吸入麻醉藥-護(hù)理

吸入麻醉藥-護(hù)理2概述

全身麻醉藥（generalanesthetics）簡稱全麻藥，是能可逆性地引起不同程度的感覺和意識喪失，從而可實(shí)施外科手術(shù)的藥物。

凡經(jīng)呼吸道吸入而產(chǎn)生全身麻醉的藥物，稱為吸入麻醉藥（inhalatlonalanesthetics，inhaledanesthetics）。3一、簡史

1798年，英國化學(xué)家HumphryDavy開始研究氧化亞氮（N２Ｏ）的化學(xué)和作用機(jī)制。他自己吸入N２Ｏ后牙痛消失，并發(fā)現(xiàn)N２Ｏ可使人產(chǎn)生類似歇斯底里的現(xiàn)象，故取名“笑氣”。他于1800年發(fā)表了研究成果，建議將N２Ｏ用于手術(shù)，但當(dāng)時(shí)并未引起人們的注意。

40多年后，根據(jù)美國牙醫(yī)Wells本人的建議，用深呼吸吸入N２Ｏ拔除他的一顆上門齒，未出現(xiàn)任何疼痛。但以后在波士頓演示時(shí)，卻因過早拿走氣囊而失敗了。這使N２Ｏ的應(yīng)用受到挫折。

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1842年，美國Crawford

Loｎg首次應(yīng)用乙醚麻醉進(jìn)行手術(shù)，但因他住處偏僻且未發(fā)表研究成果，故未公之于世。

1846年9月30日，WillamT．G．Morton用乙醚拔牙取得滿意效果，10月16日在馬薩諸塞總醫(yī)院演示乙醚麻醉進(jìn)行外科手術(shù)也獲得成功。這被認(rèn)為是近代麻醉學(xué)的開端，麻醉從此進(jìn)入了歷史的新紀(jì)元。

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氟烷是２０世紀(jì)５０年代中期問世的新型吸入麻醉藥，由于麻醉作用強(qiáng)，誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，蘇醒快，術(shù)后惡心嘔吐少，以及不易燃燒爆炸而被廣泛應(yīng)用。但因氟烷的一些不足，尤其是增強(qiáng)腎上腺素誘發(fā)心律失常的作用以及肝毒性等，又促使人們重新探索新的吸入麻醉藥。6２０世紀(jì)５０年代末期出現(xiàn)了甲氧氟烷，它對循環(huán)的抑制以及增加心肌對腎上腺素敏感性的作用均比氟烷輕。但甲氧氟烷在體內(nèi)易進(jìn)行生物降解，使腎和肝受損，因而后來使用日益減少，漸趨淘汰。1963年Terrell合成了恩氟烷。恩氟烷與甲氧氟烷、氟烷不同，在體內(nèi)生物降解少，對肝、腎毒性小，易保持心律穩(wěn)定，在血中溶解度低，麻醉深度較易控制，蘇醒較快，且無其他不適，因而至今仍在廣泛應(yīng)用。7隨后合成的異氟烷除有一定異味外，其理化性質(zhì)和藥理作用幾乎均較其他含氟麻醉藥優(yōu)越，故而得到廣泛的應(yīng)用。但因價(jià)格昂貴、對呼吸道有刺激性、鎮(zhèn)痛作用尚不完善等原因，故也未盡理想。近年來又研制了新的氟化麻醉藥如七氟烷、地氟烷、氟環(huán)丙烷、氯氟甲乙醚等。二、分類氣體吸入麻醉藥包括氧化亞氮、乙烯、環(huán)丙烷揮發(fā)性吸入麻醉藥又分為烴基醚，鹵代烴基醚和鹵烴三類鹵代烴基醚包括甲氧氟烷（二氟二氯乙基甲醚）、恩氟烷、異氟烷、七氟烷及地氟烷理想⑴麻醉作用為可逆性，無蓄積作用；⑵安全范圍廣；⑶麻醉作用強(qiáng)，可使用低濃度；⑷誘導(dǎo)及清醒迅速、舒適、平穩(wěn)；⑸化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，與其它藥物接觸時(shí)不產(chǎn)生毒性物質(zhì)；⑹在機(jī)體內(nèi)代謝率低，代謝產(chǎn)物無毒性；⑺無燃燒爆炸性；⑻制造簡單，易提純，價(jià)廉；⑼產(chǎn)生良好的肌肉松弛；⑽能抑制不良的自主神經(jīng)反射；⑾具有松弛支氣管作用；⑿無臭味，對氣道無刺激作用；⒀對呼吸、循環(huán)抑制輕；⒁不增加心肌對兒茶酚胺的應(yīng)激性；⒂對肝、腎無毒性；⒃無依賴性及成癮性；⒄無致癌及致畸作用?，F(xiàn)實(shí)很骨感！注意所有的吸入麻醉藥對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的功能均有影響，同樣地也會(huì)影響到各系統(tǒng)器官的功能。吸入麻醉藥的副作用（一）心血管系統(tǒng)1．血壓2．心率3．心臟功能4．全身血管阻力5．肺血管阻力6．冠狀血流7．心律失常（二）呼吸系統(tǒng)1．呼吸頻率2．呼吸道阻力3．功能余氣量（三）泌尿系統(tǒng)所有揮發(fā)性麻醉藥可產(chǎn)生劑量依賴性的腎血流量降低、尿少以及腎小球?yàn)V過率下降。吸入麻醉藥對腎毒性作用將在以后進(jìn)行論述。（四）肝臟（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（六）生殖系統(tǒng)（七）骨骼肌系統(tǒng)（八）紅細(xì)胞MAC肺泡最低有效濃度（minimumalveolarconcentration,MAC）,其定義是在一個(gè)大氣壓下有50％病人在切皮刺激時(shí)不動(dòng)，此時(shí)肺泡內(nèi)麻醉藥物的濃度即為1個(gè)MAC。吸入麻醉監(jiān)測監(jiān)測呼吸回路中麻醉氣體濃度呼氣端吸氣端監(jiān)測呼氣末CO2濃度必須監(jiān)測吸入氧氣濃度，重視低氧報(bào)警推薦監(jiān)測麻醉深度長時(shí)間低流量麻醉和緊閉回路吸入麻醉者，建議設(shè)立有毒氣體監(jiān)測（CO）吸入麻醉相關(guān)不良反應(yīng)吸入麻醉后躁動(dòng)兒童和青少年患者發(fā)生率為高，疼痛可能是促進(jìn)躁動(dòng)的一個(gè)因素吸入麻醉后蘇醒期的躁動(dòng)與麻醉藥沒有完全從體內(nèi)清除，較低濃度的吸入麻醉藥增強(qiáng)傷害性感受有關(guān)學(xué)齡前兒童七氟醚麻醉后80%出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，其具有自限性，一般為10-20min藥物干預(yù)包括阿片類、丙泊酚、右美托咪啶（可能出現(xiàn)蘇醒延遲）吸入麻醉相關(guān)的術(shù)后惡心嘔吐（PONV）術(shù)后早期（2h）內(nèi)的PONV與吸入麻醉藥劑量，以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥、手術(shù)種類等相關(guān)抗惡心嘔吐藥（昂丹司瓊或托烷司瓊、地塞米松）可以有效防治PONV聯(lián)合使用丙泊酚能夠降低吸入麻醉藥物相關(guān)的PONV的發(fā)生率惡性高熱（MH）揮發(fā)性吸入麻醉藥（尤其是氟烷）可能會(huì)誘發(fā)惡性高熱早期表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直，體溫快速升高（>40℃，每15min上升1度），堿石灰迅速變熱，呼氣末CO2顯著升高。晚期可出現(xiàn)角弓反張，持續(xù)高熱，凝血異常，少尿、血紅蛋白尿等

患者的肌肉活檢可以確診處理方法：立即停用吸入麻醉藥和終止手術(shù)，用純氧進(jìn)行過度通氣，排出CO2應(yīng)用拮抗骨骼肌攣縮的藥物——丹曲林（硝苯呋海因）。劑量為2-2.5mg/kg，每5-10分鐘重復(fù)一次，總劑量可以達(dá)到10mg/kg。積極降溫，若是開腹或開胸手術(shù)，可用冷卻的生理鹽水反復(fù)進(jìn)行胸腹腔沖洗；更有效的方法是行體外循環(huán)，利用變溫器進(jìn)行血液降溫。糾正代謝性酸中毒，可先給予5%碳酸氫鈉溶液2-4ml/kg，待進(jìn)一步動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果后進(jìn)一步用藥補(bǔ)充液體和利尿，尿量保持在2ml·kg-1·h-1以上應(yīng)用較大劑量的地塞米松或氫化可的松加強(qiáng)觀察和監(jiān)測。注意尿量和肌紅蛋白尿的出現(xiàn)可能在沒有丹曲林的條件下，有個(gè)案報(bào)道鈣離子拮抗劑—維拉帕米有一定的治療價(jià)值。但其與丹曲林聯(lián)用時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的高鉀血癥其他支持療法和預(yù)防感染吸入麻醉的恢復(fù)濃度遞減洗出法手術(shù)結(jié)束前30min，靜脈給予阿片藥降低吸入麻醉藥濃度（維持在0.5MAC）手術(shù)結(jié)束時(shí)，停吸入麻醉藥，同時(shí)增加新鮮氣流量（5-10L/min）需要避免過度通氣適合于各種揮發(fā)性麻醉藥低流量洗出法手術(shù)結(jié)束前約30min，靜脈給予阿片類藥物關(guān)閉蒸發(fā)器