傷寒論講義太陽病辨證論治專家講座

《傷寒論講義》

太陽病辨證論治傷寒論教研室方劍鋒傷寒論講義太陽病辨證論治第1頁要求與目標掌握太陽病提要與分型；熟悉病發(fā)于陽與病發(fā)于陰；了解太陽病傳與不傳及預后。傷寒論講義太陽病辨證論治第2頁概論“太陽”是指陽氣旺盛之意。太陽主一身之表，為諸經(jīng)之藩籬，故外邪侵襲，太陽首當其沖，發(fā)病最早。太陽病多為外感病初起階段。值得一提是肺合皮毛，所以太陽病與手太陰肺經(jīng)病變亦有親密關(guān)系。傷寒論講義太陽病辨證論治第3頁概論太陽與少陰互為表里。所以，太陽失守，就會造成邪傳少陰；反之少陰里虛，又可造成太陽虛餒，易受外邪。傷寒論講義太陽病辨證論治第4頁概論

太陽生理抗御外邪入侵（人身屏障）調(diào)整汗液排泄管理水液代謝（膀胱州都之官）太陽之氣又言表氣（部位）衛(wèi)氣（功效）傷寒論講義太陽病辨證論治第5頁概論

太陽病理太陽病是表氣受邪而致營衛(wèi)失調(diào)病變。病因：外感風寒病機：外邪襲表，正邪交爭，營衛(wèi)失調(diào)病位：表病性：表寒證傷寒論講義太陽病辨證論治第6頁概論太陽病診療與分型診療主要依據(jù)是脈證，經(jīng)絡癥狀為輔。主證：頭痛（項強）、惡寒主脈：脈浮腑證：小便不利經(jīng)絡癥狀：項背強直攣急傷寒論講義太陽病辨證論治第7頁概論太陽病治則本證：中風表虛證-解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)傷寒表實證-辛溫發(fā)汗，宣肺平喘太陽溫病-辛涼解表兼證-主治方加減變證-隨證治之疑似證-注意判別傷寒論講義太陽病辨證論治第8頁概論太陽病轉(zhuǎn)歸病愈---治療得當，正復邪退傳經(jīng)---正退邪盛，病情發(fā)展傷陽寒化傳三陰傷陰熱化傳陽明、少陽變證-治不如法，失治誤治傷寒論講義太陽病辨證論治第9頁太陽病脈證提要[原文]*：太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。(1)傷寒論講義太陽病辨證論治第10頁太陽病脈證提要外邪束表：正氣向外抗邪(外邪侵襲，衛(wèi)氣浮盛于表，向外抗邪在脈象上反應。)

太陽經(jīng)氣郁滯（太陽受邪，經(jīng)氣運行受阻）衛(wèi)陽被遏（惡寒尤為太陽表證辨證關(guān)鍵點。前賢有“有一分惡寒未罷，即有一分表邪未盡”之說。）傷寒論講義太陽病辨證論治第11頁太陽病分類[原文]*：太陽病，發(fā)燒，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。(2)[原文]*：太陽病，或已發(fā)燒，或未發(fā)燒，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。(3)傷寒論講義太陽病辨證論治第12頁太陽病分類“脈緩”與“脈緊”“惡寒”與“惡風”“中風”含義“或已發(fā)燒，或未發(fā)燒”了解同是感受風寒之邪，為何會有太陽中風與太陽傷寒之別?傷寒論講義太陽病辨證論治第13頁太陽病分類[原文]：太陽病，發(fā)燒而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，汗自出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。(6)傷寒論講義太陽病辨證論治第14頁太陽病分類溫病主要特征：發(fā)燒而渴，不惡寒。發(fā)燒：感受溫熱病邪，故發(fā)燒口渴：邪熱耗傷津液溫病治療總則：清熱保津，溫病初起宜辛涼解表。一切能助熱與傷津治法皆為所禁，諸如辛溫發(fā)汗，下法，熏法。傷寒論講義太陽病辨證論治第15頁太陽病分類“一綱領(lǐng)，三小綱”病因脈證太陽病中風感受風寒之邪而起發(fā)燒，汗出，惡風，脈浮緩為主傷寒惡寒，無汗，身痛，脈浮緊為主。溫病感受溫熱病邪而起發(fā)燒，口渴，不惡寒（輕微短暫），脈浮數(shù)為主。傷寒論講義太陽病辨證論治第16頁辨病發(fā)于陽發(fā)于陰[原文]：病有發(fā)燒惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者發(fā)于陰也。發(fā)于陽七日愈。發(fā)于陰，六日愈。以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。(7)傷寒論講義太陽病辨證論治第17頁辨太陽病傳變是否[原文]：傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若燥煩，脈急數(shù)者，為傳也。(4)[原文]：傷寒二三日，陽明，少陽證不見者，為不傳也。(5)傷寒論講義太陽病辨證論治第18頁辨太陽病傳變是否怎樣判斷其傳與不傳？

對“一日，二、三日”應怎樣了解？傷寒論講義太陽病辨證論治第19頁辨太陽病傳變是否[原文]：太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)故也。若欲再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。(8)[原文]：風家，表解而不了了者，十二日愈。(10)傷寒論講義太陽病辨證論治第20頁太陽病欲解時[原文]：太陽病欲解時，從巳至未上。(9)從巳至未上：指巳、午、未三個時辰（9：00~15：00）。傷寒論講義太陽病辨證論治第21頁太陽病本證–太陽病表證掌握桂枝湯證主證、病機掌握桂枝湯組成、配伍及煎服法；熟悉桂枝湯靈活利用傷寒論講義太陽病辨證論治第22頁太陽病本證–太陽病表證[原文]*：太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)燒，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。(12)[原文]*：太陽病，頭痛發(fā)燒，汗出惡風，桂枝湯主之。(13)傷寒論講義太陽病辨證論治第23頁太陽病本證–太陽病表證[原文]：太陽病，發(fā)燒汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。(95)衛(wèi)強是指風寒束表衛(wèi)陽浮盛以抗邪引發(fā)病理改變，即“陽浮者熱自發(fā)”；營弱，指衛(wèi)外不固，營陰不能內(nèi)守，亦即“陰弱者汗自出”之義。傷寒論講義太陽病辨證論治第24頁太陽病本證–太陽病表證[原文]：太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池，風府，卻與桂枝湯則愈。(24)[原文]：太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。(42)[原文]：太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。(44)傷寒論講義太陽病辨證論治第25頁太陽病本證–太陽病表證[原文]：太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方如前法。若不上沖者，不得與之。(15)[原文]：傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。(57)傷寒論講義太陽病辨證論治第26頁太陽病本證–太陽病表證[原文]*：病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。(53)傷寒論講義太陽病辨證論治第27頁太陽病本證–太陽病表證[原文]*：病人臟無他病，時發(fā)燒自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。(54)傷寒論講義太陽病辨證論治第28頁桂枝湯禁例[原文]：……桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)燒汗不出者，不可與之也。常須識此。勿令誤也。(16)傷寒論講義太陽病辨證論治第29頁桂枝湯禁例[原文]：若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。(17)本證治療，陸淵雷認為，可在桂枝湯中“去甘棗加葛花，枳椇子”可作為參考。傷寒論講義太陽病辨證論治第30頁桂枝湯禁例[原文]：凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。(19)前人所云“桂枝下咽，陽盛則斃”，就是指此而言，服桂枝湯后，辛溫助熱動血，胃熱上逆，則可能會造成吐膿血等變證。傷寒論講義太陽病辨證論治第31頁桂枝湯兼證[原文]*：太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。(14)太陽經(jīng)脈經(jīng)氣不利外邪襲表，衛(wèi)虛不固傷寒論講義太陽病辨證論治第32頁桂枝湯兼證《本草》“葛根能起陰氣，”張潔古“葛根升陽升津”肩周炎；落枕；脊背痛頸椎病，加姜黃、黃芪、桃仁面神經(jīng)麻痹，加黃芪、當歸、紅花、地龍。淋浴后項部活動不靈、布洛芬過量后，項背部不適。傷寒論講義太陽病辨證論治第33頁桂枝湯兼證[原文]：喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。(18)中風表虛：惡寒，發(fā)燒，頭痛，汗出，脈浮緩外感引動喘息宿疾傷寒論講義太陽病辨證論治第34頁桂枝湯兼證[原文]：太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。(43)桂枝湯――解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)。厚樸―――下氣消痰杏仁―――宣肺降逆?zhèn)撝v義太陽病辨證論治第35頁桂枝湯兼證[原文]*：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。(20)陽氣虧虛腠理失固表邪未盡衛(wèi)外陽虛傷寒論講義太陽病辨證論治第36頁桂枝湯兼證病機：表邪未盡，陽虛津虧治則：調(diào)和營衛(wèi)，復陽固表方藥：桂枝加附子湯傷寒論講義太陽病辨證論治第37頁桂枝湯兼證依據(jù)陰陽關(guān)系來看，應先救陽，陽生陰長，扶陽即所以救陰，故用桂枝加附子湯。峻汗之方發(fā)汗強甚，不易掌握，所以處方時，只開一二劑，如汗出過多，有亡陽傾向，用桂枝加附子湯救之。西藥解熱鎮(zhèn)痛藥，是否亦有此病變?！肚Ы鸱健酚帽痉街螊D人產(chǎn)后風虛，汗出不止，小便難，四肢微急，難以屈伸。用治外陽虛兼表。傷寒論講義太陽病辨證論治第38頁桂枝湯兼證[原文]：太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。(21)[原文]：若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。(22)傷寒論講義太陽病辨證論治第39頁桂枝湯兼證病機：表邪未盡，胸陽受損治法：解肌祛風，溫通胸陽方藥：桂枝去芍藥湯。陽虛甚者桂枝去芍藥加附子湯。芍藥為陰柔之品，不宜于胸陽不足之胸滿。若陽虛甚，宜于方中再加附子以溫經(jīng)復陽。傷寒論講義太陽病辨證論治第40頁桂枝湯兼證桂枝去芍藥加附子湯證與桂枝加附子湯證判別關(guān)鍵點是二者都有中風表證存在，且都有陽虛證存在。不一樣點在于前者陽虛是胸陽虛，以脈促、心悸為特征；后者陽虛是衛(wèi)陽虛，以汗出不止、惡風為特征。傷寒論講義太陽病辨證論治第41頁桂枝湯兼證[原文]：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之。(62)傷寒論講義太陽病辨證論治第42頁桂枝湯兼證脈沉遲在此指代氣營損傷?！懊}浮緊，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以營氣不足，血少故也”（50）。身疼痛機理：一為表證未盡，二為營血不足，筋脈失養(yǎng)。傷寒論講義太陽病辨證論治第43頁桂枝湯兼證病機：表證未盡，營衛(wèi)不和，營氣不足治則：調(diào)和營衛(wèi)，益氣養(yǎng)營方藥：桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之。本方以桂枝湯解表和營衛(wèi)，重用生姜宣通陽氣，重用芍藥益陰和營，加人參補益氣陰。傷寒論講義太陽病辨證論治第44頁太陽病本證–太陽病表證[原文]*：太陽病，頭痛發(fā)燒，身痛腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。(35)柯韻伯《傷寒來蘇集》稱上述諸癥為“麻黃八證”傷寒論講義太陽病辨證論治第45頁太陽病本證–太陽病表證惡寒發(fā)燒：此為外感風寒普通特征。風寒襲表，衛(wèi)陽被遏則惡寒，衛(wèi)陽抗邪，邪正相爭則發(fā)燒。頭痛（后項痛為主）：太陽經(jīng)氣不利。身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛：衛(wèi)陽不得伸展，營陰郁滯不利，經(jīng)脈不利。無汗：風寒之邪郁閉肌表，玄府不通，汗腺閉塞喘：肺合皮毛腠里，風寒束表，至肺氣不宣而喘傷寒論講義太陽病辨證論治第46頁太陽病本證–太陽病表證病機：風寒束表，衛(wèi)閉營郁，肺氣不宣。治則：開腠發(fā)汗，宣肺平喘方藥：麻黃湯麻黃配桂枝——發(fā)汗解表麻黃配杏仁——宣肺平喘甘草————調(diào)和諸藥傷寒論講義太陽病辨證論治第47頁太陽病本證–太陽病表證先煮麻黃，去上沫――減其悍烈之性，以免發(fā)生心煩溫服――普通辛溫發(fā)表湯劑均宜溫服。覆取微似汗――凡表證服發(fā)汗藥，都應注意發(fā)汗標準。若大汗淋漓，氣津大傷，抗病力降低，病反不解不須啜粥――麻黃湯為辛溫發(fā)汗之峻劑，故無須啜粥助汗。傷寒論講義太陽病辨證論治第48頁太陽病本證–太陽病表證麻黃配桂枝：治療表邪壅盛，陽氣不得宣發(fā)，而致咳喘諸證。麻黃配杏仁：主要作用是宣肺平喘。麻黃配熟地：以麻黃之辛散去熟地黃之滋膩，又用熟地之滋膩佐麻黃之燥散。麻黃配射干：出自《金匱要略》射干麻黃湯。麻黃配罌粟殼：主治咳嗽已久，肺氣不收，干咳少痰，咳嗽不止，甚則影響睡眠。傷寒論講義太陽病辨證論治第49頁太陽病本證–太陽病表證麻黃配麻黃根：治療久咳不已。麻黃配白術(shù)：蠲除水濕，治療寒濕留滯肌表。另麻黃尚用于治療：膚病，如蕁麻疹，以惡風寒，無汗，身癢為特征。水腫，如越婢湯（麻黃，石膏，生姜，大棗，甘草）麻黃連翹赤小豆湯方中都有麻黃。傷寒論講義太陽病辨證論治第50頁太陽病本證–太陽病表證[原文]：脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。(51)[原文]：脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。(52)傷寒論講義太陽病辨證論治第51頁太陽病本證–太陽病表證[原文]：太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。(37)傷寒論講義太陽病辨證論治第52頁太陽病本證–太陽病表證脈浮細而嗜臥―――外證已解，趨向自愈；胸滿而脅痛―――轉(zhuǎn)入少陽，可與小柴胡湯；脈但浮者――――邪仍在表，與麻黃湯。傷寒論講義太陽病辨證論治第53頁太陽病本證–太陽病表證[原文]：太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)燒，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目暝，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重也故也。麻黃湯主之。(46)傷寒論講義太陽病辨證論治第54頁太陽病本證–太陽病表證何以服藥后心煩，目瞑？病重藥輕，因為外邪郁閉日久，病程較長。陽氣受郁遏亦重，藥雖中病，只能稍挫病勢，而不能使邪外解。陽氣得藥力之助，正邪交爭猛烈，故見心煩，目瞑，隨即正勝邪祛，汗出而解。傷寒論講義太陽病辨證論治第55頁太陽病本證–太陽病表證何以致衄，何以衄即解？因陽氣郁遏日久且重，郁而化熱，損傷血絡，因而衄，然而血汗同源，不得汗解，亦可衄解，一衄之后，外邪可泄，郁陽得伸，其病即除。故此種衄血，清?柯琴稱之為紅汗。傷寒論講義太陽病辨證論治第56頁太陽病本證–太陽病表證[原文]：太陽病，脈浮緊，發(fā)燒，身無汗，自衄者，愈。(47)[原文]：傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因至衄者，麻黃湯主之。(55)[原文]：太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。(36)傷寒論講義太陽病辨證論治第57頁麻黃湯禁例[原文]：咽喉干燥者，不可發(fā)汗。(83)咽喉干燥或陰虛火旺或風熱外感，均不宜峻汗。陰虛火旺兼表者，可用滋陰發(fā)汗方法，如加減葳蕤湯之類能夠采取。風熱外感則辛涼解表，如銀翹散，桑菊飲。傷寒論講義太陽病辨證論治第58頁麻黃湯禁例[原文]：淋家，不可發(fā)汗，汗出必便血。(84)巢原方云“淋者，腎虛膀胱熱也，”。所謂淋家，指舊患淋病人，大多因為腎陰虧虛而膀胱蘊熱。此時雖患外感，斷不可強迫發(fā)汗，假如發(fā)其汗，陰液愈虛，膀胱之蓄熱愈熾，必至邪熱迫血妄行，從小便出而為尿血。本條未出治法，然辛涼解肌之中再加清熱養(yǎng)陰之品，是能夠斟酌使用。傷寒論講義太陽病辨證論治第59頁麻黃湯禁例[原文]：瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，發(fā)汗則痙。(85)平素瘡瘍纏身，經(jīng)久不愈，多為氣血兩傷。氣血兩傷之人，雖有外感，不可發(fā)汗，不然陰液被劫，更傷營血，筋脈失養(yǎng)，必發(fā)生筋脈強直，肢體拘攣等變證。傷寒論講義太陽病辨證論治第60頁麻黃湯禁例[原文]：衄家，不可發(fā)汗，汗出，必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。(86)衄家是經(jīng)?；急囚∪?，多系陰虛肺燥，陰血不足。如有表證不可發(fā)汗。不然發(fā)汗更傷陰液，陰血更損，筋脈失養(yǎng)則額上陷，脈急緊。血不養(yǎng)目，則直視不能轉(zhuǎn)動，心神失養(yǎng)則失眠。傷寒論講義太陽病辨證論治第61頁麻黃湯禁例[原文]：汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。(88)汗家陽氣陰液俱虛。重發(fā)汗則陽氣陰液更傷，心神失養(yǎng)則恍惚心亂，尿道失滋則小便已陰疼。傷寒論講義太陽病辨證論治第62頁麻黃湯禁例[原文]：病人有寒，復發(fā)汗，胃中冷，必吐蚘。（一作逆）(89)胃中素寒，中陽不足，雖有表證，治中溫中為主，兼解表邪，若用發(fā)汗，中陽更傷，胃中冷，蛔蟲不安上泛吐出。“必”是預斷之詞?！夺t(yī)宗金鑒》主張用理中丸送服烏梅丸，可供參考。傷寒論講義太陽病辨證論治第63頁麻黃湯禁例[原文]：脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以營氣不足，血少故也。(50)脈浮緊，身疼痛為表證，若兼見營血不足之尺脈遲，則不可發(fā)汗，發(fā)汗則傷津耗液，營血更傷。傷寒論講義太陽病辨證論治第64頁麻黃湯禁例益氣解表：參蘇飲《太平惠民和劑局方》、黃芪桂枝五物湯、玉屏風散溫陽解表：桂枝加附子湯，桂枝人參湯滋陰解表：加減葳蕤湯《通俗傷寒論》養(yǎng)血解表：蔥白七味飲《外臺秘要》（蔥白，干葛，豆豉，生姜，麥冬，生地，勞水）傷寒論講義太陽病辨證論治第65頁麻黃湯禁例[原文]：脈浮數(shù)者，法當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。(49)《金鑒》：“傷寒未發(fā)燒，脈多浮緊；已發(fā)燒，脈多浮數(shù)。”當用發(fā)汗解表來治療。傷寒論講義太陽病辨證論治第66頁麻黃湯兼證【原文】太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。（31）風寒外束，腠理閉郁，營陰郁滯之表實證邪入太陽經(jīng)腧經(jīng)氣不利筋脈失養(yǎng)傷寒論講義太陽病辨證論治第67頁麻黃湯兼證病機：衛(wèi)閉營郁，經(jīng)氣不利。主癥：發(fā)燒惡風寒，無汗脈浮緊，項背強急。治法：發(fā)汗解表，升津舒經(jīng)。方藥：葛根湯（麻黃、葛根、桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草）傷寒論講義太陽病辨證論治第68頁麻黃湯兼證【原文】太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）太陽表邪不解內(nèi)迫陽明胃腸傷寒論講義太陽病辨證論治第69頁麻黃湯兼證【原文】太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）表邪內(nèi)迫陽明胃氣上逆?zhèn)撝v義太陽病辨證論治第70頁麻黃湯兼證病機：衛(wèi)閉營郁，寒迫胃腸。主癥：發(fā)燒惡風寒，無汗脈浮緊，或利或嘔而不渴。治法：發(fā)汗解表，升清止利，或降逆止嘔。方藥：葛根加半夏湯（麻黃、葛根、桂枝、芍藥、半夏、生姜、大棗、炙甘草）傷寒論講義太陽病辨證論治第71頁麻黃湯兼證太陽表邪未解，即表實證仍在，（發(fā)燒，惡寒，頭痛，無汗，脈浮緊）表邪內(nèi)迫陽明胃氣上逆則嘔，內(nèi)迫大腸則下利，但其病證重點仍在表，故以葛根湯發(fā)汗解表，升清止利為主（葛根有止利作用），嘔者加半夏降逆止嘔。傷寒論講義太陽病辨證論治第72頁麻黃湯兼證陸淵雷曰：“下利者得麻桂之啟發(fā)，葛根之升津，而利自止。嘔者，猶恐升津之力助其勢，故加半夏以鎮(zhèn)之。”風寒束表，內(nèi)迫大腸，即胃腸型感冒屬風寒者，后世張子和用荊防敗毒散，喻嘉言用人參敗毒散，稱“逆流挽舟法”，后世也稱解表治利。傷寒論講義太陽病辨證論治第73頁麻黃湯兼證【原文】太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）傷寒論講義太陽病辨證論治第74頁麻黃湯兼證病機：風寒束表，衛(wèi)閉營遏，陽郁化熱。主癥：發(fā)燒惡風寒，無汗脈浮緊，煩躁口渴。治法：發(fā)散風寒，清解郁熱。方藥：大青龍湯（麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草、石膏、生姜、大棗）傷寒論講義太陽病辨證論治第75頁麻黃湯兼證服法與護理：一服汗者，停后服―――中病即止，以免過劑傷正；汗出多者，溫粉撲之――固護衛(wèi)表，防再次受邪；過劑變證――汗出亡陽遂虛，惡風煩躁不得眠。禁例：表里俱虛，不可服大青龍湯脈微弱——－里虛汗出惡風——表虛傷寒論講義太陽病辨證論治第76頁麻黃湯兼證【原文】傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（39）無少陰畏寒肢厥、下利清谷、脈微而細等陽虛見癥傷寒論講義太陽病辨證論治第77頁麻黃湯兼證【原文】傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發(fā)熱而欬，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40）傷寒論講義太陽病辨證論治第78頁麻黃湯兼證主證：傷寒表不解――惡寒，發(fā)燒，無汗，頭項強痛，脈浮緊等傷寒表實證。水氣（水飲）犯肺――咳，喘(還應痰多，色白，清稀，或泡沫狀)。傷寒論講義太陽病辨證論治第79頁麻黃湯兼證兼證：干嘔——水飲犯胃，胃氣上逆。口渴——水飲普通不口渴，若水飲內(nèi)停，氣化不利，津液不能上承，可見口渴，但渴不多飲，或可喜熱飲。利——水飲下驅(qū)大腸小便不利，少腹?jié)M——水飲停蓄下焦，膀關(guān)氣化不利傷寒論講義太陽病辨證論治第80頁麻黃湯兼證病機：風寒束表，衛(wèi)閉營郁，寒飲內(nèi)停。主癥：發(fā)燒惡風寒，無汗脈浮緊，咳嘔小便不利。治法：發(fā)汗解表，溫化寒飲。方藥：小青龍湯（麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細辛、半夏、五味子、炙甘草）傷寒論講義太陽病辨證論治第81頁麻黃湯兼證干姜，細辛，五味子，是溫化肺部水飲要藥，是仲景治痰飲咳喘絕招。若無表證，而單純水飲犯肺，可用《金匱要略》苓甘五味姜辛湯，即以姜，細，味為主方劑。從真武湯證方后加減亦可作佐證。傷寒論講義太陽病辨證論治第82頁麻黃湯兼證陳修園《醫(yī)學三字經(jīng)?？人浴罚骸敖饏T治痰飲咳嗽，不外小青龍湯加減。方中諸味皆可去取，唯細辛，干姜，五味子，不愿輕去。即面熱如醉，加大黃以清胃熱，及加石膏，杏仁之類。總不去此三味，學者不可不深思其故也?！苯毼度锱湮椋虚_有闔，有收有散，化痰飲，平喘逆，止咳嗽，各擅其長。傷寒論講義太陽病辨證論治第83頁麻黃湯兼證【原文】傷寒，心下有水氣，欬而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41）癥狀之“渴”與服藥后之“渴”不一樣。傷寒論講義太陽病辨證論治第84頁麻黃湯兼證方證相同點治療差異治療重點小青龍湯證皆從麻黃湯化裁均屬表里同治之方發(fā)汗解表，內(nèi)蠲寒飲而治咳喘重在蠲飲大青龍湯證發(fā)汗解表，兼清郁熱而除煩以解表為主傷寒論講義太陽病辨證論治第85頁表郁輕證【原文】太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。（23）傷寒論講義太陽病辨證論治第86頁表郁輕證轉(zhuǎn)歸：脈微緩――——微為邪衰，緩為正復――欲愈之候。脈微而惡寒――脈象微弱，惡寒加重――陰陽兩虛――禁汗、吐、下。面色反有熱色，身必癢――陽氣怫郁不得發(fā)泄――治宜小發(fā)其汗，宜用桂枝麻黃各半湯。傷寒論講義太陽病辨證論治第87頁表郁輕證主證——發(fā)燒惡寒如瘧狀，無汗，面有熱色，身癢。病機——表寒不甚，怫郁不解治則——調(diào)和營衛(wèi)，疏達肌表（小發(fā)其汗）方藥——桂枝麻黃湯各半湯桂枝5g、白芍3g、生姜3g、甘草3g、麻黃3g、大棗4枚、杏仁24枚。

(換算方法：6銖=1分；4分=1兩；即24銖為1兩；1兩=3克)傷寒論講義太陽病辨證論治第88頁表郁輕證【原文】服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（25）桂枝二麻黃一湯為取桂枝湯十二分之五、麻黃湯九分之二，合并組成，二者百分比約為2:1。傷寒論講義太陽病辨證論治第89頁表郁輕證【原文】太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。（27）傷寒論講義太陽病辨證論治第90頁表郁輕證病機：表郁邪輕，外寒內(nèi)熱。主癥：發(fā)燒惡寒如瘧狀，發(fā)燒重，惡寒輕，兼見口微渴、心微煩。治法：微發(fā)其汗，兼清里熱方藥：桂枝二越婢一湯（桂枝、麻黃、芍藥、炙甘草、大棗、生姜、石膏）傷寒論講義太陽病辨證論治第91頁表郁輕證桂枝二越婢一湯，為發(fā)汗兼清里熱之輕劑，與大青龍湯屬同一類方劑。主治表寒里熱輕證，其臨床表現(xiàn)除發(fā)燒惡寒，熱多寒少外，還可見心煩、口渴等證。用本方解表散寒，兼清郁熱。傷寒論講義太陽病辨證論治第92頁表郁輕證大青龍湯桂枝二越婢一湯麻黃6兩（18克）麻黃18銖（2.67克）桂枝2兩（6克）桂枝18銖（2.67克）甘草2兩（6克）甘草18銖（2.67克）大棗10枚大棗4枚生姜3兩（9克）生姜1兩2銖（3.25克）石膏

如雞子大（45克）杏仁40枚石膏24銖（3克）芍藥18銖（2.67克）

傷寒論講義太陽病辨證論治第93頁太陽蓄水證[原文]*：太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。(71)傷寒論講義太陽病辨證論治第94頁太陽蓄水證兩種轉(zhuǎn)歸：發(fā)汗傷津，造成胃中津液干燥（即胃中干）汗不得法，表邪不解，循太陽經(jīng)內(nèi)傳太陽膀胱之府。少少于飲之膀胱氣化失司水蓄于內(nèi)而小便不利化生津液障礙而消渴化氣利水兼以解表傷寒論講義太陽病辨證論治第95頁太陽蓄水證[原文]：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。(72)表邪未盡意同消渴，為水蓄于內(nèi)，不能化生津液之故傷寒論講義太陽病辨證論治第96頁太陽蓄水證[原文]：中風發(fā)燒，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)義同“消渴”傷寒論講義太陽病辨證論治第97頁太陽蓄水證小便不利(71)主證口渴（消渴，煩渴，特點為渴而不喜飲）可能有表證（脈浮(71)，脈浮數(shù)(72)，有

表里證(74)）或有惡寒發(fā)燒等病機：水蓄膀胱，氣化不利茯苓豬苓澤瀉淡滲利水，白術(shù)健脾制水。桂枝通陽化氣，兼以解表。傷寒論講義太陽病辨證論治第98頁附：茯苓甘草湯[原文]傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）[原文]：太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127)傷寒論講義太陽病辨證論治第99頁附：茯苓甘草湯五苓散證與茯苓甘草湯證判別關(guān)鍵點：從小便利與不利，區(qū)分水停部位。參見水厥證條文：“傷寒厥而心悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水瞔入胃，必作利也。”（356）傷寒論講義太陽病辨證論治第100頁附：茯苓甘草湯湯證

五苓散證茯苓甘草湯證病機水蓄下焦

膀胱氣化不利胃陽不足，水停中焦主證口渴，小便不利，可有小腹里急，無心下悸不渴，心下悸，無少腹里急治則通陽化氣行水溫胃陽，散水飲傷寒論講義太陽病辨證論治第101頁案例梁某，男，2歲3個月。年11月13日初診。代主訴：發(fā)燒近3個月?，F(xiàn)病史：患兒平素體弱，易患外感。3月前著雨后發(fā)燒，體溫在38oＣ-39.5oC之間，經(jīng)中西醫(yī)治療后發(fā)燒仍連續(xù)在37.8oＣ-38.5oＣ之間。血檢驗：WBC5.6×109/L，N0.45，L0.53，M0.02。ESR、ASO、血培養(yǎng)致病菌、噬異性凝集試驗等均為陰性。傷寒論講義太陽病辨證論治第102頁案例胸部X線攝片及大小便常規(guī)無異常。屢用抗生素、激素及解熱鎮(zhèn)痛藥無效，中藥以解表退熱、清利濕熱、甘溫除熱等法亦未獲效而轉(zhuǎn)我科。證見天天凌晨熱勢升高，午后略減，熱稍退則有汗，但一天中午體溫從未降至正常，伴見面色灰黃，唇略紅，口不渴，四肢末端冷，小便短少，大便溏薄。查體：舌淡紅，苔薄，指紋沉。傷寒論講義太陽病辨證論治第103頁案例思緒：與仲景所描述“小便不利，微熱”相類，證屬外邪入里，膀胱氣化失常，兼見脾陽虛弱。治以通陽化氣，健脾利濕。方以五苓散加味。傷寒論講義太陽病辨證論治第104頁案例徐某,女,72歲,工人,年5月18日初診。主訴：心慌、胸悶、乏力、雙下肢凹陷性水腫半月余?，F(xiàn)病史：心慌、胸悶、乏力、雙下肢凹陷性水腫半月余，活動后加重。伴腰痛,畏寒,小便少。既往有高血脂、高血壓、心功效不全Ⅲ級病史。查體：患者形體肥胖。舌暗淡,齒痕,苔白膩,脈沉遲。西醫(yī)檢驗:ECG示心肌缺血。傷寒論講義太陽病辨證論治第105頁案例屬心腎陽虛,水氣凌心。治以溫陽化氣行水。方用五苓散加味。傷寒論講義太陽病辨證論治第106頁太陽蓄血證-桃核承氣湯證[原文]*:太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，還未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(106)傷寒論講義太陽病辨證論治第107頁太陽蓄血證-桃核承氣湯證病因病機：太陽病病邪化熱入里，與瘀血互結(jié)與下焦。病位：？證候：其人如狂——瘀熱擾心；少腹急結(jié)——瘀血結(jié)于下焦。治則：有表證者，應先解除表邪；無表證，或表已解，當活血化瘀，通下瘀熱。討論：傷寒之桃核承氣湯VS溫病之桃仁承氣湯傷寒論講義太陽病辨證論治第108頁太陽蓄血證-抵當湯證[原文]*：太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當湯主之。(124)病機所在臨床表現(xiàn)兼有表證者怎樣處理？傷寒論講義太陽病辨證論治第109頁太陽蓄血證-抵當湯證[原文]*：太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。(125)補述蓄血發(fā)黃，及蓄血辨證關(guān)鍵點。傷寒論講義太陽病辨證論治第110頁太陽蓄血證-抵當湯證濕熱發(fā)黃蓄血發(fā)黃色澤色黃鮮明如桔子身黃晦暗脈證小便不利，尿黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)，神志正常小便自利，脈沉結(jié)、澀，神志異常治則清熱利濕破血逐瘀傷寒論講義太陽病辨證論治第111頁太陽蓄血證-抵當湯證主證——其人發(fā)狂，少腹硬滿，下血，脈沉結(jié)（澀），小便自利或身黃病機——血熱瘀結(jié)于下焦治則——攻逐瘀熱抵當湯為破血逐瘀之峻劑，藥力猛于桃核承氣湯，方中除有桃仁、大黃外有水蛭、虻蟲可出直入血分，行瘀破結(jié)。如患者體質(zhì)不壯，用時慎重。傷寒論講義太陽病辨證論治第112頁案例某患，女，24歲，教師。主訴：精神失常3個月?，F(xiàn)病史：患者于5個月前因失戀后精神抑郁，出現(xiàn)閉經(jīng)，婦科檢驗無異常。后出現(xiàn)煩躁不安，通宵不眠，四處奔走，曾到某精神病院檢驗，診為精神分裂癥。給予抗焦慮藥品治療，效果不顯，故求治于中醫(yī)。傷寒論講義太陽病辨證論治第113頁案例現(xiàn)癥：面黃消瘦，兩目發(fā)直，煩躁不安，四處奔走，健忘不寐，甚至哭笑無常，閉經(jīng)5個月，納呆，大便干燥，小便正常。查體：舌質(zhì)黯，苔白滑，脈弦澀。傷寒論講義太陽病辨證論治第114頁案例思緒：《傷寒論》“熱結(jié)膀胱其人如狂”治當逐瘀通經(jīng)，佐