臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療專家講座

第十章心血管系統(tǒng)疾病藥品治療原發(fā)性高血壓冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死心力衰竭1臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第1頁第一節(jié)原發(fā)性高血壓（Hypertension）2臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第2頁講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療標(biāo)準(zhǔn)判別診療治療3臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第3頁概述人群中舒張壓分布情況4臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第4頁原發(fā)性高血壓定義以體循環(huán)動脈壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要特點臨床綜合征，簡稱高血壓損害主要靶器官：心、腦、腎和血管結(jié)構(gòu)和功效，最終造成這些器官功效衰竭伴全身代謝性改變5臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第5頁高血壓診治現(xiàn)實狀況腦血管疾病主要病因和危險原因心血管疾病死亡主要病因之一早期輕易忽略，但水滴石穿力量能夠最終摧垮最強壯人6臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第6頁血壓與心腦血管疾病關(guān)系7臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第7頁病因8臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第8頁基因為源頭環(huán)境原因一直相伴9臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第9頁10臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第10頁發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)：CNS功效改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，CO↑，阻力小動脈和小靜脈收縮增強→BP↑腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管擔(dān)心素II為最主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體使小動脈收縮刺激醛固酮↑→腎臟潴留過多水鈉→血容量↑→BP↑刺激去甲腎上腺素分泌11臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第11頁發(fā)病機制血管重建內(nèi)皮細(xì)胞功效受損胰島素抵抗12臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第12頁13臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第13頁臨床表現(xiàn)(一)癥狀:大多起病遲緩、漸進(jìn)，普通缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平正相關(guān)可出現(xiàn)視力含糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)覺14臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第14頁(二)體征：血壓：↑隨季節(jié)、晝夜、情緒等原因有較大波動聽診：可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)15臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第15頁(三)、主要合并癥：腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、一過性腦缺血發(fā)作（TIA）冠心病、心力衰竭慢性腎功效衰竭眼底動脈病變16臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第16頁試驗室檢驗常規(guī)檢驗：尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功效、血尿酸和心電圖、眼底檢驗、超聲心動圖等特殊檢驗：24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功效測定、血漿腎素活性等17臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第17頁血壓測量是最基本診療方法，

操作必須正確18臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第18頁判別診療：繼發(fā)性高血壓定義：由一些確定疾病或病因引發(fā)血壓升高主要病因腎性高血壓：腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其它：妊高征、藥品（糖皮質(zhì)激素）19臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第19頁藥品治療藥品治療起效基礎(chǔ)：改進(jìn)生活方式減輕體重降低鈉鹽攝入補充鈣和鉀鹽降低脂肪攝入限制飲酒增加運動20臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第20頁（一）藥品治療標(biāo)準(zhǔn)低劑量開始，確保療效，逐步加量保持24小時血壓穩(wěn)定，預(yù)防靶器官損害Qd用藥→24h效果聯(lián)適用藥21臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第21頁當(dāng)前慣用降壓藥品：22臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第22頁（二）、藥品作用和機制1.利尿劑：包含噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑和醛固酮受體拮抗劑四類，臨床藥師注意點：噻嗪類利尿劑主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，所以推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引發(fā)高血鉀，不宜與ACEI適用，腎功效不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功效不全時適適用于輕、中度高血壓屬于基礎(chǔ)用藥，能增強其它降壓藥品療效23臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第23頁2.β受體阻滯劑包含選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適合用于各種不一樣嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快中、青年患者或合并心絞痛患者臨床藥師注意點：不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病24臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第24頁3.血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效遲緩，3～4周達(dá)最大作用方案：限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效更快速和作用增強尤其適合用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病高血壓患者臨床藥師注意點：不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫25臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第25頁4.血管擔(dān)心素II受體阻滯劑（ARB）起效遲緩，6～8周達(dá)最大作用作用持久而平穩(wěn)，連續(xù)時間能到達(dá)24小時以上方案：低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能顯著增強療效臨床藥師注意點：治療對象和禁忌與ACEI相同，不引發(fā)刺激性干咳26臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第26頁5.鈣離子通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小方案：與其它類型降壓藥品聯(lián)合治療能顯著增強降壓作用臨床藥師注意點：開始治療階段可反射性使交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，尤其是短效制劑，可引發(fā)心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫27臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第27頁存在并發(fā)癥和合并癥時降壓治療并發(fā)腦血管病：要求降壓遲緩、平穩(wěn)可選擇ARB、長期有效CCB、ACEI或利尿劑單藥小劑量開始，再遲緩增加劑量或聯(lián)適用藥并發(fā)冠心病：宜選取β受體阻滯劑、ACEI和長期有效鈣拮抗劑盡可能選取長期有效制劑28臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第28頁存在并發(fā)癥和合并癥時降壓治療并發(fā)心力衰竭：小劑量開始無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI方案：癥狀顯著心力衰竭應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療29臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第29頁并發(fā)慢性腎功效衰竭：方案：主動降壓，常需要3種或3種以上降壓藥品聯(lián)合使用ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功效惡化臨床藥師注意點：ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超出3mg/dl可反而使腎功效惡化30臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第30頁并發(fā)糖尿病：主動控糖、降壓方案：ACEI或ARB、長期有效CCB和小劑量利尿劑ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病進(jìn)展，改進(jìn)血糖控制31臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第31頁第二節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）32臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第32頁冠心?。╟oronaryheartdisease）定義：冠狀動脈粥樣硬化使管腔阻塞，造成心肌缺血、缺氧而引發(fā)心肌病，它和冠狀動脈功效性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）33臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第33頁病因及發(fā)病機制多原因共同作用危險原因（riskfactor）：血脂異常吸煙高血壓糖尿病體力活動降低遺傳原因年紀(jì)性別34臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第34頁發(fā)病機制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL尤其是氧化修飾LDL，經(jīng)損傷內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜→降解→釋出各種脂質(zhì)，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，刺激纖維組織增生，共同組成粥樣斑塊35臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第35頁血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實際上是機化了血栓，并非真正粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險原因損傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動脈粥樣硬化斑塊形成36臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第36頁病理改變動脈粥樣硬化→動脈管壁增厚變硬、失去彈性→擴張受限斑塊→血管腔堵塞→絕對縮小37臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第37頁泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功效不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,199838臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第38頁動脈粥樣硬化血栓形成—是許多疾病共同病理基礎(chǔ)，其進(jìn)展性過程以下：正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年紀(jì)增加穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病39臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第39頁穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜40臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第40頁斑塊破裂、血栓形成并擴展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜41臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第41頁外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂位置溶解中血栓新平滑肌細(xì)胞募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜42臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第42頁冠心病臨床表現(xiàn)：穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死43臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第43頁一、穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）44臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第44頁一、穩(wěn)定型心絞痛勞累→心肌缺血胸部及附近部位發(fā)作性胸痛伴心肌功效障礙無心肌壞死45臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第45頁冠脈供血心肌耗氧心率加緊心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量降低冠脈固定狹窄冠脈痙攣

供血不能滿足心肌代謝需要急劇、暫時性缺血缺氧心絞痛(AP)病因及發(fā)病機制：46臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第46頁臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、嚴(yán)寒連續(xù)時間：3～5min，超出30min少見緩解方法：停頓原來活動或含服硝酸甘油體征：可伴奔馬律、冷汗，血壓升高、心率增快

47臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第47頁穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV48臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第48頁運動心電圖運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv連續(xù)2min以上49臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第49頁動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時心電圖改變。3個“1”—ST段下移1mm，連續(xù)時間1min，間隔時間1min50臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第50頁減低心肌耗氧量增加心肌供血預(yù)防血小板凝集促使冠脈側(cè)支循環(huán)心絞痛治療標(biāo)準(zhǔn)51臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第51頁冠脈供血心肌耗氧心率加緊心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量降低冠脈狹窄固定冠脈痙攣

β受體阻滯劑硝酸酯鈣拮抗劑抗血小板藥品調(diào)脂藥品52臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第52頁心絞痛藥品治療—發(fā)作期馬上停頓體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴張冠狀動脈→心肌供血↑擴張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓53臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第53頁心絞痛藥品治療—緩解期1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴張冠狀動脈作用：硝酸甘油，硝酸異山梨酯2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓：普萘洛爾，阿替洛爾，美托洛爾3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管，降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A(yù)→增加心肌血供；維拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地爾硫卓54臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第54頁4.抗凝、抑制血小板聚集：改進(jìn)微循環(huán)，預(yù)防血栓形成：aspirin，氯吡格雷5.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀55臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第55頁左冠狀動脈前降支近端95％狹窄6.介入治療：PTCA—再通球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失56臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第56頁7.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）CABG嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提升生活質(zhì)量和延長患者壽命57臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第57頁二、不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris）58臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第58頁定義：勞累性心絞痛以外缺血性心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生機制：動脈粥樣斑塊破裂、糜爛免疫：巨噬細(xì)胞↑血栓形成血管收縮59臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第59頁臨床表現(xiàn)胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相同，但含有以下特點之一：1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)原因改變，硝酸類藥品難以緩解2.一個月之內(nèi)新發(fā)生心絞痛，較輕負(fù)荷即可誘發(fā)3.胸痛變異，出現(xiàn)新癥狀（消化道癥狀等）60臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第60頁ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高61臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第61頁治療標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重，盡早開始抗心肌缺血治療病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)入院在醫(yī)生監(jiān)控下動態(tài)觀察除不溶栓外標(biāo)準(zhǔn)上和心肌梗死一樣處理62臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第62頁休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品治療調(diào)脂藥品：他汀類硝酸酯類藥品：吸入或含化，必要時靜脈注射β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑：變異型心絞痛最正確63臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第63頁抗血栓藥品：肝素與低分子肝素抗血小板制劑阿司匹林ADP受體拮抗劑血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑纖溶藥品：增加死亡率，并不推薦尿激酶組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）3.介入治療或CABG64臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第64頁三、急性心肌梗死（Acutemyocardialinfarction，AMI）65臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第65頁急性心肌梗死定義：即急性心肌缺血性壞死，是指在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇降低或中止，使對應(yīng)心肌嚴(yán)重而連續(xù)地急性缺血所致壞死。概述：冠心病嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰死亡率極高66臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第66頁冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)還未充分建立→急劇降低或中止→心肌持久缺血達(dá)1小時以上不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈連續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞與斑塊大小不一定相關(guān)AMI可發(fā)生在無心絞痛病史患者病因和發(fā)病機制67臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第67頁促使斑塊破裂及血栓形成誘因每日6Am～12Am，交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等創(chuàng)傷感染等68臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第68頁冠狀動脈病變：AS+閉塞性血栓（96%）病理69臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第69頁冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死1～2小時絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死：壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合病理演變：70臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第70頁先兆新發(fā)心絞痛原有心絞痛加重原來有效止痛辦法減效或無效可能伴有ECG異常改變臨床表現(xiàn)71臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第71頁癥狀：疼痛:重、長、休息或含化硝酸甘油無效全身癥狀:發(fā)燒，WBC↑胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克:主要因為心肌>40%廣泛壞死，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，甚至右心衰72臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第72頁心臟體征:心界輕至中度增大心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:普通都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)其它體征體征：73臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第73頁保護(hù)和維持心臟功效挽救瀕死心肌預(yù)防梗死區(qū)擴大縮小缺血區(qū)范圍及時對癥處理，預(yù)防猝死嚴(yán)重心律失常心力衰竭各種并發(fā)癥★心肌梗死治療標(biāo)準(zhǔn)74臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第74頁保護(hù)和維持心臟功效心電監(jiān)護(hù)和普通治療:休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理心肌營養(yǎng)藥品：促進(jìn)心肌代謝：能量合劑等★治療方案75臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第75頁挽救瀕死心肌抗血小板制劑阿司匹林、氯吡格雷溶栓藥品尿激酶、鏈激酶等介入治療PTCA和支架（stent）植入術(shù)76臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第76頁溶栓藥品及使用方法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完77臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第77頁PTCA78臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第78頁左冠狀動脈前降支近端95％狹窄球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失79臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第79頁及時對癥處理，預(yù)防猝死控制心律失常：易造成猝死，必須及時消除用于控制快速型心律失常利多卡因Vf:非同時直流電除顫用于控制慢速型心律失常阿托品人工起搏器治療方案80臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第80頁解除疼痛:嗎啡/度冷丁控制休克：補液升壓藥品血管擴張劑其它：皮質(zhì)激素，洋地黃等81臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第81頁治療心力衰竭：嗎啡利尿劑血管擴張劑多巴胺82臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第82頁第三節(jié)心力衰竭（HeartFailure）83臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第83頁定義心力衰竭是指心臟不能泵出足夠血液以滿足組織代謝需要，或僅在提升充盈壓后方能泵出組織代謝所需要對應(yīng)血量一個病理生理狀態(tài)。通常它是因為心肌收縮力下降即心肌衰竭所致一個臨床綜合征，臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭。84臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第84頁病因基本病因：原發(fā)性心肌舒縮功效障礙心肌收縮功效障礙：心肌病變：心肌梗死心肌代謝障礙：嚴(yán)重貧血心肌舒張功效障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）85臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第85頁誘因：感染：呼吸道感染占首位心律失常：房顫最多見肺栓塞用力過分妊娠、分娩環(huán)境、氣候急劇改變貧血、出血其它肺部感染合并肺淤血86臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第86頁交感－腎上腺素能系統(tǒng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供給降低心肌細(xì)胞功效障礙和壞死心肌重塑功效惡化疾病進(jìn)展血管擔(dān)心素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過分氧化腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)發(fā)病機制：87臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第87頁臨床分型：按發(fā)生過程：急性和慢性按癥狀和體征：左、右、全心功效不全按心輸出量：低排和高排按機理：收縮性和舒張性88臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第88頁臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血所致呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血：粉紅色泡沫樣痰心輸出量所致乏力、虛弱泌尿系統(tǒng)癥狀：少尿、腎功效損害一、左心功效不全：89臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第89頁2.體征：普通體征：發(fā)紺心臟體征：左室增大，奔馬律，P2

肺部體征：兩肺底濕啰音、哮鳴音、胸腔積液90臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第90頁二、右心功效不全：1.癥狀：體循環(huán)淤血表現(xiàn)胃腸道：納差、惡心、嘔吐、腹脹；腎臟：夜尿增多；肝區(qū)疼痛；呼吸困難2.體征水腫：下肢、全身、胸水、腹水頸靜脈充盈；肝頸靜脈返流征(＋)肝臟腫大壓痛紫紺：頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫91臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第91頁全心衰：左心衰＋右心衰表現(xiàn)92臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第92頁★治療方案選擇綜合治療病因治療：去除或限制病因，消除誘因普通治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管心衰進(jìn)展治療：ACEI（ARB）、-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑介入或外科治療：三腔起搏器、心臟移植93臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第93頁★藥品治療：（一）、標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)生活質(zhì)量----提升運動耐量延長壽命----預(yù)防心肌損害加重

防治臨床綜合征進(jìn)展----糾正血流動力學(xué)94臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第94頁（二）藥品作用和機制：減輕心臟負(fù)荷：減負(fù)增加心排血量：增排95臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第95頁1.減負(fù)藥品：（1）利尿劑：機制：降低血容量減輕周圍組織及內(nèi)臟水腫降低心臟前負(fù)荷減輕肺淤血96臨床藥物治療學(xué)心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療第96頁①排鉀利尿劑：呋塞米（furosemide，速尿）快速、強效，口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次