腎病綜合征張曉迪

腎病綜合征張曉迪目錄12病因及發(fā)病機(jī)制3主要并發(fā)癥4治療方案腎病綜合征概念及臨床特點(diǎn)概述：Christian于1932年首先應(yīng)用腎病綜合征(Nephrotic—Syndrome)這一名稱，用來概括因多種腎臟病理損害所導(dǎo)致嚴(yán)重蛋白尿及其相應(yīng)的一組臨床癥狀，它與腎病相似，所以稱為腎病綜合征（NS）。腎病綜合征是一組常見的臨床癥候群，它不是一種獨(dú)立的疾病。臨床特點(diǎn)：大量蛋白尿低知曉率低蛋白血癥高脂血癥水腫腎臟損害臨床特點(diǎn)：“三高一低再一低”1.大量蛋白尿：尿蛋白≥3.5g/d2.低白蛋白血癥：血漿白蛋白≤30g/L3.高度水腫：眼瞼、下肢水腫多見，可出現(xiàn)體腔積液4.高脂血癥：以膽固醇升高最明顯，可合并CH、LDL、VLDL升高5.人群低知曉率：低于5%其中：大量蛋白尿和低蛋白血癥是判斷NS的必備條件目錄12病因及發(fā)病機(jī)制3主要并發(fā)癥4治療方案腎病綜合征概念及臨床特點(diǎn)NS病因：1.原發(fā)性腎病綜合征：原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病，大概2/3的成人以及大部分兒童屬于原發(fā)性。2.繼發(fā)性腎病綜合征：繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)疾病。引起原發(fā)性腎病綜合征的各種腎小球常見疾病均為免疫介導(dǎo)性炎癥所致腎損害NS病因：大概2/3成人,大部分兒童為原發(fā)性NS分類兒童青少年中老年*原發(fā)性微小病變型腎?。ㄓ址Q脂性腎炎）系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎腎小球局灶階段性硬化癥IgA腎病膜性腎病繼發(fā)性過敏性紫癜性腎炎乙肝相關(guān)性腎炎狼瘡性腎炎過敏性紫癜性腎炎乙肝相關(guān)性腎炎狼瘡性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病淋巴瘤或?qū)嶓w瘤性腎病發(fā)病機(jī)制：大量蛋白尿是基礎(chǔ)腎臟疾病腎小球?yàn)V過膜通透性增加*大量蛋白尿低白蛋白血癥高度水腫刺激肝臟增加脂蛋白合成脂蛋白分解、利用減少高脂血癥目錄12病因及發(fā)病機(jī)制3主要并發(fā)癥4治療方案腎病綜合征概念及臨床特點(diǎn)主要并發(fā)癥：感染原因：蛋白營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道、皮膚等。血栓、栓塞性并發(fā)癥原因：血液濃縮、血液粘稠、高脂血癥等。膜性腎病最多見。部位：全身血管均有幾率出現(xiàn)，腎靜脈栓塞最常見（10-50%）。營養(yǎng)代謝不良（蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)代謝紊亂）原因：激素水平低下、肝臟合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱、應(yīng)用利尿藥物等。表現(xiàn)：消瘦、生長發(fā)育緩慢、脂類代謝異常、貧血、多種元素、電解質(zhì)缺乏等。腎損傷急性：誘因以容量符合不足為主，多可自行恢復(fù)。以微小病變型腎病最常見。慢性：發(fā)病機(jī)制不明，最終可發(fā)展至CKD5期。目錄12病因及發(fā)病機(jī)制3主要并發(fā)癥4治療方案腎病綜合征概念及臨床特點(diǎn)治療：原則：以糖皮質(zhì)激素為主的綜合治療措施。主流觀點(diǎn)：既要重視消除或減少蛋白尿，又不能只追求蛋白尿的消減。應(yīng)注意全面糾正病生理紊亂、減少并發(fā)癥、保護(hù)腎功能等。治療方案：一般治療對癥處理糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒性藥物免疫抑制劑治療方案：基礎(chǔ)。1、充分休息，低蛋白、水腫明顯患者需臥床休息。2、飲食控制：高熱卡、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。一般治療對癥處理*糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒性藥物免疫抑制劑治療方案：輔助。1、消腫利尿：優(yōu)先選用噻嗪類及潴鉀利尿藥，必要時(shí)加用袢利尿劑，積極改善膠體滲透壓，每日體重降低1Kg為宜。2、抗凝：白蛋白＜20g/L開始，使用肝素、雙嘧達(dá)莫、華法林。3、降壓：對癥降壓。4、調(diào)脂：他汀、貝特類藥物降脂。5、減少白蛋白：可使用多倍治療劑量ACEI/ARB。。一般治療對癥處理*糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒性藥物免疫抑制劑治療方案：核心藥物。起始足量：潑尼松1mg/Kg/d（成人）

潑尼松1.5～2mg/Kg/d（兒童）清晨頓服，療程8～12W緩慢減藥：每2～3W減原量10%，減量至20mg/d時(shí)更需謹(jǐn)慎減量。長期維持：以最小劑量（10mg/d）維持半年以上。激素敏感型：用藥8～12W內(nèi)NS完全緩解。激素依賴型：激素減量到一定程度就復(fù)發(fā)。激素抵抗型：激素治療無效。一般治療對癥處理*糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒性藥物免疫抑制劑治療方案：不做首選及單獨(dú)用藥。此類藥物可用于“激素依賴型”和“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療，若無使用激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。環(huán)磷酰胺（MTX）：2mg/kg?d，分2次口服；或200mg加入生理鹽水注射液100ml內(nèi)，隔日靜脈注射，累計(jì)量達(dá)6-8g可考慮停藥。一般治療對癥處理*糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒性藥物免疫抑制劑治療方案：選擇性抑制免疫細(xì)胞活性，二線用藥環(huán)孢素（CoA）：能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為3～5mg/kg?d，Po,bid。服藥期間需監(jiān)測其血濃度值為100～200ng/ml。服藥2～3個(gè)月后緩慢減量，共服半年左右。霉酚酸酯類藥物（MMF）：如嗎替麥考酚酯，對部分難治性NS有效。在體內(nèi)代謝為霉酚酸，可抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故可選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。常用量：1.0~2.0g/d，分1～2次口服，x3月，逐漸減量，總療程6~8月。一般治療對癥處理*糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒性藥物免疫抑制劑中藥：雷公藤多甙：有一定免疫抑制作用，可降低尿蛋白，多與激素合用。黃芪：減少尿蛋白。蟲草發(fā)酵產(chǎn)物：具有強(qiáng)還原性，保護(hù)腎臟。六味地黃丸及知柏地黃丸：可一定程度減輕激素副作用。前沿進(jìn)展：圍繞免疫抑制開展。新型免疫抑制藥物：來氟米特（Leflunomide），他克莫司（FK560），西羅莫司等；從細(xì)胞生物學(xué)角度抑制B細(xì)胞；阻滯各類細(xì)胞因子：如腫瘤壞死因子，白介素；針對補(bǔ)體成分治療：如C5抑制劑等。課堂小結(jié)課堂小結(jié)：腎病綜合癥（NS）主要表現(xiàn)為“三高一低”（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥）。NS的診斷需要鑒別原發(fā)和繼發(fā)，原發(fā)NS常見6種病理類型。NS的治療方案是以糖皮質(zhì)激素為主的綜合性治療。延伸思考：NS發(fā)病機(jī)制NS