醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書范文（匯總5篇）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書范文（匯總5篇）大文斗范文網(wǎng)會員為你整理了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書范文”5篇范文，希望對你有參考作用。篇1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書xx縣物價局：xxx診所是經(jīng)xx縣衛(wèi)生局許可、由xxx個人承辦的一所個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所），為。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策及xx縣個體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，履行各項責(zé)任和義務(wù)。此致敬禮！申請人：日期：篇2:醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書xxx衛(wèi)生局：本人姓名xxx，性別男?，F(xiàn)年xx歲，身份證號碼xxxxxx，xx年xx月畢業(yè)xxxxxx（學(xué)校）xxx（系專業(yè)），xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx醫(yī)師資格。本人擬于xxx（市縣鎮(zhèn)村）申請設(shè)置個體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積xx平方，米，并購置了xxxxxxxxxx等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員xx名，具備xxx專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。申請人：日期：篇3:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：你們好！我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20XX年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅持：1、 遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。2、 嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的'內(nèi)部管理制度。3、 嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。4、 設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。5、 配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。特此申請申請單位：20XX-1-15篇4:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致二“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。三、 機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。四、 〃大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。五、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：1、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；2、 特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；2、 醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；3、 大型設(shè)備使用登記（許可）證及復(fù)印件；4、 醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件；5、 上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔（包含上年度門診人次和門診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、?？萍夹g(shù)特色等情況）；6、 衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料；7、 藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項目及價格清單（醫(yī)院提供電子文檔）；8、 內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度9、 房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（公立醫(yī)院除外）；六、 無衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍。七、 根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細(xì)計算依據(jù)。經(jīng)市、區(qū)（縣）衛(wèi)生局批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請醫(yī)療保險定點(diǎn)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：1、 符合本市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃。2、 符合國家和本市衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；3、 遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)；有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；4、 嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，并經(jīng)物價管理部門監(jiān)督檢查合格；5、 嚴(yán)格執(zhí)行本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及二級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專門管理醫(yī)療保險工作的部門和人員，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專（兼）職管理醫(yī)療保險工作的人員；6、 配備符合本市基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計算機(jī)管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)的管理和操作人員。下列醫(yī)療機(jī)構(gòu)除符合以上審批條件以外，還應(yīng)符合以下條件：1、 2002年3月20日之前開設(shè)的企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)院、門診部和衛(wèi)生所應(yīng)具有較好管理基礎(chǔ)、為本單位職工提供基本醫(yī)療服務(wù)。2002年3月20日后開設(shè)的企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)院、門診部和衛(wèi)生所，所在單位的在職職工人數(shù)還應(yīng)在5000人以上；2、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的、分支機(jī)構(gòu)不能作為主體申請醫(yī)療保險定點(diǎn)資格。二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可有一所在2002年3月20日前批準(zhǔn)設(shè)置的分支機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可有一所因鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并由原衛(wèi)生院改成的分支機(jī)構(gòu)，隨同主體申請醫(yī)療保險定點(diǎn)資格。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)不能隨同主體申請醫(yī)療保險定點(diǎn)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位等經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)同意變更的，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及相關(guān)材料到市醫(yī)保辦重新辦理審批手續(xù)