醫(yī)學(xué)《甲狀腺及頸部疾病》課件

甲狀腺及頸部疾病

Thyroid&NeckDisease(一)掌握內(nèi)容

各型甲癌的特點(diǎn)及治療乳頭狀癌

papillarythyroidcarcinoma濾泡癌

follicularthyroidcarcinoma髓樣癌

medullarythyroidcarcinoma未分化癌undifferentiatedthyroidcarcinoma甲狀腺結(jié)節(jié)的診治流程ThyroidnodulesNodulargoiter甲亢的特殊術(shù)前準(zhǔn)備(二)熟悉內(nèi)容

甲亢的手術(shù)治療的適應(yīng)癥甲亢伴壓迫hyperthyroidism

with

compression甲亢伴腫瘤hyperthyroidism

with

tumor毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫toxic

nodular

goiter藥物治療復(fù)發(fā)不耐受藥物治療

其他甲狀腺疾病手術(shù)指針、術(shù)式選擇、常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的外科處理。（三）了解內(nèi)容

頸部包塊的鑒別診斷甲狀舌管囊腫鰓裂囊腫淋巴結(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移癌頸淋巴結(jié)腫大的處理原則頸淋巴結(jié)結(jié)核的診斷及處理原則甲狀腺彩超甲狀腺首選檢查良性囊性約等于良性惡性腫瘤特點(diǎn)實(shí)性弱回聲/低回聲點(diǎn)狀鈣化豐富血流邊界不清FineNeedleAspirationDiagnosticaccuracy70%to90%Simple/costeffectiveUSguidanceincreasesyield&accuracyIndication–almostanyneckmassMOSTIMPORTANTTEST-WHENINDOUBTPERFORM分化型甲癌的特點(diǎn)

differentiated

thyroid

cancer甲狀腺乳頭狀癌（90%）&

甲狀腺濾泡癌（5%）高分化性（診斷的困難性）癌腫細(xì)胞的異形性不大，主要看：

a被膜有無(wú)受累；b血管，淋巴管內(nèi)有無(wú)癌栓。多中心性以乳頭狀癌更明顯；Rassell等將單側(cè)甲癌行全甲狀腺切除的標(biāo)本連續(xù)切片檢查，結(jié)果75%為多性癌；功能性分化型甲癌仍然存在對(duì)碘的攝取功能

甲狀腺乳頭狀癌

（papillarythyroid

carcinoma）

組織中常有濾泡癌成分具有磨砂玻璃樣核的乳頭狀結(jié)構(gòu)生物學(xué)特性主要取決于是否有乳頭狀癌成分存在可較長(zhǎng)時(shí)期保持隱性狀態(tài)，而不發(fā)展為臨床癌，尸檢發(fā)現(xiàn)隱性癌6-13%，最近芬蘭的報(bào)告為36%。

甲狀腺濾泡癌

(follicular

thyroid

cancer)

高分化性（診斷的困難性）癌腫細(xì)胞的異形性不大，主要看

被膜有無(wú)受累

血管，淋巴管內(nèi)有無(wú)癌栓術(shù)前穿刺及術(shù)中冰凍均診斷困難主要經(jīng)過(guò)血行轉(zhuǎn)移甲狀腺髓樣癌

（medullary

thyroid

carcinoma）家族性散發(fā)型惡性程度相對(duì)較高CEA血清降鈣素高多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移甲狀腺低分化癌及未分化癌

poor/un-differentiated

thyroid

carcinoma分化程度低惡性程度高

中位生存時(shí)間6-8月早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移目前沒(méi)有有效治療措施侵襲性甲狀腺癌治療

規(guī)范的初始治療

TotalThyroidectomyRemovethethyroidwithallcanceroustissueRadioactiveIodineTreatmentDestroyanymicroscopicresidualthyroidtissueCompletelydependentonexogenouslevothyroxineWithoutanyfunctionalthyroidtissue（1）甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺全切絕對(duì)適應(yīng)癥（符合如下任何一條）

童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史;原發(fā)灶最大直徑>4cm;

多癌灶,尤其是雙側(cè)癌灶;不良的病理亞型,如:PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)

胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型,FTC的廣泛浸潤(rùn)型,低分化型甲狀腺癌;已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,術(shù)后需行131I治療;伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;伴有腺外侵犯(如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等)。（2）甲狀腺濾泡性癌

因術(shù)前術(shù)中明確良惡性困難，不宜行小于一側(cè)葉切除的手術(shù)。若術(shù)中冰凍報(bào)告有被膜廣泛侵潤(rùn)者應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)。如術(shù)后病檢報(bào)告為腫瘤廣泛累及被膜血管的或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，需行殘余甲狀腺切除。（3）甲狀腺髓樣癌

不管腫瘤大小，家族性或散發(fā)性，均宜行甲狀腺全/近全切除術(shù)。甲狀腺未分化或低分化癌目前沒(méi)有證據(jù)顯示手術(shù)能改善預(yù)后早期發(fā)現(xiàn)可進(jìn)行綜合治療，放療+化療+手術(shù)，有少許臨床證據(jù)證明有效，可短期延長(zhǎng)生命。淋巴結(jié)清掃頸部淋巴結(jié)采用國(guó)際頸部六區(qū)分區(qū)法。頸部淋巴結(jié)清掃分為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。分化型甲狀腺癌原則上行治療性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。I-IV區(qū)淋巴結(jié)分區(qū)示意圖國(guó)際頸部六分區(qū)示意圖縮略語(yǔ)ATA美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（Americanthyroidassociation）ETA歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)（Europeanthyroidassociation）ESMO歐洲腫瘤學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyforMedicalOncology）CTA中國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（Chinese

thyroid

association）NCCN美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork）DTC分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma）ATC甲狀腺未分化(間變)癌（anaplasticthyroidcarcinoma）UTC甲狀腺未分化癌（undifferentiatedthyroidcarcinoma）PTC甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinoma)FTC甲狀腺濾泡狀癌(follicularthyroidcarcinoma)MTC甲狀腺髓樣癌(medullarythyroidcarcinoma)CND中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（centralneckdissection）LND頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃(lateralneckdissection)TT甲狀腺全切除（total

thyroidectomy）

NTT甲狀腺近全切除術(shù)（near-total

thyroidectomy）STT甲狀腺次全切除術(shù)（subtotal

thyroidectomy）NG結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

（nodulargoiter）頸部淋巴結(jié)清掃范圍中央?yún)^(qū)清掃范圍又稱VI區(qū)淋巴結(jié)清掃對(duì)以舌骨為上界，頭臂干為下界，雙側(cè)頸總動(dòng)脈為側(cè)方邊界的中央?yún)^(qū)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。包括喉前、氣管前、甲狀腺周圍、氣管旁等四個(gè)區(qū)域。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃是指對(duì)頸部非中央?yún)^(qū)范圍進(jìn)行清掃。甲狀腺癌因極少轉(zhuǎn)移到I區(qū)，所以通常的側(cè)頸淋巴結(jié)清掃包括II-V區(qū)。甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃

1

頸部淋巴結(jié)采用國(guó)際頸部六區(qū)分區(qū)法。頸部淋巴結(jié)清掃分為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（VI區(qū)）及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（II-V區(qū)）。

2對(duì)分化型甲狀腺癌及甲狀腺髓樣癌的cN1病例常規(guī)行治療性頸淋巴結(jié)清掃。

3對(duì)甲狀腺乳頭狀癌病例宜常規(guī)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，根據(jù)術(shù)中情況決定是否行對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。但對(duì)符合行腺葉（峽部）切除的微小甲狀腺乳頭狀癌病例也可不行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃4由于甲狀腺濾泡狀癌較少通過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅對(duì)cN1的病例行治療性頸淋巴結(jié)清掃，不宜行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃。5對(duì)cN0的分化型甲狀腺癌病例不宜常規(guī)行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,僅部分病例可行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。6由于甲狀腺髓樣癌較易經(jīng)淋巴及血行轉(zhuǎn)移,且對(duì)131I及放化療都不敏感,因此建議對(duì)于甲狀腺髓樣癌病例常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；臨床診斷或懷疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性及N1a病例應(yīng)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。

7對(duì)于腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺未分化癌病例，宜行同期的治療性頸部淋巴結(jié)清掃。

TSH抑制治療

甲狀腺素口服反饋抑制TSH以危險(xiǎn)層度分級(jí)高危組TSH<0.1中低危組TSH

0.1-0.5終身服用注意骨質(zhì)疏松、房顫等

131碘治療

理論基礎(chǔ)分化型甲狀腺癌細(xì)胞具有攝碘功能主要治療轉(zhuǎn)移灶原發(fā)灶手術(shù)切除必須切除正常甲狀腺組織正常甲狀腺細(xì)胞攝碘較癌細(xì)胞高甲狀腺癌放化療對(duì)分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡癌）效果差，不敏感，不使用未分化癌、髓樣癌可考慮姑息使用結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)指征伴有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫懷疑惡變繼發(fā)甲亢包塊較大，影響美觀，

心理負(fù)擔(dān)甲亢的特殊術(shù)前準(zhǔn)備

只用碘劑(Woff-Chaikoffeffect)；用復(fù)方碘劑做甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：a通過(guò)抑制蛋白水解酶來(lái)抑制甲狀腺素的釋放b使甲狀腺變硬，血供減少，利于手術(shù)。由上可看出，碘劑不抑制甲狀腺素的合成，故可發(fā)生脫逸現(xiàn)象(短期內(nèi)，貯存于甲狀腺濾泡細(xì)胞內(nèi)的甲狀腺素大量釋放入血，引起甲狀腺危象)用法：一般從5滴Tid---16滴Tid(逐日增加1滴)維持1-2周就可手術(shù)。我科建議的甲亢術(shù)前準(zhǔn)備

第一步：用抗甲狀腺藥，待甲亢全面控制aP<90次/分b食欲下降c體重增加d情緒穩(wěn)定e甲狀腺縮小f血管鳴減小或消失gFT3、FT4正常

手術(shù)準(zhǔn)備

第二步甲狀腺素：當(dāng)甲亢控制后PTU維持量時(shí)甲狀腺素片60mg/天或優(yōu)甲樂(lè)（或雷替斯）100ug/天。一般用藥1-2月就可手術(shù)。精細(xì)化被膜解剖手術(shù)后的標(biāo)本甲狀腺手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防甲狀旁腺損傷（第一位的風(fēng)險(xiǎn)）低鈣、手足麻木窒息出血壓迫氣管喉頭水腫/痙攣氣管塌陷喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷聲音嘶啞、低鈍飲水嗆咳窒息，喉鳴甲狀旁腺

甲狀旁腺解剖

甲狀旁腺甲狀旁腺自體移植頸部非甲狀腺腫塊“80法則”80%的非甲狀腺包塊是新生物；80%的頸部新生物發(fā)生于男性；80%的頸部新生物是惡性的；80%的頸部惡性包塊是轉(zhuǎn)移的；80%的頸部轉(zhuǎn)移包塊其原發(fā)部位在鎖骨以上。7法則僅存在7天的為炎癥性腫塊；存在7個(gè)月的來(lái)自新生物的腫塊；已存在7年的為來(lái)自先天性的腫塊。頸部非甲狀腺腫塊的診斷程序抗炎治療（半月）無(wú)效，活檢。頸淋巴結(jié)核多發(fā)于青少年，淋巴結(jié)位于胸鎖乳突肌前后緣成串排列可能問(wèn)不出結(jié)核接觸史不一定有肺結(jié)核史必須排除惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)治療原則全身抗癆治療局部處理甲狀旁腺疾病原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)腺瘤腺癌繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎功能衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退甲狀腺術(shù)后原發(fā)性甲狀旁腺功能減退原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

primary

hyperparathyroidHyperparathyroidism多為良性腫瘤多為單發(fā)腫瘤腺癌罕見(jiàn)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)高血鈣Highcalcium高甲狀旁腺素Highparathyroidhormone超聲或CT掃描Ultrasonography/CTscan核素掃描NuclearscanclinicalmanifestationsHyperparathyroidismSymptoms“Bones,stones,groans,psychicovertones”O(jiān)steoporosis,bonepainKidneystonesUlcers,constipation,abdominalpainFatigue,depression,forgetfulness,weakness