周至縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度

PAGE2-周至縣人民醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作制度一、為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院順利開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，制定本制度。二、成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，

組長(zhǎng):李新房（院長(zhǎng)）副組長(zhǎng):王新成（副院長(zhǎng)）呂建斌（副院長(zhǎng)）成員:何存生何俊毅馬昭劉慧娟曹亞嬋毛團(tuán)海張崇玉翟攀白麗屏劉宏博馬樂群張凡田應(yīng)德宋麥玲郭紅薇郭天舒黃艷妮鞏曉峰（一）臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組履行以下職責(zé)：1、制訂我院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；3、確定實(shí)施臨床路徑的病種；4、審核臨床路徑文本；5、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作6、審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。（二）臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組：組長(zhǎng)：王新成副組長(zhǎng)：呂建斌成員：何俊毅馬昭劉慧娟曹亞嬋張崇玉翟攀白麗屏劉宏博馬樂群張凡田應(yīng)德宋麥玲郭紅薇郭天舒黃艷妮鞏曉峰何啟慧指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：

1、對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

2、制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；

3、對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；

4、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。

（三）各試點(diǎn)臨床科室成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施小組。由科室主任任組長(zhǎng)，該科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。1、實(shí)施臨床路徑的科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（1）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

（2）臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；

（3）有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；

（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

（5）。

2、臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

（2）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；

（3）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表單開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；

（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；

（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；

（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

八、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

九、進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：

（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?/p>

（二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；

（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。

十、我院設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。

十一、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（一）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。

（二）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

（三）報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

十二、臨床路徑工作的過程管理：實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析