臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)教案消化系統(tǒng)疾病教案肝硬化教案

教學(xué)單元教案課程內(nèi)科學(xué)任課教師二零二x-二零二x-一學(xué)期授課題目肝硬化授課類型及時(shí)數(shù)理論課:二學(xué)時(shí)實(shí)踐課:學(xué)時(shí)理實(shí)一體化:學(xué)時(shí)教學(xué)目標(biāo)一.讓學(xué)生懂得病毒肝炎后肝硬化地臨床表現(xiàn)（代償期及失代償期）,并發(fā)癥,診斷要點(diǎn)及治療原則二.讓學(xué)生知道肝硬化地鑒別診斷,轉(zhuǎn)診與健康指導(dǎo)三.讓學(xué)生知道肝硬化地病因與發(fā)病機(jī)制四.具有對(duì)本病診斷,鑒別診斷及治療能力五.能對(duì)并發(fā)癥及時(shí)處理及轉(zhuǎn)診能力教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):一.門脈肝硬化地臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥。二.病因與發(fā)病機(jī)理。三.門脈硬化地診斷及治療原則。難點(diǎn):門脈硬化地診斷及治療原則。教學(xué)方法與手段多媒體講授,黑板,案例引入啟發(fā)式提問,案例分析討論參考資料內(nèi)科學(xué)主編盧鵬張來二零一五年八月第四軍醫(yī)大學(xué)出版社內(nèi)科學(xué)（第九版）主編葛均波徐永健王辰

二零一八年六月衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué)（第八版）主編韓清孫建勛二零一八年一二月衛(wèi)生出版社全執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試指導(dǎo)二零二零年衛(wèi)生出版社啟發(fā)式提問一．什么原因可導(dǎo)致肝硬化腹水地形成？二．肝硬化患者為什么容易發(fā)生感染？三.肝硬化腹水患者為什么要限制鹽地?cái)z入？教學(xué)單元教案學(xué)內(nèi)容及過程教學(xué)引入:復(fù)上次課內(nèi)容同學(xué)上黑板板書,班級(jí)間對(duì)比。案例導(dǎo)入新課案例:病,女,四七歲。有慢乙型肝炎病史二零年,肝功能檢查:反復(fù)有異常。乏力,納差二個(gè)月,腹脹,少尿半月。體檢:生命體征無異常。消瘦,神志清楚,肝病面容,鞏膜輕度黃染,肝掌（+）,左側(cè)面部與頸部可見蜘蛛痣,腹部明顯膨隆,未見腹壁靜脈曲張,移動(dòng)濁音（+）,雙下肢輕度水腫。初步診斷為:肝硬化（肝功能失代償期）。請(qǐng)結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病:一,為什么診斷該病是肝硬化？二,常見并發(fā)癥有哪些？三,如何治療？提出本次課地學(xué)內(nèi)容及學(xué)要求學(xué)內(nèi)容:概念各種原因?qū)е碌馗谓M織彌漫纖維化,假小葉與再生結(jié)節(jié)形成.臨床表現(xiàn)為肝功能損害與門脈高壓。一,病因及分類一.肝炎后肝硬化★乙型,丙型,丁型肝炎可以發(fā)展成肝硬化,最常見病因二.酒精肝硬化西方常見病因三.膽汁肝硬化四.淤血肝硬化五.毒物或藥物六.代謝障礙-營養(yǎng)障礙七.自身免疫肝硬化:自身免疫肝炎展而來八.原因不明:隱源肝硬化九.血吸蟲病肝纖維化:蟲卵沉積于匯管區(qū),結(jié)締組織增生,但再生結(jié)節(jié)不明顯。二,發(fā)病機(jī)制一.肝細(xì)胞變壞死,小葉纖維支架塌陷二.再生結(jié)節(jié)形成三.纖維結(jié)締組織增生,形成纖維間隔,形成假小葉--特征病理改變四.肝內(nèi)血管床縮小,閉塞或扭曲,通吻合支形成,導(dǎo)致門脈高壓五.側(cè)支循環(huán)建立（一）食管與胃底靜脈曲張（二）脾臟腫大（三）腹壁靜脈曲張（四）痔靜脈擴(kuò)張六.腹水形成（一）門脈壓力增高＞三零零mmH二O（二）低白蛋白血癥＜二五g/L（三）淋巴液生成過多,回流受阻（四）繼發(fā)醛固酮增多（五）ADH分泌增多（六）前列腺素,心房肽及激肽釋放酶-激肽七.內(nèi)分泌紊亂（一）雌激素,雄激素,（二）皮質(zhì)激素（三）醛固酮,ADH八.血液系統(tǒng)（一）脾大,脾功能亢;（二）凝血因子減少;（三）貧血九.腎功能衰竭（肝腎綜合征）★肝腎綜合征地概念:失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí),由于有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血液重新分布等因素,而發(fā)生肝腎綜合征,又稱功能腎衰。特征為:自發(fā)少尿或無尿,氮質(zhì)血癥,稀釋低鈉血癥與低尿鈉,但腎卻無重要病理改變。機(jī)制:腎有效循環(huán)血量,腎血流重新分布導(dǎo)致地功能腎衰,腎無重要病理改變。一零.肝腦病地發(fā)病機(jī)制由于肝細(xì)胞功能衰竭與門體分流使得體內(nèi)地毒代謝產(chǎn)物不能被肝臟解毒而透過血腦屏障導(dǎo)致大腦功能紊亂三,臨床表現(xiàn)（一）肝功能代償期癥狀較輕,以疲倦乏力,食欲減退及消化不良為主?？捎袗盒?厭油,腹部脹氣,上腹不適,隱痛及腹瀉。脾臟呈輕度或度腫大,肝功能檢查結(jié)果可正常或輕度異常。（二）肝功能失代償期★一.肝功能減退主要表現(xiàn):白蛋白與脂蛋白降低;凝血因子降低;雌激素,雄激素,皮質(zhì)激素,醛固酮,ADH（一）全身表現(xiàn)一般情況與營養(yǎng)狀況較差皮膚干枯粗糙,面色灰暗黝黑。常有貧血,舌炎,口角炎,夜盲,多發(fā)神經(jīng)炎及浮腫等?？捎胁灰?guī)則低熱。（二）消化道癥狀食欲明顯減退,飽脹,惡心,甚至嘔吐,油膩食物,易引起腹瀉。患者因腹水與胃腸積氣而感腹脹難忍,晚期可出現(xiàn)毒鼓腸。半數(shù)以上患者有輕度黃疸,少數(shù)有度或重度黃疸,后者提示肝細(xì)胞有行或廣泛壞死。（三）出血常有鼻衄,齒齦出血,皮膚淤斑與胃腸黏膜糜爛出血等。（四）貧血（五）內(nèi)分泌失調(diào)二.門脈高壓主要表現(xiàn)為:（一）腹水:肝硬化最突出表現(xiàn)（二）脾大:脾亢→全血細(xì)胞↓（三）側(cè)支循環(huán)建立與開放:一）食管與胃底靜脈曲張二）腹壁靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張三.合并癥:（一）上消化道出血最常見（二）感染（自發(fā)腹膜炎）（三）肝腎綜合征（四）原發(fā)肝癌（圖）（五）電解質(zhì)酸堿紊亂（六）肝腦病:最常見死因四,輔助檢查一.血常規(guī):脾亢時(shí)全血細(xì)胞減少二.肝功能檢測:可有肝酶或膽紅素地異常,A/G倒置,γ球蛋白升高三.腹水檢查:漏出液,并發(fā)腹膜炎時(shí)為滲出液四.上消化道造影:食道胃底靜脈曲張,胃黏膜病變。五.B超六.CT七.核素檢查八.腹腔鏡肝活檢:可確定診斷。★五,治療要點(diǎn)無特效治療,采用綜合治療措施。關(guān)鍵在于早期診斷,針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療,使病情緩解,延長代償期;對(duì)失代償期主要是對(duì)癥治療,改善肝功能,搶救并發(fā)癥。一）一般治療二）藥物治療三）腹水地治療四）門靜脈高壓地手術(shù)治療五）并發(fā)癥治療六）肝移植手術(shù)一,一般治療一,休息:代償期:宜適當(dāng)減少活動(dòng),可參加輕工作。失代償期:應(yīng)臥床休息。二.飲食:高熱量,高蛋白,富含維生素,易消化,禁酒,避免食粗糙,堅(jiān)硬食物。禁用損害肝臟藥物,忌酒。肝功嚴(yán)重?fù)p壞或有肝腦病先兆:應(yīng)限制或禁蛋白飲食。腹水:應(yīng)少鹽或無鹽。三,支持治療:失代償期:靜脈補(bǔ)充高滲葡萄糖液,Vc,Kcl等。維持水,電解質(zhì)衡。病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸,清蛋白或鮮血。二,藥物治療目前尚無特效藥物,可應(yīng)用維生素與消化酶。水飛薊素:有保護(hù)肝細(xì)胞膜地作用,每次二片,一日三次。秋水仙堿:抗炎,抗纖維化,對(duì)代償期肝硬化有一定作用。用法:一mg/天一日二次,每周五天。副作用:胃腸道反應(yīng),粒細(xì)胞減少等。藥:以活血化瘀藥為主,按病情辨證施治。三,腹水地治療一.限制水,鈉地?cái)z入:約一五%患者通過鈉,水?dāng)z入地限制,可產(chǎn)生自發(fā)利尿,使腹水減退。腹水消退后,仍需限制鈉地?cái)z入,防止腹水再次出現(xiàn)。限鈉:給無鹽或低鹽飲食,每日攝入鈉鹽五零零-八零零mg(氯化鈉一.二-二.零g)。限水:一零零零ml/天,如有顯著低鈉血癥,則應(yīng)限制在五零零ml以內(nèi)。二.利尿劑:主要為螺內(nèi)酯(安體舒通)與呋塞米(速尿)。聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)療效減少副作用。兩者比例:螺內(nèi)酯:速尿=一零零mg:四零mg。最大劑量:螺內(nèi)酯四零零mg/天呋塞米一六零mg/天。利尿速度:每天體重減輕不超過零.五kg。三.放腹水加輸注白蛋白:單純放腹水只能臨時(shí)改善癥狀,二-三天后既恢復(fù)原狀。放腹水+輸注清蛋白。方法:每日或每周三次放腹水,每次放四零零零ml-六零零零ml,也可一次放一零零零ml,同時(shí)輸注白蛋白四零-六零g。四,提高血漿膠體滲透壓:每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白,可改善機(jī)體一般狀態(tài),改善肝功能,提高血漿膠體滲透壓,促腹水消退。五.腹水濃縮回輸:治療難治腹水。方法:放腹水(五零零零ml-一零零零零ml)--濃縮處理(五零零ml)--回輸。并發(fā)癥:發(fā)熱,感染,電解質(zhì)紊亂等。六.腹腔-頸靜脈引流（LeVeen引流）:腹腔→頸內(nèi)靜脈。并發(fā)癥:腹水漏,肺水腫,低鉀血癥,DIC,感染等。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)四,門V高壓手術(shù)治療。五,并發(fā)癥治療:一.上消化道出血,二.自發(fā)腹膜炎,三.肝腦病,四.肝腎綜合征,五.肝癌。并發(fā)癥地治療:一.上消化道出血*搶救措施:禁食,止血,輸血,抗休克,降低門靜脈壓力,制酸,監(jiān)護(hù)等。*預(yù)防再出血:定期內(nèi)鏡下套扎術(shù)或硬化術(shù)。*長期口服普萘洛爾,單硝酸異山梨醇酯以降低門V壓力。二.自發(fā)腹膜炎原則:早期,足量,聯(lián)合,二周以上?？股?G-菌為主,兼顧G+菌地二-三種合用;開始劑量要大;可根據(jù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。六,肝移植手術(shù)課堂小結(jié):◆肝硬化是肝臟彌漫硬化。◆肝硬化失代償期以肝功能損害與門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。◆肝功能損害主要表現(xiàn)為消化道,血液,內(nèi)分泌功能異常。◆門靜脈高壓導(dǎo)致脾大,腹水,三個(gè)側(cè)支循環(huán)開放?！艉喪龈斡不刂委煼桨?。案例答案診斷:初步診斷為:肝硬化（肝功能失代償期）。根據(jù)該患者有多年乙肝病史,并肝功能檢查有反復(fù)有異常。還有系列肝功能受損地臨床表現(xiàn),例如:乏力,納差,腹脹,少尿,肝病面容,鞏膜輕度黃染,肝掌（+）,左側(cè)面部與頸部可見蜘蛛痣