2型糖尿病防治指南

2021年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)賈偉平1.我國指南的開展歷程2003年版2007年版2021年版2021年版本屆分委會(huì)于2021年9月啟動(dòng)新版指南修訂2.2021年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國人群資料修改血糖控制目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖，反映治療新進(jìn)展2021年版初步收集中國人群臨床證據(jù)使指南的體例更符合臨床指南的要求2003和2007年版以“九五綱要〞為依據(jù)，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù)對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的三級(jí)預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格2021年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實(shí)踐盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異將國內(nèi)新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國際接軌3.本次指南修訂歷程指南修訂專家會(huì)獨(dú)立的指南編寫委員會(huì)由內(nèi)分泌代謝、心血管、精神心理、中醫(yī)、文獻(xiàn)管理等多個(gè)領(lǐng)域?qū)＜医M成從2021年9月至今，經(jīng)過五次專家會(huì)討論4.目錄/CONTENTS糖尿病流行病學(xué)12糖尿病分型糖尿病藥物及手術(shù)治療34糖尿病慢性并發(fā)癥56糖尿病與中醫(yī)藥7糖尿病的特殊情況糖尿病急性并發(fā)癥5.01糖尿病流行病學(xué)6.中國糖尿病流行趨勢(shì)1.142.289.71.71979年1994年2007年成年人青年人群1994年：25-44歲2007年：20-39歲2021年：18-40歲3.2調(diào)查人數(shù)5990021351546380170287調(diào)查年齡段(歲)≥2025-64≥20≥18中國人均國內(nèi)總產(chǎn)值〔GDPpercapita〕*中國人糖尿病患病率(%)1755.1*聯(lián)合國統(tǒng)計(jì)，以國際流通貨幣美元估算〔萬〕全球估計(jì)4.25億糖尿病患者〔2021年〕中國約有1.18億，占27%，居全球首位全球平均患病率8.8%，中國10.4%全球未診斷糖尿病約為50%，中國63.5%來源：IDFAtlas2021;WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2021.;WhitingDR,etal.DiabetesResClinPract,2021;94:311-321.YangW,etal.NEnglJMed,2021;362:1090-1101.2021年10.45.4360761644787.糖尿病流行病學(xué)中國糖尿病患病率逐年攀升糖尿病發(fā)病的年輕化趨勢(shì)首次表達(dá)民族間的患病率差異目前糖尿病的知曉率、治療率及控制率有所改善8.糖尿病流行病學(xué)WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2021.以2型糖尿病為主，1型糖尿病及其他類型糖尿病少見2021年全國調(diào)查中2型糖尿病患病率為10.4%，男性高于女性〔11.1%比9.6%〕各民族間的糖尿病患病率存在較大差異：滿族15.0%、漢族14.7%、維吾爾族12.2%、壯族12.0%、回族10.6%、藏族4.3%經(jīng)濟(jì)興旺程度與糖尿病患病率有關(guān)，興旺地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不興旺地區(qū)，城市高于農(nóng)村未診斷糖尿病比例較高。2021年全國調(diào)查中，未診斷的糖尿病患者占總數(shù)的63%9.糖尿病流行病學(xué)WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2021.與2021年相比，2021年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高10.02糖尿病診斷與分型11.糖尿病的診斷糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損〔IGR，即糖尿病前期〕12.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）(1)糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1或

(2)空腹血糖（FPG）≥7.0或

(3)葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查

13.糖尿病病因?qū)W分類〔WHO1999〕1.1型糖尿病

A．免疫介導(dǎo)性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病14.A．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷:第12號(hào)染色體肝細(xì)胞核因子1α（HNF-1α）基因突變（MODY3），第7號(hào)染色體葡萄糖激酶（GCK）基因突變（MODY2），第20號(hào)染色體肝細(xì)胞核因子4α（HNF-4α）基因突變（MODY1），線粒體DNA，其他B．胰島素作用遺傳性缺陷：A型胰島素抵抗，矮妖精貌綜合征（Leprechaunism），Rabson-Mendenhall綜合征，Rabson-Mendenhall綜合征，脂肪萎縮性糖尿病，其他C．胰腺外分泌疾?。阂认傺?、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他D．內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他其他特殊類型糖尿病15.E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α-干擾素及其他F．感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他G．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤耍╯tiff-man）綜合征、胰島素自身免疫綜合征，胰島素受體抗體及其他H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他其他特殊類型糖尿病16.列舉了我國MODY最常見的類型及特征17.03糖尿病藥物及手術(shù)治療18.2型糖尿病綜合控制目標(biāo)2021年2021年19.2型糖尿病高血糖治療路徑20.亮點(diǎn)1高血糖治療路徑更靈活和個(gè)體化從一線、二線、三線和四線藥物治療更改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)和胰島素屢次注射，在二聯(lián)及以上治療推薦上提供了更積極、更多的選擇方案1、充分強(qiáng)調(diào)了二甲雙胍的貫穿治療全程的基石地位可使HbA1c下降1.0%～1.5%

可減輕體重與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)單藥治療不導(dǎo)致低血糖21.二聯(lián)治療--將口服降糖藥和注射類降糖藥分開以方便基層醫(yī)生，充分表達(dá)實(shí)用性口服類藥物新增了SGLT2抑制劑A注射類藥物胰島素和GLP-1受體激動(dòng)劑B22.亮點(diǎn)2胰島素常規(guī)治療路徑2021年版2021年版23.胰島素短期強(qiáng)化治療路徑24.根底胰島素治療路徑25.糖尿病藥物選擇二甲雙胍01磺脲類02噻唑烷二酮03格列奈類04DPP-4抑制劑05GLP-1受體激動(dòng)劑06糖苷酶抑制劑03SGLT2抑制劑0626.新型降糖藥物作用機(jī)制抑制尿液葡萄糖重吸收，促進(jìn)腎臟葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%~1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)服用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時(shí)，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)其他作用降低體重，降低收縮壓，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反應(yīng)常見：生殖泌尿道感染罕見：酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者），急性腎損傷，骨折SGLT2抑制劑27.2型糖尿病的代謝手術(shù)適應(yīng)證BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病可選適應(yīng)證BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，慎選慎選適應(yīng)證BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項(xiàng)暫不推薦BMI≥32.5kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病27.5≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，慎選25≤BMI<27.5kg/m2，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓中的兩項(xiàng)2021年版2021年版.代謝手術(shù)管理及術(shù)后隨訪內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行篩選和術(shù)前評(píng)估術(shù)前篩選及評(píng)估在二級(jí)及二級(jí)以上的綜合性醫(yī)療單位開展術(shù)者應(yīng)是中級(jí)及中級(jí)以上職稱的胃腸外科醫(yī)師代謝手術(shù)治療限制總熱量，保證蛋白質(zhì)的攝入，

每天至少60～120g補(bǔ)足水分，補(bǔ)充維生素、微量營養(yǎng)素堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)術(shù)后管理術(shù)后隨訪終身隨訪

術(shù)后最初2年至少每6個(gè)月隨訪1次，以后

至少每年隨訪1次29.04糖尿病慢性并發(fā)癥30.糖尿病慢性并發(fā)癥/合并病的危害WHO：2005-2021年，中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5577億美元，其中80％用于并發(fā)癥治療。占心血管病60%占截肢60%占失明40-50%占腎衰30%31.心血管疾病防治—降壓治療目標(biāo)<140/80mmHg局部年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓<130mmHg>120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù)≥140/90mmHg考慮啟動(dòng)藥物治療≥160mmHg必須啟動(dòng)藥物治療首選ACEI或ARB，通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為根底的聯(lián)合治療方案目標(biāo)<130/80mmHg(A)老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值(A)>120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù)(B)≥140/90mmHg考慮開始藥物降壓≥160/100mmHg或者高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療(A)推薦以ACEI或ARB為根底的聯(lián)合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、選擇性β受體阻滯劑(A)2021版2021版32.亮點(diǎn)3：血壓控制要求更嚴(yán)格2、糖尿病與高血壓并存顯著增加心血管病、卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)及患者病死率01Addtitlehere4、強(qiáng)調(diào)早期血壓干預(yù)及嚴(yán)格控制血壓的重要性

3、控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生開展風(fēng)險(xiǎn)1、高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病33.心血管疾病防治—調(diào)脂治療2013年降低LDL-C為首要目標(biāo)如最大耐受劑量的他汀類藥物未達(dá)到治療目標(biāo)，目標(biāo)調(diào)整為LDL-C降低30-40%若甘油三酯超過11.0mmol/L，可先使用降TG的藥物，減少胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)2017年推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非-HDL-C作為次要目標(biāo)(A)起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀(B)如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)

(B)部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將其LDL-C從基線值降低30%左右

(A)如果空腹TG≥5.7mmol/L，為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物（C）34.依據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)上下，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L極高危<1.8<2.6高危<2.6<3.4心血管疾病防治—調(diào)脂治療35.亮點(diǎn)4明確糖尿病合并血脂異常的危分層血脂代謝異常是引起糖尿病血管病變的重要危險(xiǎn)因素降低總膽固醇〔TC和LDL-C水平〕進(jìn)而顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡風(fēng)險(xiǎn)36.抗血小板治療時(shí)機(jī)更早，整體簡化阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級(jí)預(yù)防措施，高危風(fēng)險(xiǎn)者的年齡范圍由2021年版本的>50歲的男性或>60歲的女性修改為≥50歲的男性和女性37.糖尿病慢性并發(fā)癥--CKD刪除以白蛋白排泄率〔ACR〕為主要評(píng)估指標(biāo)的腎損害分期修改腎臟損傷定義，白蛋白尿〔UACR≥30mg/g)，或病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查異常CKD分期腎臟損害程度eGFR[ml·min-1·(1.73m2)-1]1期（G1）腎臟損傷a伴eGFR正?！?02期（G2）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降60~893a期（G3a）eGFR輕中度下降45~593b期（G3b）eGFR中重度下降30~454期（G4）eGFR重度下降15~295期（G5）腎衰竭＜15或透析根據(jù)腎臟損傷和eGFR評(píng)估CKD嚴(yán)重程度38.糖尿病慢性并發(fā)癥--CKD控制高血壓:降壓藥物首選ACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物控制蛋白尿:微量白蛋白尿期，首選ACEI或ARB低蛋白飲食:腎功能正常者，每日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg對(duì)糖尿病腎病腎衰竭者〔15~20ml/min〕需透析或移植治療時(shí)，應(yīng)該盡早開始2021版對(duì)伴高血壓且UACR>300mg/g或者eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1的糖尿病患者，首選ACEI或ARB類藥物治療〔A〕對(duì)伴高血壓且UACR30~300mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或者ARB類藥物治療〔B〕推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加〔B〕當(dāng)eGFR<30ml·min-1·〔1.73m2〕-1時(shí)，應(yīng)積極咨詢腎臟專科，評(píng)估是否應(yīng)當(dāng)接受腎臟替代治療2021版39.視網(wǎng)膜病變1視網(wǎng)膜病變23強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行首次眼底篩查在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中，抗VEGF治療結(jié)果并不理想皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫40.周圍神經(jīng)病變明確了篩查時(shí)機(jī)：所有2型糖尿病患者確診時(shí)和1型糖尿病患者診斷5年后，應(yīng)進(jìn)行糖尿病神經(jīng)病變篩查。隨后至少每年篩查一次〔B〕評(píng)估遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變應(yīng)包括詳細(xì)病史、溫度覺、針刺覺〔小纖維功能〕、壓力絕和震動(dòng)覺〔大纖維功能〕。所有糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行10g尼龍絲檢查以明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)〔B〕良好的血糖控制可以延緩糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展〔B〕41.05糖尿病急性并發(fā)癥42.糖尿病急性并發(fā)癥—酮癥酸中毒明確診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA血糖（mmol/L）動(dòng)脈血pH血清HCO3-（mmol/L）尿酮體血清酮體血漿有效滲透壓陰離子間隙（mmol/L）神志狀態(tài)輕度>13.97.25~7.3015~18陽性陽性可變>10清醒中度>13.97.00~<7.2510~<15陽性陽性可變>12清醒/嗜睡重度>13.9<7.00<10陽性陽性可變>12木僵/昏迷43.糖尿病急性并發(fā)癥—酮癥酸中毒明確、修改補(bǔ)液、胰島素治療、糾正電解質(zhì)酸堿紊亂的具體細(xì)節(jié)推薦首選生理鹽水。原那么上先快后慢，第1h輸入生理鹽水，速度為15~20ml·kg-1·h-1〔一般成人1.0~1.5L〕假設(shè)第1小時(shí)內(nèi)血糖下降缺乏10%，或有條件監(jiān)測(cè)血清酮體時(shí)，血清酮體下降速度<0.5mmol·L-1·h-1，且脫水已根本糾正，那么增加胰島素劑量1U/h當(dāng)DKA患者血糖≤13.9mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充5％葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血清酮體、血糖均得到控制假設(shè)發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療推薦pH<7.0考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時(shí)測(cè)定1次血pH值，直至其維持在7.0以上44.糖尿病急性并發(fā)癥—酮癥酸中毒明確DKA緩解標(biāo)準(zhǔn)血糖<11.1mmol/L，血清酮體<0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值>7.3，陰離子間隙≤12mmol/L提出不可完全依靠監(jiān)測(cè)尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時(shí)仍可持續(xù)存在45.06糖尿病的特殊情況46.孕期糖尿病妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期間的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠期糖尿病

(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期顯性糖尿病

(OvertDiabetesMellitus,ODM)也稱妊娠期間的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖狀態(tài)2021年版2021年版47.亮點(diǎn)5更精準(zhǔn)的命名妊娠期間的糖尿病妊娠期顯性糖尿病有助于臨床上更準(zhǔn)確的對(duì)孕期糖尿病患者進(jìn)行分類48.老年糖尿病患者臨床特點(diǎn)/健康狀況評(píng)估合理的HbA1c(%)目標(biāo)空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血壓(mmHg)血脂健康（合并較少慢性疾病，完整的認(rèn)知和功能）較長的預(yù)期壽命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受復(fù)雜/中等程度的健康（多種并存慢性疾病，或2項(xiàng)以上日?；顒?dòng)能力受損，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）中等長度預(yù)期壽命，高治療負(fù)擔(dān)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復(fù)雜/健康狀況較差（需要長期護(hù)理，慢性疾病終末期，或2項(xiàng)以上日?；顒?dòng)能力受損，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）有限預(yù)期壽命，治療獲益不確定<8.55.6~10.06