廣州市參保學(xué)生就醫(yī)管理及醫(yī)療待遇講解2

廣州市參保學(xué)生就醫(yī)管理及醫(yī)療待遇講解22013年居民醫(yī)保年度溫馨提示溫馨提示：1.參保登記的次月請留意醫(yī)保制卡銀行領(lǐng)卡通知，目前醫(yī)保制卡銀行只有農(nóng)業(yè)銀行、光大銀行、廣州銀行和廣發(fā)行四家。已有上述四家銀行制發(fā)的居民醫(yī)保卡繼續(xù)使用，不制發(fā)新卡。2.學(xué)校領(lǐng)取醫(yī)?？ê笳埍M快發(fā)放，以免影響學(xué)生正常就醫(yī)。3.收集學(xué)生的零星報銷資料送區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。如有疑問，請及時聯(lián)系區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡（以下簡稱“醫(yī)?？ā保┮?、學(xué)生醫(yī)療保險憑證醫(yī)保卡或社?？ǖ念I(lǐng)取

通過學(xué)校統(tǒng)一辦理參保的學(xué)生，首次參保登記的次月22日后，學(xué)校持單位介紹信、經(jīng)辦人身份證原件及復(fù)印件等有關(guān)資料到申辦地點(diǎn)所屬區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取醫(yī)療保險卡。

參保學(xué)生領(lǐng)卡后，需核對醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄉ系男彰?、居民身份證號碼等資料。就醫(yī)憑證參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記時必須出示醫(yī)保卡，在其出示有效醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人自行承擔(dān)。急診入院或者由于意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，參保人親屬應(yīng)當(dāng)在入院3個工作日內(nèi)為其補(bǔ)辦示證手續(xù)。

醫(yī)?？ㄈ绾螔焓?？參保人醫(yī)?？ㄟz失、損毀，須攜帶本人有效身份證件及時到制卡銀行廣州市內(nèi)任一營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理掛失換卡手續(xù)。醫(yī)保卡掛失、補(bǔ)發(fā)等有關(guān)費(fèi)用按銀行的規(guī)定收取。參保人因資料變更需重制卡的，應(yīng)先變更資料后，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理重制卡。遺失醫(yī)保卡后如何就醫(yī)？醫(yī)療保險憑證遺失或重制期間，參保人可憑制卡銀行出具的《掛失證明》或《重制卡回執(zhí)》和有效身份證件就醫(yī)。二、學(xué)生醫(yī)療待遇及就醫(yī)要點(diǎn)參保學(xué)生可享受的醫(yī)保待遇一住院二門診待遇1門診特定項(xiàng)目（門特）2門診指定慢性病（門慢）3普通門（急）診

住院：共付段基金及個人支付比例定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級首次參?；蛑匦聟⒈＿B續(xù)兩年及以上參保（報銷比例+5%）基金個人基金個人一級85%15%90%10%二級75%25%80%20%三級65%35%70%30%

住院無需事前選定醫(yī)院，在醫(yī)保住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可直接就診。起付標(biāo)準(zhǔn)（元)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級學(xué)生及未成年人非從業(yè)居民老年居民一級120400280二級240800560三級48016001120患精神病的參保人在我市醫(yī)保指定精神病?？漆t(yī)院或精神病?？撇^(qū)住院不設(shè)起付線住院治療連續(xù)時間超過90天的，需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)住院就醫(yī)要點(diǎn)

門診待遇范圍門診待遇門慢普通門（急）診門特門診待遇首次進(jìn)行門特、門慢、普通門（急診）就醫(yī)，需按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。門診特定項(xiàng)目的種類（12種）項(xiàng)目類別急診留觀血友病治療惡性腫瘤化療、放療慢性丙型肝炎治療尿毒癥血透、腹透重型β地中海貧血治療腎移植術(shù)后抗排異治療慢性再生障礙性貧血治療肝臟移植術(shù)后抗排異治療家庭病床門特就醫(yī)要點(diǎn)急診留觀：無需登記，直接就醫(yī)。家庭病床：憑二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理和治療。其余項(xiàng)目：在可開展相關(guān)項(xiàng)目的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理確診和系統(tǒng)登記，在指定的二級或者三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診。門診指定慢性?。?7種）糖尿病慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）阿爾茨海默氏病高血壓心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療情感性精神病（躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）冠心病慢性活動性肝炎（乙型）帕金森綜合癥肝硬化（失代償期）系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性腎小球腎炎癲癇類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性腎功能不全（非透析）精神分裂癥慢性阻塞性肺疾病門慢就醫(yī)要點(diǎn)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門慢病種確診登記并進(jìn)行首次結(jié)算后（2013年10月9日醫(yī)保新信息系統(tǒng)上線后，無需在登記醫(yī)院進(jìn)行首次結(jié)算），可在全市范圍內(nèi)具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。屬于指定慢性病門診專科目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)，每一病種每月最高支付100元，參保人最多可選擇其中3個病種。險種人員類別統(tǒng)籌支付比例月度限額（元）小點(diǎn)大點(diǎn)?？疲ú恍柽x點(diǎn)）居民醫(yī)保在校學(xué)生80%50%50%300普通門診范圍：普通門診藥品目錄范圍（甲、乙類藥品）實(shí)施門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（小點(diǎn)）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（大點(diǎn)）指定?？贫c(diǎn)機(jī)構(gòu)（專科）不需選點(diǎn)普通門（急）診選點(diǎn)醫(yī)院分類普通門（急）診就醫(yī)要點(diǎn)1.選點(diǎn)：享受普通門（急）診待遇需先進(jìn)行選點(diǎn)。中小學(xué)生到?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不受選點(diǎn)限制，并可選擇1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）以及1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診選定醫(yī)院（一小一大）。首次申辦門診選點(diǎn)的，請攜帶醫(yī)療保險憑證、有效身份證件等按規(guī)定在門診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理，填寫廣州市社會醫(yī)療保險參保人門診醫(yī)療待遇登記卡，并貼上近1年彩色小一寸照片一張，具體要求可到醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺或醫(yī)保辦咨詢。居民醫(yī)保的門診選點(diǎn)、續(xù)點(diǎn)、改點(diǎn)業(yè)務(wù)以社保年度進(jìn)行界定，即當(dāng)年7月1日至次年6月30日，不受“居民醫(yī)保年度”調(diào)整的影響。廣州市社會醫(yī)療保險參保人門診醫(yī)療待遇登記卡2.改點(diǎn)

a.新社保年度未在原門診選定醫(yī)院進(jìn)行門診就診的，可直接到需選定的新醫(yī)院進(jìn)行改點(diǎn)。

b.新社保年度已選定門診醫(yī)院的，原則上在一個社保年度內(nèi)不予變更。如發(fā)生戶口遷移、居住地變化、升學(xué)轉(zhuǎn)學(xué)或選定醫(yī)院資格變化等情形，可攜帶相關(guān)資料到我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變更手續(xù)。

異地就醫(yī)范圍

1．在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，或異地分校學(xué)習(xí)、外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、已辦理確認(rèn)登記手續(xù)的門診特定項(xiàng)目、指定慢性病治療或急診的；2．異地急診住院或急診留觀的；3．經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；4．政策規(guī)定的其他異地就醫(yī)。不屬于以上范圍在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。待遇支付方式1.即時結(jié)算：在廣州市醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，只需支付個人自負(fù)部分費(fèi)用，居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M(fèi)用現(xiàn)場直接減免。2.零星報銷：符合政策規(guī)定，需到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用報銷的報銷方式，30個工作日內(nèi)處理完畢。支付方式溫馨提示在醫(yī)院無法即時結(jié)算，建議按照以下方式處理：住院、門特、門慢待遇均主要通過“病人先交押金，醫(yī)院延遲結(jié)算方式操作，醫(yī)院先收取與本次住院醫(yī)療費(fèi)等額的押金。待可享受醫(yī)保待遇后，憑醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件、押金收據(jù)、出院證明到醫(yī)院申辦結(jié)算。上述情況醫(yī)院與參保人未協(xié)商一致及普通門診待遇，通過零星報銷方式追溯。各醫(yī)院均有管理醫(yī)保的部門或人員，如在醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生問題，建議先與醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)保的部門或人員進(jìn)行溝通。享受醫(yī)療保險待遇的起始時間

居民醫(yī)保年度：當(dāng)年9月1日至次年8月31日。

在當(dāng)年11月30日前參保繳費(fèi)到賬的，享受當(dāng)年9月1日至次年8月31日醫(yī)療保險待遇。

超過11月30日才繳費(fèi)到賬的，由繳費(fèi)到賬的次月開始享受醫(yī)療保險待遇。

年度累計(jì)最高支付限額參保學(xué)生住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病及普通門（急）診的基本醫(yī)療費(fèi)用，一個居民醫(yī)保年度內(nèi)基金累計(jì)支付的最高限額，為上年度本市居民年人均可支配收入的6倍，即38054*6=228324元。業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門醫(yī)保局老八區(qū)直屬分局

（越秀分局、海珠分局、荔灣分局、天河分局、白云分局、黃埔分局、南沙分局、蘿崗分局）兩區(qū)兩市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)