醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告

醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告

醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告1

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全治理根本狀況：

1、健全院科醫(yī)療治理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全治理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專(zhuān)題討論醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全治理體系，強(qiáng)化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的治理責(zé)任，加大質(zhì)量掌握監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量掌握和醫(yī)務(wù)科職能，設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全治理小組，科室設(shè)質(zhì)控小組。

2、醫(yī)療質(zhì)量治理職能部門(mén)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全治理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)視、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，考核組每個(gè)月定期進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有規(guī)劃、有記錄、有分析、有反應(yīng)、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)穿插協(xié)調(diào)治理機(jī)制。

3、健全醫(yī)療質(zhì)量治理組織：醫(yī)療質(zhì)量治理與安全、藥事治理、醫(yī)院感染、病案治理、輸血治理、和護(hù)理治理小組等每季度召開(kāi)會(huì)議討論醫(yī)療質(zhì)量安全治理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。

4、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。堅(jiān)固樹(shù)立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氣氛，提高全員質(zhì)量安全參加力量，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度規(guī)劃，定期進(jìn)展，確保培訓(xùn)效果。

5、強(qiáng)化“三基、三嚴(yán)”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。職能部門(mén)制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)規(guī)劃，分類(lèi)開(kāi)展臨床醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專(zhuān)業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等根本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)力量、臨床思辨力量和醫(yī)患溝通力量。

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理與持續(xù)改良的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類(lèi)人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、掌握及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全大事、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外損害大事的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良大事。

7、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位的治理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門(mén)高度重視急診科護(hù)理治理、醫(yī)院感染掌握等工作以及其他重點(diǎn)部門(mén)科室（門(mén)診、藥事、病案治理等）的治理，制定可行的`質(zhì)控、監(jiān)管規(guī)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

8、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)治理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)治理和監(jiān)視評(píng)價(jià)治理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)展安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤治理與評(píng)價(jià)。

9、應(yīng)用蒙醫(yī)診療技術(shù)工程標(biāo)準(zhǔn)化

按醫(yī)療科學(xué)治理手段指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療診療方案，標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量。

10、醫(yī)院感染工作的治理。我院成立了醫(yī)院感染治理小組，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控治理工作，明確了各科室醫(yī)院感染治理負(fù)責(zé)人。醫(yī)院感染治理小組負(fù)責(zé)以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控規(guī)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的”感控監(jiān)測(cè)

醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告2

為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《溧水區(qū)“加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建立防范醫(yī)患糾紛”專(zhuān)項(xiàng)檢查月活動(dòng)方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號(hào))要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護(hù)理、院感專(zhuān)家，實(shí)行查閱臺(tái)賬、抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)查看等方式進(jìn)展了檢查?，F(xiàn)將有關(guān)狀況通報(bào)如下：

一、已開(kāi)展的工作

區(qū)人民醫(yī)院每月對(duì)病歷進(jìn)展科室互查、隨機(jī)抽查、開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作、進(jìn)展抗菌素合理使用檢查，制定專(zhuān)刊通報(bào)檢查結(jié)果，并通過(guò)大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實(shí)狀況，取得了肯定效果。區(qū)中醫(yī)院準(zhǔn)時(shí)開(kāi)展醫(yī)患糾紛評(píng)判與分析工作，對(duì)預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。

二、存在問(wèn)題

(一)病歷質(zhì)量及治理

1.在院運(yùn)行病歷治理不標(biāo)準(zhǔn)。多份在院病歷消失排序混亂、檢查報(bào)告單混夾的現(xiàn)象，甚至有入院一周的患者的檢驗(yàn)單還沒(méi)有準(zhǔn)時(shí)粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現(xiàn)象。

2.對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的理解和執(zhí)行不夠到位。大局部病歷住院記錄中對(duì)有鑒別診斷意義的陰性病癥體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對(duì)診斷依據(jù)的記錄或描述不夠標(biāo)準(zhǔn)，缺少鑒別診斷內(nèi)容。對(duì)特別的幫助檢查結(jié)果不重視，特別結(jié)果沒(méi)有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫(xiě)如：kcl。

3.病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。三級(jí)查房制度內(nèi)涵質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對(duì)病人個(gè)體診治方案等的針對(duì)性分析，缺乏指導(dǎo)意義；術(shù)前爭(zhēng)論流于形式，沒(méi)有針對(duì)患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的狀況及對(duì)策進(jìn)展?fàn)幷?；醫(yī)患溝通流于形式，對(duì)于病情的診斷、治療及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的交代過(guò)于簡(jiǎn)潔、格式化，沒(méi)有共性化表達(dá)對(duì)特別的幫助結(jié)果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清楚明白。

4.拷貝現(xiàn)象普遍存在。如：上級(jí)醫(yī)生查房?jī)?nèi)容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現(xiàn)象；轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現(xiàn)象；

5.仍舊存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類(lèi)同意書(shū)缺少授權(quán)托付書(shū)或者受托付人員的身份證明。

(二)核心制度的落實(shí)

1.交接班記錄不準(zhǔn)時(shí)、不完整，甚至交接記錄空白。

2.疑難危重病例及死亡病例爭(zhēng)論制度落實(shí)不到位。大局部病區(qū)今年1至9月份爭(zhēng)論記錄本空白甚至缺失。

3.三級(jí)查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)潔，缺乏分析，指導(dǎo)意義不大。對(duì)住院病人病史、病情、治療狀況不夠深入、全面，對(duì)病人治理存在缺陷，安全意識(shí)淡薄。

4.“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度未落實(shí)。病程記錄中未記載分析，沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，沒(méi)有治療后的復(fù)查、處理記錄，診療過(guò)程中表達(dá)不出“危險(xiǎn)值”的”臨牀意義，對(duì)“危險(xiǎn)值”不夠重視。

(三)醫(yī)院感染治理

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不抱負(fù)，少局部人員還沒(méi)有把握標(biāo)準(zhǔn)洗手法。輸液室地面及門(mén)口可見(jiàn)棉簽、輸液貼。

(四)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)視治理

未有效落實(shí)院、科兩級(jí)質(zhì)量治理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)未按規(guī)劃組織定期檢查考覈，職能部門(mén)未定期下科室進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量檢查。兩家區(qū)級(jí)醫(yī)院大局部臨牀科室未開(kāi)展相應(yīng)的質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量未進(jìn)展有效治理。醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果未與績(jī)效考覈掛鉤。

三、下一步工作建議

(一)提高熟悉，完善院、科兩級(jí)質(zhì)量治理體系。健全院、科兩級(jí)質(zhì)量治理組織，院長(zhǎng)是醫(yī)療安全工作的第一責(zé)任人，臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量治理第一責(zé)任人，要切實(shí)提高對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作重要性的熟悉，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)視治理，充分調(diào)動(dòng)科室治理責(zé)任人的積極主動(dòng)性，將責(zé)任分工落實(shí)到每一個(gè)人。落實(shí)院、科兩級(jí)質(zhì)量治理制度，做到層級(jí)治理，責(zé)、權(quán)明確，嚴(yán)格考覈，使醫(yī)院逐步走向標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化治理的軌道。

(二)強(qiáng)化質(zhì)量掌握措施，加大催促考覈力度。狠抓醫(yī)務(wù)人員核心制度、“三基三嚴(yán)”及醫(yī)患溝通等學(xué)問(wèn)培訓(xùn)，做到人人熟識(shí)醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人把握崗位根底學(xué)問(wèn)、根本理論和根本技能，人人注意醫(yī)患溝通。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例爭(zhēng)論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)治理制度、術(shù)前爭(zhēng)論制度等醫(yī)療核心制度，完善病人安全治理、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、不良大事報(bào)告、分級(jí)護(hù)理等規(guī)章制度，并抓好貫徹落實(shí)。明確各項(xiàng)醫(yī)療治理工作目標(biāo)，制定考覈細(xì)則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機(jī)制。

(三)重視醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果的應(yīng)用，形成醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良工作機(jī)制。制訂醫(yī)療質(zhì)量治理考覈和獎(jiǎng)懲罰法，將醫(yī)療質(zhì)量檢查考覈結(jié)果與科室、個(gè)人的效益考覈、職稱(chēng)聘用、年度考覈等掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

各醫(yī)院要針對(duì)檢查中發(fā)覺(jué)的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，舉一反三，仔細(xì)梳理，深究根源，制定切實(shí)可行的整改方案和措施，明確職責(zé)分工，落實(shí)目標(biāo)任務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效勞水平，更好地為羣眾安康效勞。

醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告3

我們是醫(yī)務(wù)工，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛(ài)崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實(shí)實(shí)的工作。在從現(xiàn)在做起，從自身做起。也熟悉到要重視醫(yī)療質(zhì)量,我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己狀況現(xiàn)總結(jié)如:

（1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)展檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（一般病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、標(biāo)準(zhǔn)，不得缺項(xiàng)。自己要加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的學(xué)習(xí)、改正缺乏、字寫(xiě)的不好,要練字、

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并依據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的”專(zhuān)科檢查。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前爭(zhēng)論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特別治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡爭(zhēng)論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有具體的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，準(zhǔn)時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代留意事項(xiàng)。

(12)嚴(yán)格按診療常規(guī)操作,不違反衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。

(13)加強(qiáng)醫(yī)患溝通、為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的奉獻(xiàn)、

回憶過(guò)去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是由于麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實(shí)際工作中要防微杜漸，從小事做起，準(zhǔn)時(shí)處理好擔(dān)心全因素，避開(kāi)醫(yī)療的發(fā)生。其實(shí)，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒(méi)有責(zé)任心。只要每個(gè)人多留點(diǎn)心，只要對(duì)工作多一點(diǎn)仔細(xì)負(fù)責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責(zé)，無(wú)論身居何處，只要有高度的責(zé)任感和劇烈的使命感，就肯定能避開(kāi)醫(yī)療事故的發(fā)生、。

醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告4

根據(jù)河北省衛(wèi)計(jì)委、河北省中醫(yī)藥治理局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量治理的.通知》要求，對(duì)比我院實(shí)際狀況進(jìn)展了自查自糾，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、吸取教訓(xùn)、引以為戒，組織全體醫(yī)務(wù)人員仔細(xì)學(xué)習(xí)了《通知》精神，要求全體職工嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和診療常規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行診療標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，切實(shí)防范醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。

二、針對(duì)《通報(bào)》中反映的問(wèn)題，組織領(lǐng)導(dǎo)班子成員及醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)展了全面檢查。發(fā)覺(jué)問(wèn)題如下：

1、門(mén)診醫(yī)生處方書(shū)寫(xiě)欠標(biāo)準(zhǔn)，少數(shù)醫(yī)生未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。

2、傳染病報(bào)告登記不全，但無(wú)漏報(bào)現(xiàn)象。

3、局部科室紫外線消毒記錄不全。

4、住院病人三級(jí)查房制度落實(shí)不夠。未發(fā)覺(jué)診療護(hù)理中違規(guī)操作和違規(guī)診療現(xiàn)象。

三、整改措施;

1、各位醫(yī)生對(duì)“十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”的學(xué)習(xí)不能松懈，要嚴(yán)格履行“十八項(xiàng)核心制度”，持慎重、細(xì)心、急躁的工作態(tài)度，保障醫(yī)療安全。

2、各科室仔細(xì)學(xué)習(xí)處方和病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。

3、根據(jù)醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例和消毒治理方法做好醫(yī)療廢物分類(lèi)及處置工作，做好各項(xiàng)消毒工作，并做好記錄。

4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感學(xué)問(wèn)培訓(xùn)，加強(qiáng)相關(guān)法律及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染責(zé)任意識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

20xx.08.23

醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告5

一、在清理整頓中存在以下問(wèn)題：

1、存在超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象

2、個(gè)別醫(yī)療護(hù)理文書(shū)不標(biāo)準(zhǔn)

3、手術(shù)登記不全面

4、存在開(kāi)展二類(lèi)以上手術(shù)現(xiàn)象。

5、院內(nèi)無(wú)醫(yī)療廢物交接記錄

二、整改措施

進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的.安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)學(xué)問(wèn)而輕視質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告6

20xx年第一季度醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)展了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見(jiàn)、措施和詳細(xì)整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全治理根本狀況回憶：

（一）我院有健全的安全治理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全治理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療治理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量治理根據(jù)治理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)展監(jiān)視檢查，催促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理的持續(xù)改良。

（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。

我們通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)展質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū)。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查完畢后，院質(zhì)量掌握科召開(kāi)會(huì)議，仔細(xì)討論分析檢查中發(fā)覺(jué)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開(kāi)科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)展質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，根據(jù)年初三基培訓(xùn)考核規(guī)劃，各科室每季度必需考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必需舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外損害大事的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

（四）護(hù)理治理方面

（1）護(hù)理治理組織

能夠嚴(yán)格根據(jù)《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理治理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員仔細(xì)學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護(hù)理人力資源治理

每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)規(guī)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按規(guī)劃仔細(xì)執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理治理

樹(shù)立人性化效勞理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃。各科室高度重視安康教育工作，制定了安康教育內(nèi)容。

（五）醫(yī)院感染治理

（1）建立健全了醫(yī)院感染治理組織

依據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染治理方法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染掌握小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)醫(yī)院感染治理辦公室主任，

（2）醫(yī)院感染掌握治理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院依據(jù)實(shí)際狀況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染治理工作規(guī)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開(kāi)醫(yī)院感染治理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染治理工作狀況，解決日常工作中發(fā)覺(jué)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染治理學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染掌握和消毒隔離意識(shí)

（4）仔細(xì)開(kāi)展了醫(yī)院感染掌握與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的治理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品治理方法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中回收，制止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

二、存在問(wèn)題：

（一）某些醫(yī)療治理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例爭(zhēng)論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例爭(zhēng)論還有應(yīng)付的狀況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前爭(zhēng)論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書(shū)漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)。

三、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)學(xué)問(wèn)而輕視質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量治理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量治理的根本學(xué)問(wèn)，不斷更新質(zhì)量治理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量治理意識(shí)，把握質(zhì)量治理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量掌握為主動(dòng)的自我質(zhì)量掌握。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)，增加質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的根底工作之

一、首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)展了制度建立，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要仔細(xì)組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必把握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)學(xué)問(wèn)的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量治理根本學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的.質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）加大監(jiān)視檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工

作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注意實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的肯定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核方法，嚴(yán)厲考核紀(jì)律，注意考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要常常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的治理。

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲罰法，保證住院病歷的準(zhǔn)時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染治理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要熟悉到醫(yī)院感染掌握的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人掌握環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染掌握小組的職責(zé)，協(xié)作院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染大事的漏報(bào)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用治理。

依據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理》通知精神，制定我院詳細(xì)實(shí)施方法及獎(jiǎng)懲制度，注意監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥狀況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)治理制度，在門(mén)診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培育、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗

醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告7

接到區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全集中清理整頓專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的通知后，本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織學(xué)習(xí)了《中華人民共和國(guó)嬰保健法》、《中華人民共和國(guó)嬰保健實(shí)施方法》和《廣西壯族自治區(qū)母嬰保健治理方法》；嚴(yán)格根據(jù)方案進(jìn)展了自查自糾。

現(xiàn)將自查自糾結(jié)果總結(jié)如下：

1、有關(guān)母嬰保健法等法律法規(guī)和產(chǎn)科治理想關(guān)文件學(xué)習(xí)狀況和相關(guān)資料都比擬齊全。

2、本院有《母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證》，無(wú)過(guò)期不校驗(yàn)的狀況。

3、我院婦產(chǎn)科人員6名，均有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》，兩名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》4名有《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書(shū)》，其中兩名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師。

4、根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保健產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全治理制度（桂衛(wèi)基婦20xx58號(hào)）》規(guī)定，制定了產(chǎn)科衣服效勞治理制定：產(chǎn)科安全治理制定、建立愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評(píng)估治理制定、孕產(chǎn)婦安全治理制定、母嬰同室安全治理制定、嬰兒安全治理制定、終止妊娠制定、棄嬰治理制定、胎兒性別鑒定治理制定、產(chǎn)科相關(guān)登記制定等，并仔細(xì)的落實(shí)了以上各項(xiàng)制定。

5、依據(jù)《衛(wèi)生行政部門(mén)產(chǎn)科及其產(chǎn)科效勞機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)》要求，制定了本院醫(yī)生，護(hù)士的相關(guān)職責(zé)。

6、關(guān)于新生兒疾病篩查的開(kāi)展效果不明顯，未到達(dá)方案規(guī)定的`篩查率，這項(xiàng)工作必需加強(qiáng)。產(chǎn)篩方面及地貧篩查方面還須加強(qiáng)。

7、仔細(xì)檢查了產(chǎn)房的各項(xiàng)設(shè)施，都處于功能狀態(tài)，急救藥品無(wú)過(guò)期現(xiàn)象，杜絕安全隱患。

8、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)方面還存在缺項(xiàng)漏項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不夠標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象，要求醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，力求提高醫(yī)療技術(shù)水平。

9、產(chǎn)科相關(guān)登記，還存在一些漏項(xiàng)，漏登等狀況，要仔細(xì)落實(shí)整改。

我們將以這次的清理整頓行動(dòng)為契機(jī)，強(qiáng)化相關(guān)的規(guī)章制度，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高產(chǎn)科治理水平和效勞質(zhì)量，促進(jìn)本院產(chǎn)科持續(xù)安康進(jìn)展。

醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告8

一、醫(yī)療質(zhì)量治理

我院狠抓效勞質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療過(guò)失，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量治理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期抽查處方、病歷，準(zhǔn)時(shí)反應(yīng)相關(guān)責(zé)任人，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)視。各種單病重質(zhì)量掌握到達(dá)市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)療文書(shū)

嚴(yán)格遵守《病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)》中的各項(xiàng)要求，對(duì)于病人做到客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時(shí)、完整的書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)醫(yī)護(hù)文書(shū)。

三、規(guī)章制度

我院完善并實(shí)施一系列規(guī)章制度，完善各項(xiàng)治理制度，包括十三項(xiàng)核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事治理制度、突發(fā)公共大事治理制度等。對(duì)于就診病患，掛號(hào)時(shí)要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件，仔細(xì)查對(duì)，嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格把握入院標(biāo)準(zhǔn)，遵循門(mén)診能治療的，堅(jiān)決不住院，嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)收治住院，不隨便降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)相關(guān)制度，組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)仔細(xì)學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策，并且進(jìn)展了考核工作，將考核成績(jī)與個(gè)人利益安排掛鉤。

四、根本藥物制度

對(duì)于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴(yán)格根據(jù)《根本藥物名目》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費(fèi)，能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品，切實(shí)減輕農(nóng)夫醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。藥庫(kù)藥品備貨到達(dá)名目規(guī)定的90%以上。嚴(yán)格掌握了處方用藥量，住院病人用藥不超過(guò)3日量，出院病人帶藥不超過(guò)7日量，嚴(yán)禁開(kāi)大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過(guò)實(shí)際住院天數(shù)。嚴(yán)格根據(jù)規(guī)定進(jìn)展檢查，堅(jiān)決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。

五、醫(yī)療費(fèi)用掌