醫(yī)保工作制度

醫(yī)保工作制度一、醫(yī)保辦工作制度1、醫(yī)保辦在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行區(qū)、市的各項政策規(guī)定。2、根據(jù)市、區(qū)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求，隨時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。3、負(fù)責(zé)對外接待（上級主管部門領(lǐng)導(dǎo)檢查、參觀）。對內(nèi)協(xié)調(diào)和相關(guān)科室的全面工作（病房、藥房、信息科、財務(wù)科、藥械科等）。4、認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓(xùn)工作。5、結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保總額控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關(guān)政策的落實和執(zhí)行情況。6、熱情服務(wù)，周到細(xì)致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。7、熟悉本崗工作流程，對業(yè)務(wù)精益求精，增強(qiáng)為參?；颊叻?wù)能力。8、做好醫(yī)保病人費用結(jié)算、統(tǒng)計及上報工作。二、醫(yī)保管理工作制度根據(jù)市、區(qū)醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。

1、認(rèn)真核對病人身份。首先由首診醫(yī)生核實身份，在門診病歷上如實記錄病史。住院后醫(yī)保辦工作人員不定期對參保住院病人進(jìn)行稽查，再次核實病人身份或外傷性質(zhì)，嚴(yán)禁掛床住院，弄虛作假。遇就診患者與就醫(yī)記錄冊身份不符合時，首診醫(yī)生告知患者不能以醫(yī)?？ㄉ仙矸蓍_藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；其中自殺、斗毆、吸毒、酗酒、交通意外、工傷、生育及職業(yè)病等住院者，均不享受醫(yī)保刷卡結(jié)算。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在自費項目同意書上簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

3、嚴(yán)格按照《處（急）方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。4、病歷書寫須規(guī)范、真實、準(zhǔn)確、及時。完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

5、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。

6、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。按疾病目錄進(jìn)行4、醫(yī)療服務(wù)收費責(zé)任追究（1）適用的范圍：為本院所提供的基本醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)用材料等醫(yī)療服務(wù)價格和行為。（2）列入責(zé)任追究范圍的行為：1）自立服務(wù)項目或自定價格標(biāo)準(zhǔn)。2）擅自提高或降低醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)。3）重復(fù)收費、無醫(yī)囑記錄收費。4）超醫(yī)囑內(nèi)容、范圍和時間收費。5）同一服務(wù)項目分解為若干項目收費。6）超越湖北省價格規(guī)定“除外內(nèi)容”規(guī)定的范圍，擅自增加衛(wèi)生材料品種和服務(wù)內(nèi)容并收費。7）藥品和醫(yī)用消耗材料不按規(guī)定加價。8）可重復(fù)使用的醫(yī)用材料按一次性材料收費。9）屬自主選擇的服務(wù)和相關(guān)醫(yī)療用品未征得患者或家屬同意收費；或雖然征得患者或家屬同意，但相關(guān)收費不納入醫(yī)院財務(wù)統(tǒng)一管理的行為。10）擅自提前或推遲執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療價格政策。11）使用醫(yī)用高值耗材（≥5000元），未征得患者同意的收費。（3）責(zé)任追究醫(yī)院對相關(guān)科室的違規(guī)行為，按下列原則追究責(zé)任：1）凡因科室收費核對不準(zhǔn)確，造成多收、漏收、少收等現(xiàn)象，引發(fā)患者投訴的，科室應(yīng)立即予以糾正，全額退回多收費用。2）凡因相關(guān)人員工作責(zé)任心、業(yè)務(wù)能力影響，以及科室自作主張而產(chǎn)生的串項收費、分解收費及降低標(biāo)準(zhǔn)收費等醫(yī)療收費違規(guī)行為，經(jīng)查實認(rèn)定后，應(yīng)立即糾正并全額退回多收金額，原則上由科室承擔(dān)相應(yīng)費用，并追究當(dāng)事人的責(zé)任。3）由于網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的原因，造成誤收費用，由網(wǎng)絡(luò)中心立即整改，并作為月考核依據(jù)，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，對相關(guān)人員進(jìn)行處罰。五、參保人住院使用自費項目管理制度根據(jù)《鄂州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》、《鄂州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定，對參保病人使用自費項目制訂以下制度：1、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)盡可能使用社會醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品和診療項目，切實減輕參保人的負(fù)擔(dān)。2、在為參保病人提供社會保險支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)時，嚴(yán)格履行“告知”義務(wù)，應(yīng)明確具體自費項目和費用，征得病人或其家屬同意，并簽字確認(rèn)。3、需要簽字確認(rèn)的自費項目有：（1）提供超過標(biāo)準(zhǔn)的借床費（2)未經(jīng)同意準(zhǔn)入的診療項目（包括大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項目及特殊材料等）（3)使用《湖北省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》外藥品六、門診刷卡工作人員職責(zé)1、掛號窗口計算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號、計費應(yīng)直接用醫(yī)保卡讀卡操作，認(rèn)真核實醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實性，發(fā)票上病人簽好全名。4、遇刷卡障礙時操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時報告信息科，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時粘貼好發(fā)票，匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時存交銀行，醫(yī)保刷卡金額匯總單和發(fā)票核對一致月底交醫(yī)?？粕蠄蟆Ｆ?、離休干部就醫(yī)管理制度1、離休干部應(yīng)嚴(yán)格遵守三個目錄的管理規(guī)定.確因病情需要,超出三個目錄規(guī)定范圍以及一次性收費在200元以上的檢查費用,患者個人一律自費10%,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷90%.2、離休干部到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),必須持《鄂州市離休干部醫(yī)療證》和《專用處方》,接診醫(yī)生應(yīng)先驗證.后處置,所發(fā)生各項費用中需報銷部分均由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付,并填寫費用清單,由患者本人簽名,本人不能簽字的,由主治醫(yī)生和患者成年直系親屬共同代簽.凡未經(jīng)簽名的醫(yī)藥費用,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付.3、特殊病人必須到指定科室就診，只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。一般病情處方量嚴(yán)格控制在7天以內(nèi)的藥物劑量。病情嚴(yán)重者,處方量嚴(yán)格控制在15天以內(nèi)的藥物劑量。4、離休干部實行定額包干.超過部分,定點醫(yī)院和市財政局各負(fù)擔(dān)50%.5、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。八、參保職工重癥慢性病病人就醫(yī)管理制度1.重癥慢病門診治療采取定點就診.定藥施治.定量供藥.定時治療和定額管理等措施.2.重癥慢病門診治療定額標(biāo)準(zhǔn)為:癌癥300元/月;高血壓III期150元/月;中風(fēng)后遺癥150元/月;冠心病150元/月；重癥糖尿病150元/月;慢性腎功能衰竭透析1200元/月;腎移植抗排1000元/月;重癥肝炎200元/月;若參保職工患兩種以上重癥慢性病,其醫(yī)療費定額標(biāo)準(zhǔn)取其中最高的一種慢性病醫(yī)療費.3.參保職工患以上重癥慢性病,門診醫(yī)療費在定額標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的,個人自付40%,統(tǒng)籌基金報銷60%(參保補充醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金報銷比例分別各提高20%).當(dāng)月醫(yī)藥費未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的,其差額部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用;超過定額標(biāo)準(zhǔn)的,由個人自付.4.重癥慢性病患者的門診醫(yī)療費每季度由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷一次.5.重癥慢性病患者的門診醫(yī)療費用不在個人帳戶中列支,但納入本人12個月內(nèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費累計額.6.重癥慢性病患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用從個人帳戶中支付,超支自理.九、醫(yī)療保障管理規(guī)章制度和相應(yīng)保障措施1充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理委員會的監(jiān)督指導(dǎo)作用，研討制定具體工作細(xì)則，提高醫(yī)保工作質(zhì)量及水平。制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法、醫(yī)保科有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行，負(fù)責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期抽查，考核，監(jiān)測和分析。規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院，分解住院，掛床住院和其他不正當(dāng)醫(yī)療行為，確保醫(yī)療保險藥品備用率達(dá)標(biāo)。做