膽結(jié)石伴膽囊炎教學(xué)查房

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎教學(xué)查房2017年09月14日2021/3/71CHENLI膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎是指膽囊有結(jié)石伴有膽囊壁慢性炎癥改變，其多因結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽囊粘膜發(fā)生炎癥所致，部分病例系急性膽囊炎后遺而來(lái)。膽囊結(jié)石可反復(fù)阻塞膽囊管或反復(fù)刺激膽囊壁而造成急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，久而久之轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅懩已住．?dāng)然，膽囊結(jié)石的存在并不表示一定有膽囊炎存在。本病在我國(guó)多見(jiàn)，女性發(fā)病率高女/男2-3/1其病因繁多復(fù)雜，包括年齡、性別、種族、飲食習(xí)慣、肥胖、遺傳、膽道感染、膽汁滯留等諸多因素。隨著我國(guó)人名生活水平的提高和衛(wèi)生狀況的改善，國(guó)民平均延長(zhǎng)近十年來(lái)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐漸增高，尤其大城市增高更明顯。所以借這次教學(xué)查房我們大家來(lái)共同學(xué)習(xí)，提高我們的專(zhuān)科知識(shí)。2021/3/72CHENLI1

查房目的

2膽囊結(jié)石相關(guān)知識(shí)3病史簡(jiǎn)介4護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)措施5健康宣教主要內(nèi)容2021/3/73CHENLI查房目的1、掌握膽結(jié)石及膽囊炎病人的臨床表現(xiàn)2、掌握膽結(jié)石及膽囊炎病人的護(hù)理措施3、掌握膽結(jié)石及膽囊炎病人的健康宣教4、了解膽結(jié)石及膽囊炎的病理生理親、這些知識(shí)很重要哦2021/3/74CHENLI現(xiàn)在請(qǐng)管床護(hù)士羅志芳來(lái)向大家介紹病情2021/3/75CHENLI病人簡(jiǎn)介姓名：賀興英住院號(hào)：17010600床號(hào)：23年齡：68歲性別：女婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎2021/3/76CHENLI病史簡(jiǎn)介患者，女，47歲，3+年前患者因腹痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。此后未出現(xiàn)腹痛腹脹，無(wú)嘔吐畏寒發(fā)熱，無(wú)鞏膜黃染等，患者遂未予治療，未定期到醫(yī)院復(fù)?，F(xiàn)在患者為求進(jìn)一步治療于今日來(lái)我院就診，彩超示：膽囊結(jié)石，輕度脂肪肝。門(mén)診擬診“膽囊結(jié)石”入院。查體：T:36.2℃P:72次/分R:21次/分BP:120/70mmHg精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹平，全腹柔軟,無(wú)壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征(-),腹部未捫及明顯包塊，肝脾未捫及腫大，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲。2021/3/77CHENLI什么是膽囊結(jié)石？膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。主要見(jiàn)于成年人，以女性多見(jiàn)。但隨著年齡的增長(zhǎng)其性別差異逐漸減小。膽囊結(jié)石是綜合因素作用的結(jié)果，主要與脂代謝異常，膽囊細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)2021/3/78CHENLI膽道系統(tǒng)生理功能1、膽汁的生成途徑路徑：肝細(xì)胞→肝內(nèi)膽管→肝總管→膽囊管→膽總管→十二指腸乳頭2、膽汁的成分：膽汁酸、膽紅素、卵磷脂、膽固醇、鈉、鉀、鈣、磷酸鹽和碳酸鹽等。膽汁主要功能為促進(jìn)脂肪，脂溶性維生素的吸收，刺激腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)2021/3/79CHENLI2021/3/710CHENLI病理過(guò)程急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽汁性腹膜炎2021/3/711CHENLI膽石類(lèi)型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。2021/3/712CHENLI病因分析膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成2021/3/713CHENLI臨床表現(xiàn)癥狀夏柯氏三聯(lián)征（Charoct）

腹痛<幾小時(shí)>→寒戰(zhàn)、高熱<幾天>→黃疸消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等體征Murphy征陽(yáng)性腹膜刺激征2021/3/714CHENLIMurphy征陽(yáng)性檢查者將左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽(yáng)性2021/3/715CHENLI輔助檢查B超:空腹，普查和診斷膽道疾病的首選方法CT腹部平片MRIERCP2021/3/716CHENLI治療原則手術(shù)治療適應(yīng)癥：①膽囊造影時(shí)膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過(guò)2cm；③膽囊萎縮或瓷樣膽囊；④B超提示膽囊局限性增厚；⑤病程超過(guò)五年，年齡在50歲以上的女性病人；⑥結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)或LC是首選方法2021/3/717CHENLI腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，再注入二氧化碳約2-5公升，達(dá)到一定壓力后在腹部開(kāi)3-4個(gè)0.5-1.5cm的小洞，來(lái)取出膽囊內(nèi)結(jié)石和切除膽囊的一種手術(shù)方法。2021/3/718CHENLI腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥皮下氣腫膽瘺高碳酸血癥感染出血2021/3/719CHENLI治療原則非手術(shù)治療適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人①口服溶石療法現(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸。②排石療法2021/3/720CHENLI大家一起來(lái)思考？該病人術(shù)前主要存在那些護(hù)理問(wèn)題呢？2021/3/721CHENLI

該病人術(shù)前主要存在哪些護(hù)理問(wèn)題？①疼痛術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)。②知識(shí)缺乏缺乏疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)③焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2021/3/722CHENLI疼痛的護(hù)理措施1、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸2、觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果3、控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥4、適當(dāng)心理護(hù)理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法。2021/3/723CHENLI知識(shí)缺乏的護(hù)理提供相關(guān)知識(shí)：介紹膽囊結(jié)石和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，疾病的發(fā)生發(fā)展；手術(shù)的適應(yīng)癥，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)的基本過(guò)程等，讓病人了解相關(guān)的知識(shí)，更好的配合治療和護(hù)理。2021/3/724CHENLI大家一起來(lái)思考？該病人術(shù)后主要存在那些護(hù)理問(wèn)題呢？2021/3/725CHENLI

該病人術(shù)后主要存在哪些護(hù)理問(wèn)題？①疼痛術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)，術(shù)后與切口有關(guān)②有體液不足的危險(xiǎn)與手術(shù)后需要禁食有關(guān)③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)④潛在并發(fā)癥術(shù)后膽瘺、出血、皮下氣腫、二氧化碳潴留、高碳酸血癥⑤知識(shí)缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)2021/3/726CHENLI疼痛病人的護(hù)理措施有哪些呢？我來(lái)問(wèn)，親們答。。。。2021/3/727CHENLI疼痛的護(hù)理措施1、臥床休息：協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸2、合理飲食：術(shù)后第二天指導(dǎo)病人進(jìn)食半流質(zhì)飲食，以后逐漸過(guò)渡，以清淡為主，忌油膩。3、加強(qiáng)觀察：觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果4、預(yù)防感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥2021/3/728CHENLI我來(lái)問(wèn)，親們答。。。。怎樣預(yù)防病人體液不足，及采取怎樣的護(hù)理措施呢？2021/3/729CHENLI1、密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量2、予外周靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)充水電解質(zhì)，保持酸堿平衡3、觀察尿量情況2021/3/730CHENLI我來(lái)問(wèn)，親們答。。。。如果病人出現(xiàn)膽瘺，作為護(hù)理人員的我們應(yīng)該采取怎樣的護(hù)理措施呢？2021/3/731CHENLI膽瘺需要那些護(hù)理措施？1.加強(qiáng)病情觀察（1）觀察病人術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹脹和腹痛等膽汁性腹膜炎的表現(xiàn)及腹腔感染、腹腔膿腫的表現(xiàn)。（2）觀察有無(wú)面色蒼白、脈搏增快、出冷汗、尿量減少等感染性休克的表現(xiàn)（3）血常規(guī)報(bào)告：白細(xì)胞及粒細(xì)胞群相對(duì)值均偏高。出現(xiàn)以上現(xiàn)象之一，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處理。2021/3/732CHENLI術(shù)后早期患者很容易引起出血，那么我們應(yīng)怎樣加強(qiáng)預(yù)防和護(hù)理呢？大家一起來(lái)思考？2021/3/733CHENLI術(shù)后早期出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫落，凝血功能障礙所致，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和觀察。1.改善和糾正凝血功能。2.加強(qiáng)觀察：術(shù)后早期病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示病人可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的急救和護(hù)理。2021/3/734CHENLI大家一起來(lái)思考？作為護(hù)理人員的我們應(yīng)該如何對(duì)該病人進(jìn)行出院宣教呢？2021/3/735CHENLI如何對(duì)這個(gè)病人進(jìn)行出院宣教？1、注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累及精神高度緊張。2、養(yǎng)成良好的飲食規(guī)律，宜選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化的飲食，忌油膩、辛辣、刺激性及海鮮貝殼類(lèi)食物，避免飽餐，宜少量多餐，多食新鮮蔬菜水果，以保持大便通暢。3、術(shù)后2周后進(jìn)行B超、肝功能復(fù)查，如若期間出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便血等及時(shí)來(lái)院檢查治療2021/3/736CHENLI聽(tīng)了就忘了~~~看了就懂了~~~做了就會(huì)了~~~與大家共勉：2021/3/737CHENLI謝謝聆聽(tīng)！Thanks!2021/3/738CHENLI做好T字管的護(hù)理T字管作用引流膽汁引流殘余結(jié)石支撐膽道經(jīng)T管溶石或造影T字管的護(hù)理①.妥善固定T管：嚴(yán)防活動(dòng)時(shí)拉出或誤拔，造成膽汁性腹膜炎。一旦脫出應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并做好重置引流管準(zhǔn)備。如有急性腹膜炎體征，須做好術(shù)前準(zhǔn)備。2021/3/739CHENLI②觀察引流出膽汁的性質(zhì)、顏色及量：記錄24小時(shí)總量，正常情況下每日從T管中排出膽汁約500ml，色澤為黃綠色或棕色，較稠厚，但清而無(wú)渣。若發(fā)現(xiàn)膽汁引流量過(guò)多、過(guò)少，顏色過(guò)濃、過(guò)于稀薄，呈血性或膿性，有渾濁、泥沙細(xì)渣均屬異常③.保持引流通暢：引流袋避免高于管口，以防引起膽道逆行感染，避免扭曲、受壓；術(shù)后10-16小時(shí)可酌情進(jìn)行膽道低壓沖洗。④?chē)?yán)格無(wú)菌操作：每星期更換引流袋2次，注意無(wú)菌操作，觀察引流管口有無(wú)膽汁滲出，若有大量滲出，應(yīng)立即更換敷料，必