急性缺血性卒中靜脈溶栓治療

急性缺血性卒中靜脈溶栓治療首先引出一個(gè)病例：81歲男性

晨起時(shí)無異常

8am早餐時(shí)家人發(fā)現(xiàn)精神差、跌落在地

言語困難、右側(cè)無力；9:15am到達(dá)急診室

CT未見出血和早期缺血性改變——10am做完檢查

BP160/90mmHg；PLT、GLU、PT均正常2008年JAMA雜志RapidStrokeTreatmentanElusiveGoal一文提出:"時(shí)間就是大腦"的觀點(diǎn)

近期，NEJM雜志：

WechslerLR.Intravenousthrombolytictherapyforacuteischemicstroke.NEJM,2011,June2,364:2138-46.

從CT、MTT、CBV、CBF4個(gè)方面對(duì)靜脈rt-PA溶栓治療前、后做了對(duì)照研究，結(jié)果如下圖所示缺血性神經(jīng)元死亡的發(fā)病機(jī)制如下:

缺血性卒中病理生理腦血流量閾值

在卒中中，這些意味著什么？

給我們的時(shí)間窗有多久？靜脈溶栓治療流程及注意事項(xiàng)

①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)

②定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h

③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查

④血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案

⑥溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75～100mg/d

⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～75歲

②發(fā)病在3~4.5h以內(nèi)

③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）

④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變

⑤患者或家屬簽署知情同意書

排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺

②近3個(gè)月有腦梗死或MI史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外

③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者

④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)

⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)肝素治療（aPTT超出正常范圍）

⑥血小板計(jì)數(shù)<10萬/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg/dl）

⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg

⑧妊娠

⑨不合作

需要完善的輔助檢查：

頭顱CT/MRI（DWI、PWI、MRA）

血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖

溶栓藥物治療方法

rtPA：劑量為0.9mg/kg

最大劑量90mg

先靜脈推注10%(1min)

其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完不良反應(yīng)

Themajorcomplicationofthrombolytictherapyforacutestrokeishemorrhage顱內(nèi)出血的分類

1、癥狀性顱內(nèi)出血（sICH)

-可出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)

-病情加重

-住院時(shí)間延長(zhǎng)

-導(dǎo)致殘疾和死亡

2、無癥狀性顱內(nèi)出血(aICH)

-顱內(nèi)出血無明顯不良影響

-不影響患者預(yù)后狀況

溶栓后繼發(fā)ICH風(fēng)險(xiǎn)增加的潛在因素：

血糖升高

糖尿病病史(>22.2mmol/l)

基線癥狀嚴(yán)重

高齡

治療時(shí)間延遲

既往阿司匹林服藥史

既往充血性心力衰竭病史

纖溶酶原激活物抑制劑活性降低

違背了NINDS協(xié)議

rt-PA溶栓：下列情況停止輸注：

過敏反應(yīng)：

顯著的低血壓、血管性水腫導(dǎo)致部分氣道梗阻

－約1.3％發(fā)生舌源性水腫

－服用ACEI降壓藥的患者發(fā)生危險(xiǎn)增加

－團(tuán)注后每15分鐘監(jiān)測(cè)一次，注射結(jié)束后風(fēng)險(xiǎn)消失

神經(jīng)功能惡化：

－意識(shí)水平下降(