腎臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用-陳誠

腎臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用——陳誠

我國腎臟病現(xiàn)狀中國的腎臟病患者約有1.5億，其中慢性腎病患者1.195億，雖然不同地區(qū)的患病率差異較大，總患病率約為10.8%

2013年中國糖尿病人數(shù)達9800萬，糖尿病發(fā)生率居世界第二，有約1/4的糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿病腎病，約占總腎臟患者比例的16%；

慢性腎臟疾病已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)的公共健康衛(wèi)生問題。慢性腎臟疾病以其低知曉率、高發(fā)病率、高死亡率而被稱作是“沉默的殺手”。腎臟生理學(xué)血液：水，礦物質(zhì)，電解質(zhì)腎臟：濾過&重吸收尿液排尿

膀胱腎臟生理學(xué)

腎功能評價和腎功能標(biāo)志物

臨床評價腎臟疾病進展和嚴(yán)重程度，一般以腎功能為參考，腎功能一般以腎小球濾過率（GFR）反映GFR:在一定時間內(nèi)通過腎小球的血漿量，定義為在單位時間內(nèi)腎臟將若干容積血漿內(nèi)的物質(zhì)從體內(nèi)清除，其單位一般為ml/min，成人約為125ml/minGFR不能直接測定，必須借助某物質(zhì)的腎清除率來反映

外源性標(biāo)志物:“金標(biāo)準(zhǔn)”，分子量小，腎臟清除，腎小管不分泌和重吸收菊粉(inulin)操作較繁雜，需持續(xù)靜脈滴注和多次抽血，置導(dǎo)尿管；有時可引起發(fā)熱反應(yīng)，故目前臨床上不能常規(guī)使用碘海醇(iohexol)非離子型水溶性造影劑，外周靜脈注射，特殊儀器設(shè)備（射線熒光光譜儀）51Cr-EDTA放射暴露99mTc-DTPA放射暴露內(nèi)源性標(biāo)志物：理想內(nèi)源性標(biāo)志物：⑴穩(wěn)定生成率；⑵穩(wěn)定血濃度，不與蛋白結(jié)合；⑶腎小球自由濾過；⑷腎小管不分泌、不重吸收；⑸無腎外清除血清肌酐濃度(sCr)檢測簡便和費用低廉；年齡、性別、體形、身高、肌肉量以及膳食結(jié)構(gòu)影響，腎小管分泌肌酐；GFR下降30%才顯著升高內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)無肌酐飲食3天，并限蛋白攝入量，避免劇烈運動，使血中內(nèi)生肌酐濃度達到穩(wěn)定，留取24小時尿，腎小管分泌肌酐尿素(Urea)受疾病狀況的影響較大，如充血性心衰、營養(yǎng)不良、進食困難等，腎小管有明顯的被動重吸收mALbNGALCysCβ2-MG新型標(biāo)志物正在成為評價腎功能的新寵兒

1.微量白蛋白mAlb白蛋白是一種血液中的正常蛋白質(zhì)，但在正常生理條件下基本上不能通過腎小球濾過屏障，而99%濾過的尿微量白蛋白又被近曲小管重吸收，尿液中僅出現(xiàn)極少量白蛋白尿微量白蛋白尿表明腎臟異常滲漏蛋白質(zhì)，不僅反映腎小球濾過功能的損傷，而且也反映腎小管重吸收功能的損傷尿微量白蛋白排出量增加時疾病早期的改變，對疾病的早期診斷，早期治療有重要的參考價值和臨床意義蛋白尿分級mAlb指尿中Alb排出量在20-200mg/L（或白蛋白排泄率20-200μg/min）范圍內(nèi)，即已超出正常上限（20mg/L）但尚未達臨床蛋白尿水平的中間階段。尿常規(guī)試條的蛋白定性通常為陰性或弱陽性。

白蛋白檢測方法傳統(tǒng)的白蛋白檢測：尿試條定性檢測：大于200mg/L才顯示陽性，已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀，并且病情已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)對于早期檢測：意義不大新方法：熒光免疫法定量檢測：早期沒有臨床癥狀時就可檢測出白蛋白變化，此時病情尚可逆轉(zhuǎn)對于早期檢測：有很重要的意義分期特征尿常規(guī)試條定性病情是否可逆正常白蛋白尿尿白蛋白排泄率正常（＜20μg/min）陰是微量白蛋白尿癥初期糖尿病腎病尿白蛋白排泄率增高（20-200μg/min)，持續(xù)性微量白蛋白尿或有高濾過率，血壓上升陰是早期臨床糖尿病腎病臨床蛋白尿(尿白蛋白排泄率在半年內(nèi)3次測試中,有2次以上＞200μg/min),高血壓陽否晚期臨床糖尿病腎病進行性蛋白尿，高血壓，腎小球濾過率減退（肌酐清除率降低）陽否末期腎病尿毒癥，腎病綜合癥，需要透析或腎移植陽否

尿微量白蛋白的臨床應(yīng)用糖尿病腎病、高血壓腎病等的早期腎臟受損的表征；微量白蛋白尿也是整個血管系統(tǒng)改變的征象，腎臟和心血管系統(tǒng)改變的早期指征；妊娠誘發(fā)高血壓腎損傷的監(jiān)測；對移植后的功能檢測、區(qū)分腎小球與腎小管疾病具有重要意義，是判斷腎小球損傷的一個重要指標(biāo)。14尿中微量白蛋白的穩(wěn)定性尿中微量白蛋白4℃貯存可穩(wěn)定1-8周冷凍后一些尿樣偏低冷藏或冷凍復(fù)溶后應(yīng)充分混勻（至少3-4次顛倒混合）尿樣有渾濁應(yīng)充分離心沉淀后取上清液測定，否則結(jié)果偏高尿微量白蛋白的測定時間糖尿病患者首次陽性則應(yīng)在3-6個月內(nèi)再測2次以上；如其中有2次陽性則為早期糖尿病腎病；1型糖尿?。喊l(fā)病5年后，每年測1-3次；2型糖尿病：確診時，1-3次/年；僅微量蛋白尿陽性者：每3個月隨訪檢測；正常人：每年檢測一次。尿微白蛋白：生理條件下，尿液中出現(xiàn)的極微量白蛋白，20mg/L尿微白蛋白：病理條件下，腎臟血管發(fā)生病變改變了腎臟濾過蛋白質(zhì)的功能，mAlb升高尿微白蛋白：糖尿病腎病、高血壓、妊娠子癇前期，是腎損傷的早期敏感指標(biāo)尿微白蛋白：鏈球菌感染后腎小球腎炎，亞臨床心血管疾病

腎臟標(biāo)志物:microalbuminuria(mAlb)2.中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(neutrophilgelatinaseassociatedlipocalin,NGAL),又稱人脂質(zhì)運載蛋白2(lipocalin2,Ln2)或噬鐵蛋白(siderocalin),是人脂質(zhì)運載蛋白家族中的一員NGAL生理狀態(tài)下是一種生長因子，主要參與了早期腎臟上皮的發(fā)生、生長。在正常組織包括腎臟，肺，胃及結(jié)腸的上皮組織中表達量較低AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前診斷AKI的主要困擾流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在普通住院患者中AKI發(fā)病率為3%-5%，而ICU中更是高達30%-50%。診斷AKI的有效方法主要集中在以血清肌酐（SCr）和尿量等為主的幾個診斷指標(biāo)上，這些指標(biāo)的診斷作用相對于AKI的發(fā)生較為滯后或特異性較低。AKI早期診治是當(dāng)前相關(guān)科室所急待深入研究和重點解決的問題之一。

NGAL與急性腎損傷（AKI）NGAL升高較早期腎臟損傷的其他指標(biāo)如β2-微球蛋白等出現(xiàn)得要更早（2h以內(nèi)可檢測出），是急性腎損傷早期診斷標(biāo)記物NGAL檢測AKI，其敏感性為90%，特異性為99.5%，而肌酐在AKI時上升可能需要1-3天的時間NGAL水平與腎臟損傷程度呈正相關(guān)，血和尿NGAL可作為診斷AKI的早期、敏感、特異性的早期生物學(xué)標(biāo)記物，并在一定程度上可以反映AKI嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后血、尿NGAL水平與GFR呈獨立的、密切的負(fù)相關(guān)，可獨立于其他變量（包括GFR和年齡）預(yù)測CKD的進展NGAL能確切反映CKD患者腎臟損害的程度，同時也可作為CKD患者腎功能惡化的一個新的預(yù)測指標(biāo)尿NGAL水平可用于監(jiān)測不同腎臟疾病的狀況和治療反應(yīng)，并反映出這些疾病的腎小球濾過屏障、近端腎小管重吸收和遠端腎單位的損害A

CB

NGAL與慢性腎臟?。–KD）

NGAL的臨床應(yīng)用急性腎損傷新的早期診斷標(biāo)志物對慢性腎臟病、繼發(fā)性腎臟病具有診斷及預(yù)警意義檢測腎臟病治療效果及病變程度評估腫瘤性疾病中具有明確的組織特異性與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)常見參考值：一般濃度大于150ng/mL可診斷患者處于AKI高風(fēng)險大于350ng/mL，該患者處于腎臟替代治療高風(fēng)險中性粒細胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運載蛋白：生理條件下，中性粒細胞、腎小管上皮細胞、肺泡巨噬細胞、支氣管上皮黏液細胞分泌少量；腎小球濾過，大部分被近端小管重吸收，尿中基本不可見中性粒細胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運載蛋白：炎癥和腫瘤，誘使在子宮、前列腺、唾液腺、肺、腎、氣道與消化道上皮中大量表達AKI：2小時，血、尿NGAL迅速升高；與預(yù)后相關(guān)明顯CKD：NGAL與疾病進程相關(guān)明顯腎臟標(biāo)志物:neutrophilsgelatinaseassociatedlipocalin(NGAL)NGAL：與肥胖、高脂血癥、高血糖、胰島素抵抗呈正相關(guān)，是肥胖及其相關(guān)代謝疾病的炎性標(biāo)記物NGAL：參與2型糖尿病發(fā)生發(fā)展過程，比尿微量白蛋白升高更提前，2型糖尿病的預(yù)警標(biāo)志物NGAL：尿NGAL水平可判斷腎小管重吸收功能

3.胱抑素CCysC胱抑素C（CystatinC，簡稱CysC）亦稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，是一種由120個氨基酸組成，分子量為13kDa的低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)。編碼CysC的基因?qū)儆诠芗一颍茉谒械挠泻思毎麅?nèi)以恒定速度持續(xù)轉(zhuǎn)錄與表達，無組織特異性（包括腎、肝、胰、腸、胃、肺及胎盤等）。CysC廣泛地存在于各種體液中，腦脊液中濃度最高，尿液中最低

代謝特點產(chǎn)生速率恒定，不受年齡、性別及營養(yǎng)狀態(tài)的影響；自由通過腎小球濾過，無腎小管分泌；在近曲小管能全部被吸收；吸收后被完全降解，不再進入血循環(huán)。項目CysCScr產(chǎn)生恒定+管家基因控制；大劑量皮質(zhì)激素時升高；甲狀腺功能減退/亢進引起降低/升高+個人相對恒定；不同人之間受肌肉含量及飲食影響僅由腎臟濾過排出+++腎小球濾過率下降時，腎小管分泌可達30%無再進入血循環(huán)++++不依賴于肌肉含量++—肌酐的產(chǎn)生與肌肉代謝直接相關(guān)不依賴于年齡、性別+1歲以上即達到成人水平；隨年齡的增加反映腎功能隨年齡的下降—兒童隨年齡增加；男性＞女性；老人隨著肌肉含量的下降，肌酐水平會高估腎功能狀況參考值0.53-0.95mg/L（1歲以上男性和女性）受年齡、性別影響CysC與Scr作為GFR標(biāo)志物的特征

Cys-C的臨床應(yīng)用腎臟病早期診斷；腎移植患者監(jiān)測；化療中腎功能監(jiān)測；糖尿病腎病檢測；高血壓患者早期腎損傷檢測；兒童腎病的檢測;肝硬化腎功能評估.血CysCAUC=0.907,ScrAUC=0.862.血清胱抑素C和血肌肝反映GFR的比較

GFR

血肌肝

血cystatinC

89-71ml/min

全部正常45%-70%正常

70-61ml/min

50%左右正常

90%以上異常

61-51ml/min

24%左右正常

100%異常

GFR的計算公式通過CysC檢測結(jié)果估算腎小球濾過率（GFR）：GFR(ml/min/1.73m2)=[84.69×(cystatinC(mg/L))-1.680]若病人年齡在14歲以下，那么結(jié)果應(yīng)乘上青春期因子1.384。胱抑素C:有核細胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定胱抑素C:分子量小，帶正電荷，僅經(jīng)腎小球濾過而被清除，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液胱抑素C:不受年齡、性別、體重、炎癥等影響：特異性高胱抑素C:敏感性好正常情況，胱抑素C在血清和血漿中的濃度為0.51-1.09mg/L；腎衰時,腎小球濾過率下降，胱抑素C濃度可增加10多倍；若腎小球濾過率正常，而腎小管功能失常時，會阻礙胱抑素C在腎小管吸收并迅速分解，使尿中的濃度增加100多倍腎臟標(biāo)志物:Cystatin

C(CysC)4.

β2-微球蛋白（β2-MG）β2—微球蛋白（β2-MG）是由淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，分子質(zhì)量為11800，分子內(nèi)含一對二硫鍵，不含糖，廣泛存在于血漿、尿液、腦脊液、唾液以及初乳中，含量極微代謝特點正常人β2—微球蛋白的合成率及從細胞膜上的釋放量相當(dāng)恒定;β2—微球蛋白可以從腎小球自由濾過，但近99．9%的β2—微球蛋白在近端腎小管又被重吸收，故正常情況下β2—微球蛋白的排出量保持穩(wěn)定水平血/尿β2—MG的區(qū)別血