意事項(xiàng)（1）輸血前必須嚴(yán)格檢查全血的外觀，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否合格.輸血裝置是否完好；患者姓名、性別、血型、交叉配合試驗(yàn)的結(jié)果、血袋號(hào)碼、血類和血量等，并且應(yīng)該有兩人核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。（2）血液臨輸注前再?gòu)睦洳叵鋬?nèi)取出，在室溫中停留的時(shí)間不得超過(guò)30分鐘。輸用前將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。（3）輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈汪射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。（4）輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。輸血初期10—15分鐘或輸注最初30—50毫升血液時(shí),必須由醫(yī)護(hù)入員密切注視有無(wú)不良反應(yīng)。如果發(fā)生不良反應(yīng)，須立即停止輸血并報(bào)