患者精神較差的護(hù)理文書表達(dá)

是護(hù)士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護(hù)理措施，有體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單、護(hù)理交班記錄、責(zé)任制護(hù)理記錄等。由于不同科室的學(xué)科特點(diǎn)，護(hù)理記錄有著不同的護(hù)理文書重要的不是寫，而是如何觀察和做，觀察患者生命體征以及病情變化等，給患者提供哪些治療及適宜的護(hù)理服務(wù)，將我責(zé)任，實(shí)習(xí)護(hù)生、試用期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)由本掉，保持原記錄清楚可辨，在出錯(cuò)最后一個(gè)字右上方注明修改時(shí)間（9）護(hù)理文書的每一頁(yè)上均應(yīng)有患者的識(shí)別信息，如姓名、性（2）記錄時(shí)間應(yīng)與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間一致；與其他醫(yī)療文件內(nèi)容一護(hù)理文書應(yīng)體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有條件的醫(yī)院亦可將疼痛評(píng)估結(jié)果記入體溫單。主要由護(hù)寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為??。體溫單換頁(yè)后只記錄最近一次手術(shù)天數(shù)，其他手術(shù)天數(shù)不再記其外出期間，在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱“不在”兩字，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體（9）體溫在35℃（含35℃)以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑（3）與上次測(cè)量記錄的體溫相比，體溫驟然上升(≥1.5℃)或突然下降(≥2.0℃)者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試（2）脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“×人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色分橫線下面用藍(lán)黑或碳素筆寫“過(guò)快”兩字，不與相鄰兩次測(cè)試的墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，每一頁(yè)前后均應(yīng)測(cè)量血壓，記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，每日醫(yī)囑單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，核對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行。搶救結(jié)入院護(hù)理評(píng)估記錄是患者入院后，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)觀察、交談、測(cè)量、體格檢查、查閱記錄及診斷報(bào)告方式，評(píng)估患者與護(hù)理（1）患者一般情況應(yīng)包括姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、入院③癥狀嚴(yán)重程度以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容可根據(jù)患者病情及?？铺刈o(hù)理記錄是指繼入院護(hù)理評(píng)估記錄之后，對(duì)患者在整個(gè)住院期的實(shí)施時(shí)間，包括病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、各種專科護(hù)理措施、健康教育、溝通情況等。常規(guī)用藥及治療護(hù)理措施不需要記錄，如常規(guī)使用抗生素、護(hù)理常規(guī)等。特殊用藥及因病情變化而使用的臨時(shí)用藥，需記錄用藥原因、藥物名稱、用藥時(shí)間、劑量、用法及用藥后①術(shù)前護(hù)理記錄：應(yīng)重點(diǎn)記錄病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備與核對(duì)情②術(shù)后護(hù)理記錄：應(yīng)重點(diǎn)記錄患者返回病室時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情③轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄：應(yīng)記錄轉(zhuǎn)出日期、患者目前情況及注意④出院護(hù)理記錄：應(yīng)記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院⑤死亡護(hù)理記錄：應(yīng)記錄對(duì)患者進(jìn)行的臨終護(hù)理和配合搶救經(jīng)②出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液護(hù)理查房記錄單