TIPS術醫(yī)學學習課件

TIPS術此ppt下載后可自行編輯前言TIPS術于1989年由德國Richter首次成功應用于臨床，在我國歷經(jīng)近十年的發(fā)展，已經(jīng)成為控制門脈高壓出血、難治性腹水的一種治療選擇。CompanyLogoTIPS術的原理

TIPS治療肝硬化門脈高壓是通過X射線引導下經(jīng)皮穿刺，在肝內建立門靜脈左支或右支至肝靜脈分支的門靜脈--腔靜脈人工血流通路并置入支架，從而降低門脈壓力來達到控制和防止消化道出血、促進腹水吸收的目的，其本質上是限制性門--腔側側分流術。CompanyLogoTIPS術的原理

在TIPS術中，經(jīng)此入路同時行曲張的胃冠狀靜脈栓塞，起到了分流術加斷流術的雙重作用，能有效減少再發(fā)出血。與傳統(tǒng)的外科治療門脈高壓分流術或斷流術相比，具有操作相對簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低、適應癥范圍更廣泛等特點CompanyLogoTIPS術的適應癥

①急診或反復靜脈曲張出血，內科保守治療和內鏡治療不能控制。②頑固性肝性腹水或胸水。③外科分流或斷流術后再出血。CompanyLogoTIPS術的適應癥

④預防內鏡/藥物治療無效的靜脈曲張再出血。⑤Budd-chiari綜合征。⑥門脈高壓性胃病、胃底或異位靜脈曲張出血。⑦等待肝移植，肝功能B、C級，有出血風險者。CompanyLogoTIPS術的禁忌癥

①絕對禁忌癥：肝功衰竭者；嚴重的心肺功能障礙；多發(fā)性肝囊腫；不能解除的膽道梗阻。②相對禁忌癥：嚴重的凝血功能異常及出血傾向；肝臟腫瘤；肝性腦?。粐乐氐母腥?；門脈血栓和/或海綿樣變性。CompanyLogoTIPS操作步驟

1.術前準備：常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖、腹部彩超及多層螺旋CT掃描。CompanyLogoTIPS操作步驟

2.操作步驟：（1）以Seldinger法穿刺右頸內靜脈，在導絲引導下將Rups-100穿刺系統(tǒng)進至肝靜脈，行肝靜脈造影。CompanyLogoTIPS操作步驟

（2）經(jīng)右肝靜脈直接向門脈左支或右支穿刺，成功后置入導絲至門靜脈、脾靜脈，行門靜脈造影及門脈測壓。

CompanyLogoTIPS操作步驟

（3）對有食管胃底靜脈曲張的患者行胃冠狀靜脈及胃短靜脈栓塞術。

CompanyLogoTIPS操作步驟

（4）擴張氣囊擴張肝實質內肝靜脈與門靜脈的穿刺通道。

CompanyLogoTIPS操作步驟

（5）在通道內放置金屬血管內支架，并行門脈測壓及門脈造影。CompanyLogoTIPS操作步驟

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術后處理：

抗感染、抗凝、護肝、防治肝性腦病，術后復查超聲判斷支架通暢情況?CompanyLogoTIPS成功的標志

1.技術成功的標志：肝靜脈和肝內門靜脈分支之間建立通暢支架；肝內門靜脈仍有血流灌注。2.血流動力學成功標志：門脈壓力梯度≤12mmHg,或下降25%-50%；造影顯示明顯曲張的靜脈不再顯影。3.臨床成功標志--最重要的指標：門脈高壓的并發(fā)癥得以解決，急診立即止血（98%），腹水消失或緩解；由TIPS解除的無癥狀存活期明顯改進。CompanyLogoTIPS術治療門脈高壓性出血

食管胃底靜脈曲張出血是門脈高壓最為致命的并發(fā)癥，占門脈高壓死亡的1/3;40%-90%的肝硬化患者表現(xiàn)有靜脈曲張，其中1/3診斷的1年內將發(fā)生出血；每次出血的死亡危險性30%-50%，出血幸存者，再出血的危險性約70%，且常發(fā)生于6個月內，30%于6周內再出血，5年存活率小于30%。CompanyLogoTIPS術治療門脈高壓性出血

TIPS加斷流術在治療門脈高壓相關性出血，包括：（1）急診靜脈曲張出血，內科保守治療和內鏡治療不能控制；（2）預防內鏡/藥物治療無效的靜脈曲張再出血；外科分流或斷流后再出血；（3）門脈高壓性胃病、胃底或異位靜脈曲張出血CompanyLogoTIPS術治療門脈高壓性出血

VangeliM[1]等的研究發(fā)現(xiàn)，TIPS術控制出血有效率達98%。

分析RosadoB[2]等的隨機對照研究及系統(tǒng)評價顯示TIPS明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內鏡治療（硬化、套扎）和/或藥物防治食管靜脈再出血。TIPS術降低再出血危險但未提高生存率，且有兩倍高的肝性腦病發(fā)生率。[1]VangeliM,PatchD,BurroughsAK.Salvagetipsforuncontrolledvaricealbleeding[J].JH2epatol,2002,37(5):703-705。[2]RosadoB,kamathPS.Transjugularintrahepaticportosystemicshunts:anupdate[J].LiverTranspl,2003;9:207-208.CompanyLogoTIPS術治療門脈高壓性出血

為預防內科治療無效的靜脈曲張再出血，對肝功較好者（A級），TIPS和外科手術均是合適的選擇，肝功較差者（B、C級），TIPS優(yōu)于外科手術。CompanyLogoTIPS治療頑固性腹水

*50%的代償性肝硬化患者10年內出現(xiàn)腹水；肝硬化患者出現(xiàn)腹水后2年存活率約50%，5年存活率約30%-40%，頑固性腹水占腹水患者的5%-10%，1年存活率25%-50%。*反復大量放腹水及Le-veen引流（Lvp）已被證明是應對標準藥物治療（安體舒通400mg/天和呋塞米160mg/天）難以控制的頑固性腹水的首選治療，但這一方法受頻繁腹腔穿刺，增加自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征風險的限制。CompanyLogo

TIPS治療Budd-chiari綜合征

Budd-chiari綜合征是由肝靜脈或其開口以上的下腔靜脈阻塞引起的門靜脈或以門靜脈高壓和下腔靜脈高壓為特征的一組疾病。TIPS適用于肝功能進行性惡化且非手術和其他介入治療不可行或無效以及等待肝移植的患者的過渡性治療。CompanyLogoTIPS并發(fā)癥

TIPS手術成功率在95%以上，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約0.6%-4.7%，死亡率約1%-2%

直接由操作引起的并發(fā)癥：術中穿刺引起的腹腔內出血、膽道損傷、心包填塞、繼發(fā)感染等。

術后并發(fā)癥是分流道的狹窄或閉塞、肝性腦病。CompanyLogo分流道的狹窄或閉塞

*分流道的狹窄或閉塞是限制TIPS術長期療效的一個主要因素。*早期的支架狹窄或閉塞常于術后30天內發(fā)生，繼發(fā)于肝實質分流道（支架）內急性血栓形成（發(fā)生率約10%-15%）。*晚期的支架狹窄或閉塞常于術后30天-1年內發(fā)生（18%-78%）。CompanyLogo分流道的狹窄或閉塞狹窄或閉塞BECDA支架內假性內膜過度增生支架的材料、構型術中操作不當分流道幅度大或成角血流及分流道部位CompanyLogo分流道的狹窄或閉塞

膽汁漏出與假性內膜增生關系尤為密切，膽汁可能刺激假性內膜增生，這是TIPS術不同與其他血管內支架術最為顯著的獨特因素。CompanyLogoTIPS支架狹窄或閉塞的預防和處理

1.使用覆膜支架能明顯減少TIPS分流道狹窄的發(fā)生，提高遠期通暢率。近年來，國內外對TIPS覆膜支架的研究有很大進展，覆膜支架是由金屬支架的表面覆蓋一層生物性聚合物構成，不但具有普通支架的支撐作用，還通過膜的機械性阻隔和膜表面的特殊物質產(chǎn)生防治血栓形成和假性內膜過度增生的作用。代表：Viatorr覆膜支架；多聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架CompanyLogoTIPS支架狹窄或閉塞的預防和處理

2.常規(guī)的藥物抗血栓治療未被指南推薦。3.TIPS術后隨訪監(jiān)測：超聲是無創(chuàng)的監(jiān)測支架的好方法，術后24小時獲得基礎的超聲結果，術后1月、3月、6月和每3/6個月超聲隨訪，支架內最大血流速度<50-60cm/s認為支架明顯狹窄。4.支架狹窄處理方法：球囊擴張再通、支架再置入、重新建立分流道。通過監(jiān)測和修正，可使幾乎所有病例維持或恢復支架通暢，80%的患者支架維持通暢率3-5年。CompanyLogo肝性腦病肝功分級肝性腦病分流道的直徑患者高齡術前有肝性腦病先兆或既往有肝性腦病史CompanyLogo肝性腦病

肝性腦病是TIPS術后一大并發(fā)癥，肝性腦病的發(fā)生與分流道直徑大小有關，直徑大于10mm，肝性腦病發(fā)生率明顯增加，新或加重的腦病發(fā)生率約20%，直徑越小肝性腦病發(fā)生率越低，但術后再出血率越高。CompanyLogo肝性腦病的防治

①嚴格掌握手術適應癥有助于減少腦病的發(fā)生。②TIPS加斷流術栓塞曲張靜脈的重要性在于減少分流，增加肝臟灌注減少發(fā)生肝性腦病的可能。③術后保持大便通暢，予以預防性使用抗肝性腦病的藥物，發(fā)生肝性腦病的多數(shù)患者（95%）可通過限制蛋白飲食等內科治療而控制。④少數(shù)患者（3%-7%）內科治療無效，可用分流道支架內放置限流支架或球囊堵塞支架，控制分流道直徑，減少分流量，改善肝性腦病的同時保持分流道的通暢。CompanyLogo小結

TPIS術作為微創(chuàng)介入手術，本質上是限制性門腔側側分流術，同時栓塞胃冠狀靜脈，起到了分流術加斷流術的雙重作用，有效地減少再發(fā)出血，促進腹水、胸水的吸收。與內鏡下治療、外科分流或斷流術等傳統(tǒng)的治療手段比較，它適應癥更廣、并發(fā)癥少，治療門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張出血和腹水療效更確切、有明顯的優(yōu)勢。

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