醫(yī)院培訓(xùn)課件：《休克與液體復(fù)蘇四階段》

(Shock)定義?

休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等致病因素下，出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足（1）、組織血液灌流嚴(yán)重不足，引起組織細(xì)胞缺氧（2）、各重要器官功能、代謝、結(jié)構(gòu)損傷（3）的病理過(guò)程。nengljmed369;18october31,2013休克的診斷：基于三個(gè)方面vClinicalvHemodynamicvBiochemicalsignsClinical?

存在臨床組織低灌注表現(xiàn)Three“windows”ofthebody皮膚：濕，冷，發(fā)紺腎臟：尿量＜0.5ml/kg/h神經(jīng)系統(tǒng)：神志改變，遲鈍，定向障礙，意識(shí)模糊Hemodynamic?

成人收縮壓＜90mmhg或者平均動(dòng)脈壓＜70mmhg，或伴有心動(dòng)過(guò)速?

既往高血壓患者存在血壓下降，SBP下降30mmhg。Biochemicalsigns?

Hyperlactatemia高乳酸血癥：提示異常的細(xì)胞氧代謝。?

bloodlactatelevel＞1.5mmol/LPathophysiologicalMechanisms病理生理機(jī)制病因有四類：?

Hypovolemia(體內(nèi)或體外液體丟失)?

cardiogenicfactors（急性心梗，心肌病，心臟瓣膜病，心律失常）?

Obstruction（肺栓塞，心包填塞，張力性氣胸）?

distributivefactors（膿毒癥，過(guò)敏反應(yīng)）機(jī)制?

前三種休克：低心排，氧輸送不足?

分布性休克：外周的改變，血管張力降低，組織氧攝取障礙?

在分布性休克中可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)合情況：低心排+外周改變休克四種類型休克流行病學(xué)1600休克病人septicshockoccurredin62%ofthepatients,cardiogenicshockin16%,hypovolemicshockin16%,othertypesofdistributiveshockin4%obstructiveshockin2%.DeBackerD,BistonP,

DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock.NEnglJMed2010;362:779-89.不同休克的診斷?

病史與既往史，接受治療的情況：如創(chuàng)傷，心包填塞，脊髓損傷等?

體格檢查：如皮膚顏色、溫度，頸靜脈張力，外周水腫?

臨床檢查：彩超的point-of-care，包括心包積液，左右室大小和功能，隨呼吸而改變的腔靜脈的尺寸，主動(dòng)脈血流速度-時(shí)間的計(jì)算，心臟每搏量Wheneverpossible,focusedechocardiographyshouldbeperformedassoonaspossibleinanypatientpresentingwithshock.休克初始階段?

去除病因：如控制出血、急診PCI、溶栓、感染源的控制、抗生素的使用?

血流動(dòng)力學(xué)支持：建立動(dòng)脈、中心靜脈通路（測(cè)壓，采血，輸液，指導(dǎo)治療）?

VIP:Ventilate(oxygenadministration)Infuse(fluidresuscitation)Pump(administrationofvasoactiveagents)VentilatorySupport（V-通氣）?

氧療：提高氧輸送，預(yù)防肺高壓?

血氧飽和度的監(jiān)測(cè)：SpO2可能因外周血管的灌注問(wèn)題會(huì)不準(zhǔn)確，因此需要?jiǎng)用}血?dú)狻?

面罩具有局限性，一旦給氧失敗會(huì)導(dǎo)致呼吸心跳驟停。?

對(duì)于嚴(yán)重呼吸困難、低氧血癥、持續(xù)或惡化的酸中毒（PH＜7.3）患者，需要?dú)夤懿骞?。有?chuàng)機(jī)械通氣的額外好處：1、降低呼吸肌的氧耗提示：如在機(jī)械通氣初始時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈血壓的下降強(qiáng)烈預(yù)示：低血容量與靜脈回流的減少。這時(shí)鎮(zhèn)靜藥物的使用需謹(jǐn)慎！FluidResuscitation(I-Infuse)?

目的：提高微循環(huán)血流量和提高心排血量。?

即使心源性休克也可能從液體復(fù)蘇中獲益。?

液體復(fù)蘇需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免液體過(guò)負(fù)荷的一系列不良反應(yīng)。?

液體復(fù)蘇的終點(diǎn)：很難確定；通常是依賴于Frank–Starlingcurve的平臺(tái)期，但是臨床上的評(píng)估卻很困難。脈壓變異（PPV）PICCO可以測(cè)得SVV以及PVVSVV,PVV的局限性患者接受大潮氣量的機(jī)械通氣沒(méi)有自主呼吸（意味著接受鎮(zhèn)靜，甚至肌松）沒(méi)有心律失常沒(méi)有右心功能不全被動(dòng)抬腿試驗(yàn)是可以替代PPV,SVV的方法，但是它需要能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的設(shè)備。不管哪種方法，關(guān)于補(bǔ)液反應(yīng)性的評(píng)估均存在灰色地帶，很難評(píng)估患者是否需要液體。Fluid-challenge液體類型補(bǔ)液速度補(bǔ)液目標(biāo)設(shè)置補(bǔ)液安全線液體類型晶體是第一線選擇，因?yàn)楸阋撕湍苣褪艿偷鞍籽Y患者補(bǔ)充白蛋白也是很好的選擇液體速度經(jīng)典的速度是300-500ml，每20-30分鐘液體目標(biāo)血壓的升高；心率的下降；尿量的增加，乳酸下降補(bǔ)液安全線肺水腫是補(bǔ)液嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然它不是一個(gè)很好的目標(biāo)；CVP不超過(guò)基礎(chǔ)線的上限；VasoactiveAgents(P-Pump)Vasopressors：血管升壓類藥物Inotropic

Agents：影響心肌收縮力類藥物MechanicalSupport:IABC,ECMOVasopressors腎上腺素能藥物是一線選擇，因?yàn)樗鼈兤鹦а杆?，作用?qiáng)大，半衰期短，更容易調(diào)節(jié)。β-adrenergic：提高心率和心肌收縮力；增加心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)α-adrenergic：提高血管緊張度，升高血壓；降低心輸出量，削弱組織血流去甲腎上腺素；多巴胺；腎上腺素；血管加壓素去甲腎上腺素：一線選擇，大部分作用于α，部分作用于β。能顯著改善平均動(dòng)脈壓，輕微影響心率和心輸出量。多巴胺：小劑量是大部分作用于β，大劑量時(shí)大部分作用于α。同時(shí)作用于內(nèi)分泌下丘腦-垂體系統(tǒng)，通過(guò)減少催乳素的分泌而降低免疫力。相比去甲腎上腺素有更多心律失常，增加28天心源性休克的死亡率。在感染性休克中，與去甲腎上腺素相比，也可能增加死亡率。不推薦用于休克患者。腎上腺素：小劑量是大部分作用于β，大劑量時(shí)大部分作用于α。顯著增加心律失常發(fā)生，降低內(nèi)臟血流。在感染性休克中，與去甲腎上腺素相比較沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)。保留腎上腺素為二線用藥。angiotensinormetaraminol：血管收縮素和間羥胺的持續(xù)泵入被取消。無(wú)選擇的一氧化氮抑制劑：在心源性休克中無(wú)益處，在感染性休克中有害。血管加壓素：低劑量的血管加壓素聯(lián)合去甲腎上腺素是安全的，可能能改善患者的預(yù)后（休克不嚴(yán)重或使用糖皮質(zhì)激素的患者）。速度＜0.04U/min。特利加壓素作用的時(shí)間比血管加壓素多幾個(gè)小時(shí)，不利于其使用。高選擇V1受體的藥物正在研究中。InotropicAgents：影響心肌收縮力類藥物多巴酚丁胺：不管去甲腎上腺素使用與否均可作為調(diào)節(jié)心肌收縮力增加心輸出量的選擇。小劑量的使用就能明顯提高心輸出量，不超過(guò)20ug/kg/min。對(duì)血壓的影響有限，在心源性休克中能輕微升高血壓，在低容量休克中能輕微降低血壓。在感染性休克中改善毛細(xì)血管的灌注。磷酸二酯酶峰抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）：變性肌力和舒張血管的作用，可能能增強(qiáng)多巴酚丁胺的效果。對(duì)β受體下調(diào)或使用β受體阻滯劑的患者依然有用。然而，它的使用會(huì)產(chǎn)生低血壓，且半衰期4-6小時(shí)不便于調(diào)節(jié)。推薦間斷、短程、小劑量使用。左西孟旦：昂貴，綁定心肌肌鈣蛋白C,增加肌細(xì)胞鈣敏感性。但是對(duì)血管平滑肌細(xì)胞有舒張作用。半衰期好幾天，不利于急性休克中使用。MechanicalSupport:IABP,ECMOIABP:降低左室后負(fù)荷，增加冠脈血流。然而近期的一個(gè)隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)提示在心源性休克中IABC沒(méi)有益處，不推薦常規(guī)使用。ThieleH,ZeymerU,NeumannFJ,etal.Intraaorticballoonsupportformyocardialinfarctionwithcardiogenicshock.NEnglJMed2012;367:1287-96.ECMO:臨時(shí)生命拯救措施，用于可逆的心源性休克，或作為心臟移植的過(guò)度“橋”血流動(dòng)力學(xué)支持的目標(biāo)動(dòng)脈壓力：不僅要恢復(fù)血壓，而且要滿足細(xì)胞的代謝需要。MAP到65-70mmhg是很好的初始血壓，但仍需要根據(jù)組織的灌注來(lái)調(diào)節(jié)（神智、皮膚、尿量）。對(duì)于急性失血患者，

65-70mmhg是可接受的，如果神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)問(wèn)題。心輸出量和氧輸送：休克呈現(xiàn)的是氧供和氧耗的失衡，維持充足的氧輸送是組織灌注必須的。當(dāng)?shù)脱鹾拓氀患m正后，心輸出量就決定了氧輸送。最好的心輸出量是很難定義的，CO的絕對(duì)值不如動(dòng)態(tài)的趨勢(shì)重要（液體挑戰(zhàn)）。因此預(yù)設(shè)心輸出量的目標(biāo)值是不建議的，CO的需求是個(gè)體化的。氧含量CaO

＝（1.38×Hb×SaO

）＋0.00315×

PO222氧輸送DO2＝CO×CaO2≈CO×1.38×Hb×

SaO2SvO2和ScvO2：有助于幫助評(píng)估氧供和氧耗的平衡?？梢杂糜凇罢f(shuō)明”心輸出量。降低見(jiàn)于低流量狀態(tài)或者貧血；升高可見(jiàn)于分布性休克。在感染休克患者中，在6h內(nèi)ScvO2達(dá)到70%，死亡率顯著降低，該結(jié)論被三個(gè)大型多中心研究重復(fù)。血乳酸：在血乳酸＞3mmol/L的患者中，2小時(shí)內(nèi)血乳酸下降20%的患者死亡率低。PvO

(SvO

)與CO(CI)的關(guān)系22?

氧供≈CO×1.38×Hb×

SaO2?

氧供-氧耗=CO×1.38×Hb×SvO2?

氧耗=

CO×1.38×Hb×

（

SaO

-SvO

）22?

CO=氧耗/(1.38×Hb×

（

SaO

-SvO

）)22?

因此SvO2可以連續(xù)反映心排血量的變化。目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療GDFT(EGDT)TherapeuticPrioritiesandGoalsSalvage（營(yíng)救）：目標(biāo)達(dá)到即時(shí)存活所需要的最低血壓和心輸出量。多數(shù)病人中，有創(chuàng)操作局限于動(dòng)靜脈通路的建立。在挽救生命的過(guò)程中，針對(duì)休克的病因進(jìn)行治療。Optimization（優(yōu)化）