八制章-婦科腫瘤

八制章婦科腫瘤第二十二章婦科腫瘤(GynecologicOncology)編者：李力、沈鏗*（廣西醫(yī)科大學(xué)、*中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)）第一節(jié)宮頸癌(CERVICALCANCER)編者：李力第二十二章婦科腫瘤宮頸癌前病變（CIN）宮頸癌宮頸癌是又稱宮頸浸潤癌，是最常見的婦科惡性腫瘤。［概述］第二十二章婦科腫瘤1．人乳頭瘤病毒（HPV）：※99.8%的宮頸癌標本中有高危HPV型別DNA存在(HPV16,18,HPV45.31.33.52.58型)※HPV高危型別的DNA能隨機整合到宿主基因組※

E6.E7癌基因并使宿主細胞永生化。①抑制p53，Rb等抑癌基因功能；②激活端粒酶活性；③抑制細胞調(diào)亡和逃逸正常的免疫監(jiān)視［病因（1）］第二十二章婦科腫瘤人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）DNA

病毒，嗜上皮性有120多種亞型低危型HPV：6,11，42，43，44-CINⅠ高危型HPV：16,18,31,33,35，56，58-CINⅡ/Ⅲ，宮頸癌［病因（1）］第二十二章婦科腫瘤HPV感染持續(xù)感染DNA整合CIN抑制抑癌基因激活端粒酶抑制調(diào)亡，逃速監(jiān)視細胞周期失控浸潤癌機體免疫因素宮頸局部微環(huán)境改變環(huán)境因素，吸煙，多產(chǎn)損傷，性紊亂等輔助致癌因素協(xié)同作用［病因（1）］第二十二章婦科腫瘤2.其他因素早年分娩、多產(chǎn):

高危男子:

陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患宮頸癌吸煙:［病因（1）］第二十二章婦科腫瘤內(nèi)因：宮頸組織的特殊性移行帶區(qū)：在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)(或稱轉(zhuǎn)化區(qū))［病因（2）］90%宮頸癌起源于宮頸移行帶區(qū)鱗狀上皮柱狀上皮第二十二章婦科腫瘤［病因（2）］第二十二章婦科腫瘤1.宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）2.宮頸微小浸潤癌3.宮頸浸潤癌宮頸鱗癌宮頸腺癌宮頸腺鱗癌［病理學(xué)］第二十二章婦科腫瘤鏡下早期浸潤癌：癌細胞穿破基底膜,浸潤間質(zhì),深度≤5mm，寬度≤7mm。早期間質(zhì)浸潤：在腺體基底可見早期間質(zhì)浸潤（成熟的腫瘤性鱗狀細胞），可見淋巴細胞圍繞的浸潤邊緣（圓圈）鏡下早期浸潤癌：成熟的腫瘤性鱗狀上皮細胞巢，浸潤間質(zhì)深度為2mm（箭頭）［病理學(xué)］1.宮頸微小浸潤癌第二十二章婦科腫瘤（一）大體病理潰瘍型：前兩型的腫瘤組織壞死脫落后，于局部形成潰瘍或空洞，伴宮頸形態(tài)完全消失。4）頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管,外口無病灶。外生型：腫瘤向外生長，狀如菜花，又稱菜花型。內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤，使宮頸擴張并侵犯子宮峽部，又稱浸潤型。2.宮頸浸潤癌［病理學(xué)］第二十二章婦科腫瘤鱗狀細胞癌：約占80%～85%腺癌：約占15%～20%腺鱗癌：2%～5%

（二）顯微鏡檢鱗癌高分化浸潤性腺癌3.宮頸浸潤癌第二十二章婦科腫瘤1.直接蔓延最常見，向鄰近器官、組織擴散。前、后、上、下、左、右浸潤。［轉(zhuǎn)移途徑］第二十二章婦科腫瘤2.淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤—淋巴管—癌栓—淋巴管內(nèi)擴散一級組：宮旁，宮頸旁，輸尿管、閉孔、髂內(nèi)外動脈旁。二級組：髂總A、腹股溝深淺、腹主A旁。3.血行轉(zhuǎn)移肺、肝、骨等。［轉(zhuǎn)移途徑］第二十二章婦科腫瘤1.癥狀早期無癥狀與慢性宮頸炎難區(qū)別，一旦出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為：陰道流血陰道排液晚期癌癥狀［臨床表現(xiàn)］第二十二章婦科腫瘤

早期：接觸性出血，量少中期：不規(guī)則出血晚期：出血較多或致命性大出血

(1)陰道流血：外生型：出血多，早內(nèi)生型：出血晚，少老年人：絕經(jīng)后不規(guī)則流血［臨床表現(xiàn)］第二十二章婦科腫瘤根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。尿頻、尿急、肛門墜脹、里急后重、下肢腫痛，腎盂積水—尿毒癥、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)、全身衰竭早期：少、水樣、血水樣、腥臭味晚期：多為膿血樣，米湯樣，惡臭(2)陰道排液(3)晚期癌癥狀［臨床表現(xiàn)］第二十二章婦科腫瘤外生型：息肉或菜花狀內(nèi)生型：宮頸肥大、硬、桶狀，宮頸外口可光滑晚期：凹陷性潰瘍、空洞、冰凍骨盆。

2.體征鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，局部無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛如一般宮頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤癌的生長發(fā)展，根據(jù)不同類型，局部體征亦不同［臨床表現(xiàn)］第二十二章婦科腫瘤病史、臨床表現(xiàn)、婦科三合診、全身檢查（H&P）［診斷（1）］第二十二章婦科腫瘤

(1)宮頸刮片細胞學(xué)檢查(Papsmear)：普查采用，必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查。巴氏染色法：分5級：Ｉ級正常，Ⅱ級炎癥引起，Ⅲ級可疑，Ⅳ級可疑陽性，Ｖ級陽性。

TBS系統(tǒng)：ASC,LSIL,HSIL2.輔助檢查［診斷（輔助檢查）］第二十二章婦科腫瘤(4)陰道鏡：在異型上皮處多點活檢，早期宮頸癌的診斷率達98%［診斷（輔助檢查）］第二十二章婦科腫瘤確診最可靠和不可缺少的方法。行碘試驗或陰道鏡檢可疑處或鱗柱交界3.6.9.12點活檢。刮片巴氏Ⅲ級以上或TBS法有異常上皮而活檢陰性，應(yīng)作宮頸管搔刮術(shù)，刮出物送病檢。(5)宮頸和宮頸管活組織檢查：［診斷（輔助檢查）］第二十二章婦科腫瘤(6)宮頸錐切術(shù)：當宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時，均應(yīng)作宮頸錐切術(shù)（冷刀、LEEP）［診斷（輔助檢查）］第二十二章婦科腫瘤確定宮頸癌后，根據(jù)具體情況，進行

肺片

CT或MRI

靜脈腎盂造影膀胱鏡直腸、結(jié)腸鏡檢查等以確定臨床分期［診斷］第二十二章婦科腫瘤1.宮頸糜爛或息肉接觸性出血鑒別診斷第二十二章婦科腫瘤2.宮頸結(jié)核不規(guī)則陰道出血和白帶增多，多個潰瘍或菜花狀物鑒別診斷第二十二章婦科腫瘤3.宮頸乳頭狀瘤多見于妊娠期，接觸性出血，白帶多，產(chǎn)后或自行消失鑒別診斷第二十二章婦科腫瘤4.子宮內(nèi)膜異位癥宮頸表現(xiàn)為多個息肉樣改變，甚至波及穹窿部鑒別診斷第二十二章婦科腫瘤

IA期IB1期IB2期［臨床分期（FIGO2009）］鏡下癌Ⅰ期：宮頸癌局限在宮頸第二十二章婦科腫瘤

IIA期

IIB期［臨床分期（FIGO2009）］第二十二章婦科腫瘤IIIA期

IIIB期

IIIB期［臨床分期（FIGO2009）］第二十二章婦科腫瘤

ⅣA期

ⅣB期［臨床分期（FIGO2009）］第二十二章婦科腫瘤Ⅰa1期：選用全子宮切除術(shù)；對要求保留生育功能者可行宮頸錐形切除術(shù)。Ⅰa2～Ⅱa期：選用廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，年輕患者卵巢正常者可予保留。術(shù)中冰凍切片檢查髂總淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移者，應(yīng)作腹主動脈旁淋巴清掃或取樣，進一步明確病變累及范圍。Ⅰa1～Ib期，腫瘤直徑〈4cm的未生育年輕患者可選用廣泛子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),保留患者的生育功能。1.手術(shù)治療：適應(yīng)證：Ⅰa-Ⅱa期患者根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備、技術(shù)水平?jīng)Q定［治療］第二十二章婦科腫瘤

宮頸癌根治術(shù)范圍廣泛子宮切除包括子宮，宮旁組織，主韌帶、骨盆漏斗韌帶、骶骨韌帶，圓韌帶、陰道上段盆腔淋巴清掃包括上至髂總動靜脈旁下至腹股溝深，底至閉孔，兩側(cè)分別至腰大肌，輸尿管第二十二章婦科腫瘤2.放射治療放射源：腔內(nèi)放療：192Ir、137Cs，體外放療：60Co，直線加速器總劑量：80～90Gy，避免過量及正確放置放射源，以免引起直腸陰道瘺適應(yīng)證：適用于Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者，或無法手術(shù)放療方式：根治性放療術(shù)前放療：對于局部病灶較大，可先作放療待癌灶縮小后再手術(shù)術(shù)后放療：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移陰道有殘留癌灶者第二十二章婦科腫瘤腔內(nèi)放療第二十二章婦科腫瘤體外放療第二十二章婦科腫瘤主要用于：

①宮頸癌灶>4cm的手術(shù)前化療；②與放療同步化療；③不能耐受放療的晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者姑息治療。

一線抗癌藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇、吉西他濱、托泊替康。聯(lián)合化療方案：順鉑+紫杉醇，卡鉑+紫杉醇，順鉑+托泊替康、順鉑+吉西他濱用藥途徑：靜脈或動脈灌注化療。

3.化療第二十二章婦科腫瘤介入動脈化療第二十二章婦科腫瘤內(nèi)容：盆腔檢查、陰道涂片細胞學(xué)檢查、胸片及血常規(guī)。時間：治療后2年內(nèi)每3月復(fù)查1次；3～5年內(nèi)每6月1次；第6年開始每年復(fù)查1次。［隨訪］第二十二章婦科腫瘤與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。早期時手術(shù)與放療效果相近；腺癌放療效果不如鱗癌；淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，預(yù)后好。［預(yù)后］第二十二章婦科腫瘤①普及防癌知識，開展性衛(wèi)生教育，提倡晚婚少育。②注意及重視高危因素及高危人群，有異常癥狀者應(yīng)及時就醫(yī)。③積極治療性傳播疾病；早期發(fā)現(xiàn)及診治CIN患者。④健全及發(fā)揮婦女防癌保健網(wǎng)的作用，開展宮頸癌普查普治。⑤HPV疫苗目前已用于HPV感染及癌前病變的預(yù)防。［預(yù)防］第二十二章婦科腫瘤

第六節(jié)卵巢腫瘤

（ovariantumor）編者：沈鏗（中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)）［卵巢起源］第二十二章婦科腫瘤

［概論］常見的婦科腫瘤，在各種年齡均可發(fā)病，但腫瘤的組織學(xué)類型會有所不同第二十二章婦科腫瘤［卵巢腫瘤組織來源］上皮性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤生殖細胞腫瘤第二十二章婦科腫瘤

［概論］圖3最常用和最實用的分類是建立在卵巢組織發(fā)生學(xué)基礎(chǔ)上的卵巢腫瘤組織學(xué)分類法。（世界衛(wèi)生組織WHO，1973制定）第二十二章婦科腫瘤［卵巢腫瘤特點］1.早期診斷難2.惡性者不少見，但術(shù)前診斷困難3.卵巢腫瘤組織類型多4.上皮性腫瘤可分為良性、交界性及惡性第二十二章婦科腫瘤［臨床表現(xiàn)(1)］1.盆腔腫塊2.腹脹、消瘦、偶有雌激素過多癥狀3.腹水第二十二章婦科腫瘤

［臨床表現(xiàn)(2)］

4.并發(fā)癥

1）蒂扭轉(zhuǎn)急腹癥

2）破裂急腹癥

3）惡變

4）感染少見第二十二章婦科腫瘤［診斷

］1.婦科檢查2.B型超聲檢查3.腫瘤標志物CA125.AFP有條件可選擇檢查4.腹腔鏡5.放射學(xué)檢查CT、MRI、PET第二十二章婦科腫瘤

［鑒別診斷］1.良性與惡性腫瘤的鑒別鑒別點：

1)病史

2)腫瘤性狀（婦科檢查、超聲檢查）

3)腫瘤標志物CA125.AFP2.與其他良性疾病的鑒別診斷第二十二章婦科腫瘤

［治療］1.手術(shù)手術(shù)范圍考慮因素：年齡、對生育的要求、病理類型第二十二章婦科腫瘤1.1手術(shù)-病理分期FIGO2006決定手術(shù)范圍、估計預(yù)后和判斷療效［治療］第二十二章婦科腫瘤

［治療］

2.化療惡性腫瘤主要的輔助治療

3.放療極少考慮第二十二章婦科腫瘤

［上皮性腫瘤］特點最常見具多種組織分化腫瘤囊性為主或伴囊性乳頭狀有良性、交界性及惡性之分術(shù)后化療效果較好第二十二章婦科腫瘤卵巢上皮癌（I期）Ia期，I級是否要求生育？Ia期,II～III級；Ib,Ic期；透明細胞癌TAH-BSO手術(shù)分期USO；手術(shù)分期TAH-BSO；手術(shù)分期泰素-卡鉑3-6周期或PC方案4～6周期隨診復(fù)發(fā)二線化療或手術(shù)治療隨診目標：治愈5年無瘤生存率：70%～100%目標：治愈5年無瘤生存率：80%～90%是否復(fù)發(fā)第二十二章婦科腫瘤卵巢上皮癌（II，III，IV期）CRS目標：治愈5年無瘤生存率：30%～70%泰素-鉑類×6～9周期目標：治愈5年無瘤生存率：20%～50%臨床緩解定期檢測CA125,臨床征象，影象學(xué)檢查中間型CRS泰素-鉑類3～4周期腫瘤進展二線化療姑息治療滿意的CRS（<2cm）不滿意的CRS（>2cm）明顯大塊腫瘤殘留泰素-鉑類3～4周期復(fù)發(fā)敏感型病灶可完全切除手術(shù)+二線化療是否無大塊腫瘤殘留第二十二章婦科腫瘤［卵巢癌治療后的監(jiān)測］監(jiān)測項目：體檢（淺表淋巴結(jié)，腹部檢查，盆腔檢查強調(diào)三合診）腫瘤標記物（CA125，CA19-9，AFP，HCG等）影象學(xué)檢查（超聲，X線，CT，有條件PET）可疑病灶活檢隨診時間：第1年每月1次，第2～3年2月1次，第4～5年3月1次，5年以上半年1次。第二十二章婦科腫瘤

［非上皮性腫瘤(臨床常見)］1.生殖細胞腫瘤2.性索間質(zhì)腫瘤

3.轉(zhuǎn)移性腫瘤第二十二章婦科腫瘤

［生殖細胞腫瘤］常見于年輕患者以畸胎瘤多見，未成熟畸胎瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高，但有惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象化療效果好第二十二章婦科腫瘤無性細胞瘤患側(cè)附件切除手術(shù)分期檢查對側(cè)卵巢（10%雙側(cè)）目標：治愈5年無瘤生存：>95%觀察（每2月查體一次(包