普外科主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識講義

外科病人得體液失調(diào)大綱要求?1、概述:量、分布、組成、代謝、平衡調(diào)節(jié)?2、水與鈉得代謝紊亂

3、鉀、鈣、鎂、磷得代謝異常?４、酸堿平衡紊亂

5、水電解質(zhì)代謝與酸堿平衡失調(diào)得防治原則概述?一、體液：細(xì)胞內(nèi)液+細(xì)胞外液

體重百分比：男性６0%,女性50%，新生兒８０％?電解質(zhì)分布細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子Na+K+、Ｍg2＋主要陰離子Cl-、HCＯ３-、蛋白質(zhì)HPO4２－、蛋白質(zhì)滲透壓：細(xì)胞內(nèi)＝細(xì)胞外=２９0~310mｍol/Ｌ二、體液代謝

1、水代謝?（１）水得攝入:20００～25０0ｍl/d，其中直接攝入水1７00～２200ml、體內(nèi)氧化生成水200～4００ｍl。?（2)水得排出：2０00～２500mｌ/d

1）腎排出：1000～１500ml/d。

2）皮膚得蒸發(fā)與出汗：50０ｍl/d;體溫每升高1℃，水分喪失增加100ml／d。

3）肺呼出：400mｌ/d,非顯性失水皮膚蒸發(fā)與肺呼出得水分.

4）腸排出：消化液80００ml/d,吸收９８%,排出1０0ｍl/d。

2、鈉代謝常人體鈉總量3７0０mmoｌ

（１）鈉攝入:食物，4。５g/d(含Na＋約７7mｍｏl）。?（２）鈉排出：主要腎排出三、體液平衡調(diào)節(jié)——兩系統(tǒng)均作用于腎臟?1、下丘腦—神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)滲透壓升高時(shí)，通過調(diào)節(jié)使之正常。?2、腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)血容量下降時(shí)，通過調(diào)節(jié)使之正常。血容量大量喪失時(shí)，機(jī)體將犧牲滲透壓,優(yōu)先保證血容量。體液失衡—脫水?1、等滲性缺水——急性缺水，水鈉等失?病因：消化液得急性喪失,如腸外瘺、嘔吐、腹瀉?體液喪失在第三間隙，如胸腹腔、腸梗阻、感染區(qū)?臨床表現(xiàn)

缺水:皮膚、唇舌干燥，少尿

缺鈉：惡心、厭食、乏力,可無明顯口渴?血容量下降：脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降診斷:病史及臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血液濃縮、Ｎａ+、Cl—正常,尿比重升高?治療：治療原發(fā)病

補(bǔ)充水鈉：平衡鹽水或等滲鹽水，前者更優(yōu)

補(bǔ)等滲鹽水量（L）=(HCT上升值／正常值)×體重（kg）×0、20+日需水(2L）+日需鈉（4．５g）或(４～6g）

容量不足先三千，若無不足給一半,見尿以后要補(bǔ)鉀2、低滲性缺水——慢性缺水、繼發(fā)性缺水,更缺鈉，易發(fā)生休克

病因：消化液持續(xù)大量丟失，如長期嘔吐、胃腸減壓

大創(chuàng)面得慢性滲液

利尿劑

臨床表現(xiàn)：無口渴?輕度130～13５mmol/L,食欲差、頭暈、乏力、尿鈉減少?中度＜13０mmｏl/L，尿少、血壓不穩(wěn)、尿中不含Na+、Cl—

重度１２0mmol/L以下,神志不清、休克與昏迷?體液失衡—脫水診斷：病史與臨床表現(xiàn)

尿Na+與Cl-明顯減少?血清Ｎa+低于135mmol/L。

血漿滲透壓降低:(血鉀+血鈉)×2+血糖＋尿素氮（mｍol/Ｌ)

RＢＣ、Ｈb、HCT、BＵN升高?尿比重下降至１、0１０以下治療：補(bǔ)Na+量(mｍｏl）=［Na+正常值-Na＋測得值］×體重×０、６（女性為０、５)；17mmolNａ=1ｇ鈉鹽

（1）輕、中度缺鈉：一半量+日需要量4。5g(第一天），與日需水量2００0ml，其余一半得量,可在第２日補(bǔ)充。

（2）重度缺鈉：休克者,應(yīng)先補(bǔ)充血容量；高滲鹽水（5％氯化鈉溶液)200～300ml,盡快糾正血鈉過低,根據(jù)病情再?zèng)Q定就是否繼續(xù)給予高滲鹽水或改用等滲鹽水。

（3）缺鈉伴酸中毒:在補(bǔ)充血容量與鈉鹽后,常可同時(shí)得到糾正，一般不需要開始就給予堿性藥物。?(4)尿量達(dá)到40mｌ/ｈ，補(bǔ)充鉀.3、高滲性缺水——原發(fā)性缺水，缺水更多?病因:水分?jǐn)z入不夠-靜脈營養(yǎng)補(bǔ)水不足

水分喪失過多-大量出汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷?臨床表現(xiàn)

輕度２%～４%口渴

中度４％～6％極度口渴，有乏力、尿少與尿比重增高，?唇舌干燥,皮膚彈性差,眼窩凹陷?重度>6%躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷

診斷:病史與臨床表現(xiàn)?血清Na＋升高，血漿滲透壓升高?尿比重升高；

ＲＢC、Ｈb、HCT升高治療:

(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)：每喪失體重1％補(bǔ)液４00~500ml；?（2)根據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量(mｌ）=[Ｎa+正常值—Na+測得值］×體重×4

(３)計(jì)算得補(bǔ)水量分2日補(bǔ)充，當(dāng)日給一半量，加上日需水、鈉量；尿量超過４0ml/ｈ后補(bǔ)鉀。4、水過多—水中毒或稀釋性低血鈉?病因：ADH分泌過多或腎功能不全?機(jī)體攝入水分過多或接受過多得靜脈輸液

臨床表現(xiàn)?(１)急性水中毒：顱內(nèi)壓升高癥狀；神經(jīng)、精神癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝。?（2）慢性水中毒:體重升高，皮膚蒼白而濕潤，涎液、眼淚增加，一般無可凹陷性水腫。

體液失衡—脫水

診斷：

血漿滲透壓下降，?ＲＢC、Hb、ＨＣT、血漿蛋白量下降,?紅細(xì)胞平均容積升高、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度下降-細(xì)胞水腫表現(xiàn)

體液失衡—脫水治療:

重在預(yù)防?嚴(yán)格限制入水量：出入量

利尿：20%甘露醇、速尿

高滲鹽水：5%NaCl，迅速改善體液得低滲狀態(tài)與減輕腦水腫?體液失衡—脫水體液失衡—鉀代謝紊亂?1、低鉀血癥?病因:?補(bǔ)鉀不足：進(jìn)食不足、營養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充不足

丟失過多:排鉀利尿劑?消化液喪失:嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺

鉀分布異常:堿中毒,H+—Ｋ+交換低鉀血癥－血清鉀低于3、5mmol/L?臨床表現(xiàn):?最早表現(xiàn)為肌無力,四肢-軀干—呼吸肌，吞咽、呼吸困難、腹脹,腱反射減弱

典型心電圖改變就是T波降低、變寬、雙相或倒置，U波出現(xiàn)?代謝性堿中毒,反常性酸性尿

臨床表現(xiàn)-ECG??治療

治療原發(fā)病?補(bǔ)鉀：速度、濃度、見尿補(bǔ)鉀；1、5gKCｌ（一支）=２0mmｏlK+

速度：２0mmol/h以下(細(xì)胞外液Ｋ+總共6０ｍmoｌ）

濃度:外周３‰(一支/500mｌ)，中心靜脈15‰（一支／1０0ml）?尿量〉４０ml/h后靜脈補(bǔ)鉀2、高鉀血癥?病因:?攝鉀過多:含鉀得藥物、組織損傷，輸入庫存血

腎排泄功能減退：急性腎衰，保鉀利尿劑，鹽皮質(zhì)激素不足?鉀分布異常:酸中毒，Ｈ＋-Ｋ+交換血清鉀超過5、5mｍol／L?臨床表現(xiàn)：

（1)有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常與四肢軟弱?（2)嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙得表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓

(3)心跳緩慢或心律不齊,甚至發(fā)生心臟停搏

(4)心電圖表現(xiàn):T波高尖(典型表現(xiàn))，ＱT間期延長,隨后QＲＳ增寬,PR間期延長。

體液失衡-鉀代謝紊亂治療：?(1）停:停止攝入鉀?（2）排：促進(jìn)K+排除，利尿,透析,應(yīng)用陽離子交換樹脂；?（3）轉(zhuǎn)：使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi),NaHＣO３溶液,高糖(２5％）+胰島素（1:4)?(4)抗：對抗心律失常，10%葡萄糖酸鈣溶液體液失衡-鈣得異常

血清鈣濃度為２、2５~2、75mmol／L.?1、低鈣血癥

病因：急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、胰及小腸瘺、甲狀旁腺受損等.

臨床表現(xiàn)及診斷：神經(jīng)肌肉得興奮增強(qiáng),如容易激動(dòng)、口周與指(趾）尖麻木及針刺感、手足搐搦、肌肉與腹部絞痛、腱反射亢進(jìn),以及Chvostｅk征與Trousｓｅau征陽性。血清鈣測定低于2mｍol/L時(shí)，基本上可明確診斷。

治療：

應(yīng)糾治原發(fā)疾病?靜脈補(bǔ)鈣?糾治堿中毒

對需要長期治療得患者，可服乳酸鈣,同時(shí)補(bǔ)充維生素D。2、高鈣血癥?病因：主要發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，其次就是骨轉(zhuǎn)移癌。

臨床表現(xiàn)及診斷:疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐與體重下降等。血鈣達(dá)４～5ｍｍoｌ/L時(shí)，即有生命危險(xiǎn)。

治療：?對甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

對骨轉(zhuǎn)移癌患者,可給低鈣飲食與充足得水分。

對癥治療可采用補(bǔ)液、乙二胺四乙酸(EＤTA)等.體液失衡-鎂得異常?血鎂得正常濃度為0、8～1、2ｍmol/L.

１、鎂缺乏?病因：攝入不足就是造成缺鎂得主要原因。

臨床表現(xiàn)及診斷：常見得癥狀有記憶力減退、精神緊張、易激動(dòng)，神志不清、煩躁不安、手足徐動(dòng)癥樣運(yùn)動(dòng)等?；颊呙嫒萆n白、委頓。嚴(yán)重缺鎂時(shí),患者可有癲癇得發(fā)作。常與低鉀血癥、低鈣血癥同時(shí)存在。?診斷:血鎂濃度價(jià)值不大.必要時(shí),可作鎂負(fù)荷試驗(yàn),對確定鎂缺乏得診斷有較大得幫助。

治療：一般可按0、25mol/(kg·d）得劑量為患者補(bǔ)充鎂鹽。腎功能正常，而嚴(yán)重缺鎂時(shí)，可按１ｍol/（kg·d)補(bǔ)充鎂鹽。鎂缺乏得完全糾正需時(shí)較長，故在解除癥狀后，仍需繼續(xù)每日補(bǔ)鎂１~３周。2、鎂過多?病因:主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶見于硫酸鎂治療子癇。早期燒傷、大面積損傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液不足與嚴(yán)重酸中毒。?臨床表現(xiàn)及診斷:有疲倦、乏力、腱反射消失與血壓下降等。血鎂增高較多時(shí)，心電圖ＰR間期延長，QRＳ波增寬與T波升高。晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡與昏迷,甚至心搏驟停。

治療：

停：停止給鎂

抗：靜脈緩慢輸葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液,以對抗鎂對心臟與肌肉得抑制。

排：如血清鎂濃度仍無下降或癥狀仍不減輕，應(yīng)及早采用腹膜透析或血液透析

同時(shí)要積極糾正酸中毒與缺水體液失衡—磷得異常?正常血清無機(jī)磷濃度為0、96～1、62ｍmｏl／L.?1、低磷血癥?病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?大量葡萄糖及胰島素輸入使磷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；磷攝入不足。

臨床表現(xiàn)及診斷：神經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力等。重癥者可由抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷,甚至可因呼吸肌無力而危及生命。

治療:

對需要長期輸液者，溶液中應(yīng)每天補(bǔ)充磷10mmｏl。?有嚴(yán)重低磷者,可酌情增加磷制劑用量。?對甲狀旁腺功能能亢進(jìn)者，手術(shù)治療。2、高磷血癥?病因:急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。酸中毒或淋巴瘤等化療時(shí)可使磷從細(xì)胞內(nèi)逸出,導(dǎo)致血清磷升高.?臨床表現(xiàn)及診斷:導(dǎo)致低鈣血癥發(fā)生,可出現(xiàn)低血鈣得癥狀。因異位鈣化可有腎功能受損表現(xiàn)。高磷血癥時(shí)血清無機(jī)磷濃度＞1、６2mmｏl/L。

治療:除對原發(fā)病作防治外，可針對低鈣血癥進(jìn)行治療。急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時(shí)可作透析治療。酸堿平衡

一、體液酸堿平衡得維持?1、肺:CＯ２得排出調(diào)節(jié)。

２、腎：腎小管上皮排H+,重吸收Nａ＋,保留HCO３—,維持血漿ＨCＯ3-濃度。

(1)Ｈ+—Na＋交換。（2）HCＯ3—重吸收。(３）NH3+-H+結(jié)合成ＮH4+由尿排出。（4）尿酸化排出Ｈ＋。?3、血液得緩沖系統(tǒng)血漿中主要得緩沖系統(tǒng)為HＣO3-／H２CＯ３＝２０:1。二、血?dú)夥治龅酶鞣N指標(biāo)

1、血PH:正常動(dòng)脈血pH為7、３5～７、45;正常并非不存在紊亂。?2、PCO2:正常動(dòng)脈血得PCO２為34~45mmＨg,平均40mmHg;反映呼吸性成分得指標(biāo)。

3、H2CO3:碳酸得濃度，意義與PCO２相同.

4、實(shí)際HＣO３—：(A、B、），指用與空氣隔絕得標(biāo)本測得得HＣO3－得實(shí)際含量，正常值為22～２7mｍｏl/L，平均為24mmol/L，反映血液中代謝成分得含量，但也受呼吸成分得影響。

5、標(biāo)準(zhǔn)HCO3-：（Ｓ、B、)，在標(biāo)準(zhǔn)條件下(即血紅蛋白得氧飽與度為１０0％，溫度為37℃，PCＯ2為40mmHg測得得HCO3-得含量;正常值與A、B、相同;就是代謝成分得指標(biāo),不受呼吸成分得影響；血漿PCO2為4０mｍHg時(shí),Ａ、B、=S、Ｂ、。

6、堿剩余:（B、E、),正常值﹣3至﹢酸堿平衡-代酸

１、臨床表現(xiàn)?(1)呼吸深而快，呼吸氣味有酮味。?（2）患者面部潮紅、心率加快、血壓偏低,可出現(xiàn)神志不清或昏迷。

（3）有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失。?(４)常伴嚴(yán)重缺水癥狀。

（5)易發(fā)生心律失常、急性腎衰竭、休克。?(6)尿液酸性。?２、診斷?病史：嚴(yán)重腹瀉、腸瘺或輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)；

體征:深快呼吸；?化驗(yàn):血、尿PH下降，[HCO3－]下降，ＢＥ負(fù)值.?3、治療?防治病因。?輕癥可自行糾正，血漿[ＨCO3-]＞16~18mmol/L不需治療。

血漿［ＨCＯ3－]＜１0ｍｍol／L得患者:應(yīng)用NaHＣO３治療，所需HCO3—量(mmｏl/Ｌ)=（正常值-測量值）（mmol／L）×體重×0、4，半量于2～4小時(shí)內(nèi)輸完。邊糾正，邊測量,邊調(diào)整。酸堿平衡－代堿

1、臨床表現(xiàn)與診斷

癥狀:不明顯,可有淺慢呼吸或神經(jīng)精神癥狀（譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡等），嚴(yán)重者可有昏迷.

血?dú)夥治?[HCO3-］值升高，BE升高,PH可正?；蛏?。

２、治療糾正堿中毒不要迅速,一般也不要求完全糾正.

積極治療原發(fā)病.?喪失胃液所致代謝性堿中毒:輸入等滲水或葡萄糖鹽水。

常伴有低鉀血癥,補(bǔ)鉀?嚴(yán)重堿中毒：精氨酸、稀鹽酸酸堿平衡－呼酸?1、臨床表現(xiàn)及診斷?（1）呼吸困難,換氣不足，全身乏力。

（2)有時(shí)有期促、發(fā)紺、頭痛、胸悶。

(３）嚴(yán)重時(shí),可有血壓下降,譫妄、昏迷.?(４)血?dú)夥治觥?/p>

急性：pH明顯下降，PＣ02增高,血漿[HＣO3—]正常。

慢性：pH下降不明顯，PＣ02增高，血漿［HCＯ3—]增加.2、治療?（１）治療原則：糾治病因，盡快改善通氣.?(２）必要時(shí)，做氣管插管或切開，使用呼吸機(jī).

（3）如系呼吸機(jī)使用不當(dāng),調(diào)整參數(shù).

（４）單純給高濃度氧意義不大。

（5）可暫時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉，但不宜長期使用。?(6)慢性呼吸性酸中毒治療困難，可給予控制感染，擴(kuò)張小支氣管、促進(jìn)排痰等措施。酸堿平衡-呼堿

1、臨床表現(xiàn)及診斷

（1)過度通氣,如癔病?(2）可有眩暈,手、足、口周麻木與針刺感、手足抽搐以及Trousｓeau征陽性.?（3）血?dú)夥治觯貉猵H增高，PＣ02與［HCO3-]下降.?２、治療

(１）積極處理原發(fā)病

(2)提高PＣ０2：可用紙袋罩住口鼻，減少C02得排出.?(3)吸入含5%Ｃ02得氧氣。?（４)如系呼吸機(jī)使用不當(dāng),可調(diào)整參數(shù)。?(５）手足抽搐：靜脈注射葡萄糖酸鈣.酸堿平衡—實(shí)例檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果單位異常結(jié)果提示１?２

3?4?５

6?7

8

9?１０?1１PH?PCO2

PＯ２

ＨCO３—act

ＨCO３-ｓtd?ctＣＯ2?ＢＥ(B）?O2sat

K+

Ｎa＋?ctＨb酸堿度?二氧化碳分壓?氧分壓?實(shí)際碳酸氫根?標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根?二氧化碳總量

剩余堿?氧飽與度呼堿

鉀離子?鈉離子?總血紅蛋白７、467

33、1

５６、4

23、6

２4、８

22、２?0、5?92、0

3、８0?1３2、０?8、2?ｍmHｇ

mｍHg

ｍｍoｌ/L?mmol/L

ｍmoｌ/L

mmol/Ｌ

%?mmｏｌ／L

mmｏｌ/L

g／ｄL↑?↓?↓?

↓

??↓?↓檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果單位異常結(jié)果提示1?２?3?4

5?６?7

8?9

10

１1

12CLＡC

PH?PＣO2

PO2

ＨCO３—act

ＨCＯ3－ｓtｄ

ctCO２

BＥ(B)

O2saｔ?Ｋ+

Na+

ｃtHb乳酸?酸堿度?二氧化碳分壓

氧分壓

實(shí)際碳酸氫根?標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根?二氧化碳總量?剩余堿呼堿

氧飽與度代酸?鉀離子

鈉離子

總血紅蛋白0、5０

7、４01?４6、7

1３2、0?28、4?2７、7?26、７

3、7?98、7?3、30?135、０

9、2mmol/L

?ｍmHｇ

mmHｇ?ｍｍol/L?ｍmol/L?mmol/L

mmｏl/Ｌ?%?mmoｌ／L?mｍol/L

g／ｄＬ

?↑?↑

↑?↑

?↑?↑

↓??↓檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果單位異常結(jié)果提示１?2?3?4

5?6

７

8?9?１0

11ＰH?ＰCＯ2?PＯ2?ＨCＯ3－act?HCO3—std

ｃtＣＯ2

BＥ(Ｂ）

O2saｔ?K+

Nａ＋?ctHｂ酸堿度

二氧化碳分壓?氧分壓?實(shí)際碳酸氫根?標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根

二氧化碳總量?剩余堿呼堿?氧飽與度代酸

鉀離子?鈉離子

總血紅蛋白7、4６７

2７、4?１02、0?19、6?21、8

18、７?－3、2?９8、３

3、60?128、０?7、2

mｍHg?mｍＨg

mｍol/L

ｍmol/L

ｍmｏｌ／Ｌ?mmｏl/Ｌ

%?mmol/Ｌ

mmol/L?g/dL↑

↓

↑?↓

?↓

↓

??↓

↓防治原則?1、外科患者生理需要量?每日水２0００~250０ml,

鈉４。5ｇ：生理鹽水500ｍl含鈉量?鉀3~4g：氯化鉀3支

2、平衡失調(diào)時(shí)得糾正方法

解除病因,補(bǔ)充血容量與電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。?應(yīng)補(bǔ)充當(dāng)日需要量、前1日額外喪失量與以往喪失量。?以往喪失量應(yīng)在2～3日,甚至更長時(shí)間內(nèi)分次補(bǔ)充