中國膽道疾病診治現(xiàn)狀

中國膽道疾病診治現(xiàn)狀射線防護(hù)流行病學(xué)證據(jù)累積劑量1000mSv時(shí)，腫瘤累積風(fēng)險(xiǎn)增加10%要求醫(yī)生每次ERCP的劑量<0.1mSv

（0.1mSv*200例*50年=1000mSv）一次ERCP操作中的射線量平均照射時(shí)間：2-16min患者：2-6mSv醫(yī)生：？（一半以上的醫(yī)護(hù)人員忘記佩戴劑量儀）穿鉛衣的軀干：0.07mSv未戴鉛鏡的眼睛：0.1-1.7mSv無防護(hù)的手：0.5mSv2如何減少ERCP醫(yī)護(hù)人員的受照劑量盡量使用頭下型X線機(jī)，使用鉛簾保護(hù)穿戴完備：鉛衣、鉛圍脖和/或鉛眼鏡，定期更換操作時(shí)離球管和患者盡量遠(yuǎn)間斷透視，盡量減少采片增加球管電壓，不苛求高質(zhì)量圖像縮窄窗寬，減少不必要的增強(qiáng)模式經(jīng)驗(yàn)越豐富、技巧越嫻熟，則照射時(shí)間越短Radiationprotectionindigestiveendoscopy:ESGEguideline.Endoscopy,20123ERCP的規(guī)范化

---取得長足的進(jìn)步2010版中國ERCP指南的制定ERCP培訓(xùn)（尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）會(huì)議演示+手把手手把手培訓(xùn)成為主流模擬器的地位有待確定推薦培訓(xùn)周期：1-2年操作例數(shù)：100-200例培訓(xùn)目的：獨(dú)立開展ERCP，1-2級(jí)手術(shù)

的插管成功率在80%以上4診斷性ERCP

---在特殊病例中仍有用武之地十二指腸乳頭括約肌功能障礙（SOD）的診斷新型灌注式測(cè)壓導(dǎo)管簡化操作難度，減少了胰腺炎的發(fā)生胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMN）

“魚嘴狀”改變，所見即所得膽道狹窄病因膽胰管細(xì)胞刷檢/活檢鉗活檢的陽性率有待進(jìn)一步提高特發(fā)性胰腺炎的病因胰腺分裂、環(huán)狀胰腺、合流異常、SOD等5十二指腸乳頭的解剖CBDPD一維二點(diǎn)五維三維GIE.201377:313-46插管困難的相關(guān)因素乳頭因素位置憩室內(nèi)：不可見位置變異：過低、過偏外觀水腫狹窄Sharpei-like（沙皮樣）其他鏡身取直困難腸腔狹窄、變形疾病因素胰腺疾?。航Y(jié)石嵌頓、胰管狹窄、副胰管插管術(shù)后改變：BillrothI/II,Roux-en-Y壺腹部腫瘤操作者因素習(xí)慣：針刀、胰管支架植入經(jīng)驗(yàn)：<40例/年性格：急躁

vs

穩(wěn)健7沙皮樣（SharPei-like）乳頭的插管技巧避免袖套效應(yīng)盲目插管≈從袖口用力反穿袖子粘膜堆積易于形成阻力注意輕插管并以退為進(jìn)強(qiáng)調(diào)乳頭內(nèi)調(diào)整方向首先進(jìn)行共同段末端后調(diào)整方向，導(dǎo)絲探查辨別粘膜假象避免用力探查形成假道預(yù)測(cè)膽道假想線嘗試進(jìn)入胰管雙導(dǎo)絲、胰管支架、經(jīng)胰管預(yù)切開盡早使用針狀刀FromGuoXue-gang8首次插管失敗的病例

---可選策略增多可選方法適合病例干預(yù)時(shí)機(jī)成功率并發(fā)癥（%）再次嘗試ERCP難度I/II/III1-3d后75-100%3-11%PTCD解剖異常或高難度、需肝內(nèi)膽管擴(kuò)張可急診受氣體影響>90%20-30%EUS多用于惡性梗阻擇期或急診EUS高級(jí)醫(yī)師>90%5-15%手術(shù)多用于良性病變可急診17-37%9標(biāo)準(zhǔn)插管進(jìn)入胰管未進(jìn)入胰管精細(xì)調(diào)整/再次嘗試針狀刀預(yù)切雙導(dǎo)絲胰管支架植入經(jīng)胰管預(yù)切5min/5次嘗試5min/5次嘗試進(jìn)胰管<3次高風(fēng)險(xiǎn)：EUS會(huì)師低風(fēng)險(xiǎn)：擇期嘗試

PTCD外科手術(shù)10-20min5-10min5-10min進(jìn)胰管>4次5min/5次嘗試?yán)щy插管的操作流程（西京醫(yī)院）其他少量造影劑注射更換插管器械（5-10%）（10-20%）10特殊膽道結(jié)石的處理

---手段趨于多樣化巨大膽道結(jié)石傳統(tǒng)：機(jī)械、液電或激光碎石新策略：小切開+大內(nèi)徑柱狀球囊擴(kuò)張（DASE）擇期取石：塑料支架植入后2-3月再次取石，成功率80-90%膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石術(shù)前取石、術(shù)后取石效果相當(dāng)術(shù)中ERCP取石最理想，但受手術(shù)室較多肝內(nèi)膽管結(jié)石ERCP的作用有限依靠膽道鏡、外科手術(shù)11小切開+大球囊擴(kuò)張技術(shù)（DASE）

---ERCP操作者的福音DilationAssistedStoneExtraction極大簡化了大結(jié)石的取石流程減少醫(yī)護(hù)人員受輻照劑量DilationAssistedSphinctErotomy降低了EST切開方向不良所致的風(fēng)險(xiǎn)注意事項(xiàng)出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加強(qiáng)調(diào)膽道軸向的保持依據(jù)結(jié)石大小和膽道內(nèi)徑，選擇合適內(nèi)徑的球囊12膽道良性狹窄的治療

---覆膜金屬支架的優(yōu)越性凸顯傳統(tǒng)的多支架逐級(jí)擴(kuò)張/逐漸增加支架數(shù)量療程多在1年以上，遠(yuǎn)期效果良好前提：患者依從性好、每3個(gè)月更換支架新型覆膜金屬支架傳統(tǒng)的擔(dān)憂：膽囊炎、移位、胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)較小中短期支架拔除后緩解率60-90%，6月內(nèi)取出支架不同設(shè)計(jì)的支架類型不足：難于應(yīng)用在肝門部病變、長期效果有待觀察多項(xiàng)前瞻性研究正在開展（多支架vs覆膜金屬支架）13覆膜金屬支架的應(yīng)用

---不局限于膽道良性狹窄輔助SEMS支架的取出常規(guī)方法無法控制的膽道出血術(shù)后頑固性膽瘺的控制慢性胰腺炎胰管狹窄的系列病例報(bào)道（Endoscopy，2012）肝門部狹窄的治療：塑料支架+覆膜金屬支架

多為散在零星報(bào)道，尚需病例數(shù)量的積累14無法手術(shù)的肝門部膽管癌的處理

---綜合治療受到重視ERCP支架植入，改善引流保證造影劑的充分引流或選擇空氣/CO2造影注意抗生素的預(yù)防性應(yīng)用提倡引流50%以上肝葉提倡多支支架植入注重與PTCD技術(shù)結(jié)合吉西他濱+順鉑化療方案的地位得以確立（NEJM，2011），可顯著延長患者生存期，但尚缺少在國人應(yīng)用的數(shù)據(jù)適合腫瘤：膽管癌、膽囊癌、乳頭癌方案：順鉑（25mg/m2）+吉西他濱（1000mg/m2）

第1、8天，3周1個(gè)療程，聯(lián)用8療程效果：OS11.7月vs8.7月；PFS8.0月vs5.0月BRT、RFA、光動(dòng)力、離子植入治療理應(yīng)受到重視，期待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持15不明原因膽道狹窄

---可選的方法豐富直視下活檢新型膽道鏡：SpyGlass等鼻胃鏡膽道檢查超聲內(nèi)鏡評(píng)估IDUSEUS細(xì)胞刷檢方法的改良+活檢鉗活檢+網(wǎng)籃抓取標(biāo)本處理方法的改良新鮮標(biāo)本、處理迅速、重復(fù)送樣FISH染色16不明原因膽道狹窄的處理（建議流程圖：西京醫(yī)院）增強(qiáng)CT、MRCP高位病變(II/III/IV)低位病變(I)腔外腔內(nèi)腔內(nèi)腔外刷檢+/-活檢鼻膽管+多次膽汁細(xì)胞學(xué)EUS-FNACT/US/EUS引導(dǎo)下活檢刷檢+活檢+Spyglass/POCS+IDUS等等Neg仍然無法確定NegNeg高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)及病理評(píng)估嚴(yán)密隨訪3月內(nèi)再評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)Neg支架置入能否手術(shù)？支架置入及隨訪YesNo17并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和處理1859例ERCP相關(guān)醫(yī)療投訴的回顧分析

（醫(yī)療投訴患者并發(fā)癥的發(fā)生率為100%）例數(shù)死亡數(shù)術(shù)后胰腺炎306切開后穿孔163術(shù)后嚴(yán)重感染106食管穿孔2支架移位1合計(jì)5915PeterB.Cotton.GIE,200519如何避免ERCP相關(guān)醫(yī)療糾紛？原因具體表現(xiàn)適應(yīng)指證不嚴(yán)III型SOD或者不明原因腹痛醫(yī)患溝通不夠未充分知情同意，風(fēng)險(xiǎn)未充分轉(zhuǎn)移術(shù)前檢查不全無MRCP或者輕信影像報(bào)告治療效果不好出現(xiàn)并發(fā)癥、腹痛較術(shù)前不緩解醫(yī)療環(huán)境不佳潛在的鼓勵(lì)20強(qiáng)調(diào)術(shù)后并發(fā)癥的早期檢測(cè)90%以上的并發(fā)癥發(fā)生在ERCP術(shù)后6h以內(nèi)21術(shù)后胰腺炎的處理胰管塑料支架的植入應(yīng)在高危人群中常規(guī)使用NSAIDS栓劑的PEP預(yù)防作用得以確立（NEJM，2012）22吲哚美辛栓劑可明顯減少ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生(NEJM,2012)

用法100mg，術(shù)后立即納肛，僅用1次適用人群（PEP高危患者）疑似SOD既往PEP病史胰管括約肌切開括約肌預(yù)切開插管嘗試8次以上完整乳頭的球囊擴(kuò)張乳頭切除23地區(qū)發(fā)展的差異24近5年膽道內(nèi)鏡治療文章(Pubmed，截至2012.08)25ERCP發(fā)展的區(qū)域不均衡性（Pubmed收錄，截至2012.08）近五年ERCP相關(guān)論文發(fā)表共117篇上海40杭州13成都7北京7沈陽4廣州4蘭州4溫州3南京3西安326ERCP發(fā)展的區(qū)域不均衡性（中華系列雜志，截至2012.08）近五年共307篇，前六位省份如下上海66浙江34江蘇29北京22廣東16山東1427著眼未來，仍需努力28原創(chuàng)性的發(fā)現(xiàn)仍有不足有指導(dǎo)性的理論創(chuàng)新少高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)研究少高水平的論文發(fā)表少有影響力的專利少29當(dāng)前Clinicaltrial網(wǎng)站注冊(cè)的ERCP相關(guān)研究(截至2012.08)總共65項(xiàng):美國32項(xiàng)，歐洲18項(xiàng)，中國4項(xiàng)30膽系疾病診治有待進(jìn)一步

規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化膽系疾病的處理與現(xiàn)有指南脫節(jié)醫(yī)生因素：新知識(shí)未能及時(shí)更新患者因素：經(jīng)濟(jì)原因醫(yī)療環(huán)