醫(yī)療安全管理

醫(yī)療安全管理第一節(jié)醫(yī)療安全管理的概念病人在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)療管理過(guò)失等原因，而給病人造成允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全。相反，醫(yī)療安全是指病人在醫(yī)療過(guò)程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。醫(yī)療安全或不安全是相對(duì)的，不同的時(shí)期、不同的主客觀條件有不同的標(biāo)準(zhǔn)。比如說(shuō)：由于病人病情危重，限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平和客觀條件，發(fā)生難以預(yù)料的意外或難以避免的后遺癥，就不能說(shuō)是醫(yī)療不安全。因此評(píng)價(jià)醫(yī)療安全、應(yīng)當(dāng)以當(dāng)時(shí)所充許的范圍與限度為依據(jù)。醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要原則，不少情況下成為首要原則，醫(yī)療不安全是醫(yī)療質(zhì)量水平低下的重要特征。第二節(jié)影響醫(yī)療安全的主要因素醫(yī)療安全與不安全是一個(gè)相對(duì)的概念，其影響因素也是繁紛復(fù)雜的，往往是多類項(xiàng)的。一、 行業(yè)因素分析認(rèn)識(shí)醫(yī)療行業(yè)本身就是一個(gè)高技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)。醫(yī)療行為過(guò)程或多或少的都承受著風(fēng)險(xiǎn)因素。我們服務(wù)對(duì)象，是以生命健康為代價(jià)的社會(huì)人群。診斷治療過(guò)程具有很多不確定因素，隨機(jī)應(yīng)變性強(qiáng)，同一疾病，病情不同，年齡不同，情緒不同千差萬(wàn)別，不可能機(jī)械的在向一標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)量化控制。有些情況是難以預(yù)測(cè)的。醫(yī)療服務(wù)行為具有個(gè)體化特征，依靠經(jīng)驗(yàn)判斷決策多，既是高新技術(shù)發(fā)展的今天或明天，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和決策仍然以“設(shè)計(jì)師”的角色影響著病人的選擇?？赡苁钦Ч?，但也可能是負(fù)效果。固然對(duì)醫(yī)療行業(yè)的整體要求必須使用成熟技術(shù)，不能重復(fù)，不能實(shí)驗(yàn)，不能采用超出治療原則的任何破壞性手段。但是，我國(guó)城市與農(nóng)村，發(fā)達(dá)地區(qū)與貧困地區(qū)技術(shù)水平相差甚遠(yuǎn)，技術(shù)的“成熟度”，不盡相同，這也構(gòu)成了影響醫(yī)療安全的客觀因素。二、 從醫(yī)療行為因素分析影響醫(yī)療安全的因素也是多項(xiàng)類的，往往一項(xiàng)因素存在于多類因素之中，責(zé)任因素與技術(shù)因素，主觀因素與客觀因素有時(shí)可變性很大，難以區(qū)分，大體可分為以下幾類。醫(yī)源性因素主要是指醫(yī)務(wù)人員的言語(yǔ)和行為不當(dāng)或過(guò)失而給病人造成不安全感或不安全結(jié)果。例如：因輸血發(fā)生了肝炎；因靜脈注射發(fā)生了靜脈管炎；因滅菌不好發(fā)生了無(wú)菌手術(shù)后感染;因行為粗疏而給病人帶來(lái)不安全結(jié)果等等。其中，醫(yī)師的言語(yǔ)或行為不當(dāng)或過(guò)失，最易構(gòu)成不安全因素。其原因是醫(yī)師直接給病人實(shí)施診療，一言一行都會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生刺激，引起反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員的思想、醫(yī)療作風(fēng)和職業(yè)道德，對(duì)醫(yī)療安全與否起著很大作用，有時(shí)起決定性作用。醫(yī)療技術(shù)因素醫(yī)療技術(shù)因素是指影響病人安全的種種醫(yī)療技術(shù)原因，它包括醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平低下，經(jīng)驗(yàn)不足，或協(xié)作技術(shù)水平能力不高而對(duì)病人安全構(gòu)成威脅因素等，例如由于技術(shù)操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥；由于技術(shù)原因造成漏診、誤診和手術(shù)適應(yīng)癥錯(cuò)誤；由于協(xié)作技術(shù)能力低下，本可以挽救的病人未能挽救成功等。當(dāng)在開(kāi)展一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目時(shí)，這一因素對(duì)醫(yī)療安全的影響將會(huì)更加顯著。藥源性因素藥源性因素是指由于使用藥物而引起不良后果的因素，包括用藥不當(dāng)，藥物配伍不當(dāng)、用藥過(guò)失或無(wú)效用藥等原因形成藥源性疾病，造成病人不安全后果。例如，臨床用藥劑量過(guò)大、配伍禁忌或連續(xù)超過(guò)限量，?？蓪?dǎo)致病人不同程度的過(guò)敏、毒性反應(yīng)、成癮和對(duì)機(jī)體的不可逆性損傷，；甚至死亡。有些藥物的毒副作用不立即反應(yīng)，而在遠(yuǎn)期表現(xiàn)出來(lái)，有的甚至在胎兒身上出現(xiàn)。不管這種后果是否表現(xiàn)出來(lái)或暫時(shí)沒(méi)有表現(xiàn)出來(lái)，而實(shí)際上已構(gòu)成了醫(yī)療不安全。醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)因素醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)因素可以構(gòu)成醫(yī)療不安全因素的內(nèi)容是多種多樣的，屬于直接影響醫(yī)療安全的因素有：院內(nèi)感染諸如各種交叉感染、手術(shù)后感染、新生兒感染、輸血輸液感染等。環(huán)境污染諸如有害物質(zhì)和細(xì)菌、病毒對(duì)室內(nèi)外的空氣、地面和水的污染，以及室內(nèi)的溫濕度過(guò)高或過(guò)低和噪音等。食品污染如有害物質(zhì)和致病菌污染的食品。射線損傷諸如各種帶射線的設(shè)備陳舊失修、漏電和用量過(guò)大等。管理因素由于職業(yè)道德教育薄弱，各項(xiàng)醫(yī)療管理制度不健全，業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)抓得不緊，'設(shè)備物資管理不善，防止環(huán)境污染的措施不力等，都可以成為影響醫(yī)療安全的組織管理因素。其中，各項(xiàng)規(guī)章制度不健全、無(wú)章可循或有章不循，不認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，甚至玩忽職守，是目前醫(yī)療事故糾紛發(fā)生的主要原因，也是對(duì)病人醫(yī)療安全的最大威脅。第三節(jié)醫(yī)療事故與糾紛醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的不完善或過(guò)失，我們稱之為醫(yī)療缺陷。醫(yī)療事故、糾紛均屬于醫(yī)療缺陷的范疇，它是醫(yī)療質(zhì)量不高的表現(xiàn)，反映出醫(yī)療服務(wù)體系處于功能不佳狀態(tài)。因此，對(duì)于醫(yī)療事故與糾紛的處理和防范，是控制醫(yī)療缺陷的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)療安全管理的主要內(nèi)容。一、醫(yī)療事故與糾紛的概念醫(yī)療事故醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理工作中，由于醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病人的死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等情況。它分為責(zé)任事故和技術(shù)事故。上述概念表明，醫(yī)療事故是特定的職業(yè)事故，構(gòu)成醫(yī)療事故有五個(gè)基本條件：醫(yī)療事故必須是發(fā)生在法定的診療護(hù)理工作中(包括為此服務(wù)的管理和后勤工作)。非法行醫(yī)所發(fā)生事故，不屬醫(yī)療事故處理范圍。醫(yī)療事故的行為人必須是經(jīng)過(guò)考核和衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，取得相應(yīng)資格的各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員和在職人員(包括醫(yī)院管理、后勤服務(wù)人員)。醫(yī)療事故的行為人必須有診療護(hù)理工作中的過(guò)失。即行為人由于疏忽大意和過(guò)于自信的兩種心理狀態(tài)而造成危害結(jié)果。也就是說(shuō)，構(gòu)成壓療事故的過(guò)失行為，必須具有違章法性(即主要指違反診護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程)和危害性(該行為實(shí)際上造成了對(duì)病人的危害)的雙重特點(diǎn)。必須是給病人造成了比較嚴(yán)重的不良后果。如死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。給病人造成的不良后果，不及這種程度者，一般不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。有些情況應(yīng)區(qū)別對(duì)待，如在胸腔、腹腔、盆腔、顱內(nèi)及深部組織遺留紗布、器械等異物，開(kāi)錯(cuò)手術(shù)部位，造成較大創(chuàng)傷；或造成嚴(yán)重毀容等，可認(rèn)定為醫(yī)療事故。但反應(yīng)輕微或體內(nèi)遺留的異物微小，不需再行手術(shù)者；或異物被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，取出無(wú)明顯不良后果者，則不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。（5）醫(yī)務(wù)人員過(guò)失與造成病人不良后果之間，必須有直接的因果關(guān)系。否則，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。在醫(yī)療實(shí)踐中，雖有診療護(hù)理錯(cuò)誤，但未造成病人死亡、殘廢、功能障礙的；或由于病情或病人體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果，或發(fā)生難以避免的并發(fā)癥；或以病人及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果的，均不屬于醫(yī)療事故，應(yīng)嚴(yán)格加以區(qū)別。2醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對(duì)診療護(hù)理后果及其原因的認(rèn)定上有分歧，當(dāng)事人提出追究責(zé)任或賠償損失，必須經(jīng)過(guò)行政的或法律的調(diào)解或裁決才可了結(jié)的醫(yī)患糾葛。許多醫(yī)療事件是以醫(yī)療糾紛的形式出現(xiàn)的。醫(yī)療糾紛的情況相當(dāng)復(fù)雜，從時(shí)間上說(shuō)，多數(shù)發(fā)生在診療護(hù)理工作終結(jié)之后，但也有的發(fā)生在診療護(hù)理過(guò)程中；從內(nèi)容上說(shuō)，有的是在診療護(hù)理工作中醫(yī)務(wù)人員確有失職行為或技術(shù)過(guò)失，導(dǎo)致病人發(fā)生不良后果，其中少數(shù)已構(gòu)成醫(yī)療事故。但多數(shù)是無(wú)診療護(hù)理過(guò)失或有診療護(hù)理過(guò)失但與不良后果無(wú)直接因果關(guān)系。一般說(shuō)，凡已形成醫(yī)療糾紛的都直接或間接地涉及醫(yī)患雙方的權(quán)益問(wèn)題、道德與法律問(wèn)題，同時(shí)與醫(yī)學(xué)發(fā)展相聯(lián)系，并對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生影響。醫(yī)療糾紛的分類見(jiàn)下表責(zé)任事故醫(yī)療事故技術(shù)事故 醫(yī)療意外過(guò)失糾紛 非醫(yī)療過(guò)失糾紛醫(yī)療并發(fā)癥醫(yī)療差錯(cuò)嚴(yán)重差錯(cuò) 疾病的自然轉(zhuǎn)歸一般差錯(cuò)二、醫(yī)療事故與糾紛產(chǎn)生的原因1醫(yī)療事故產(chǎn)生的原因（1） 發(fā)生責(zé)任事故的主要原因：由于責(zé)任人玩忽職守，不履行職責(zé)；不認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生行政法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度；不按醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)辦事；過(guò)分自信和疏忽大意——致使病人產(chǎn)生了不良后果等。例如，工作責(zé)任心不強(qiáng)，在診療中不認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴，體格檢查不全面；對(duì)疑難、重癥病人觀察不仔細(xì)，遇有困難不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，自作主張；值班不堅(jiān)守崗位，擅自脫崗，以致病人發(fā)生病情變化時(shí)未能立即搶救處理；在護(hù)理工作中不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，不按規(guī)定交接班或違反常規(guī)操作；不履行首診負(fù)責(zé)制，推諉病人或不負(fù)責(zé)任的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，致使病情惡化；手術(shù)中疏忽大意開(kāi)錯(cuò)部位，搞錯(cuò)器官，體腔內(nèi)遺留物或違反操作而誤傷重要臟器；不經(jīng)批準(zhǔn)自行其事開(kāi)展新技術(shù)、新療法、新項(xiàng)目；由于失職選擇錯(cuò)麻醉方式、發(fā)錯(cuò)藥、寫(xiě)錯(cuò)用法；在各種檢查治療中因不負(fù)責(zé)任而發(fā)生錯(cuò)誤；醫(yī)院管理混亂、制度不嚴(yán)等，以及其他由于責(zé)任因素造成的各種醫(yī)療事故。（2） 發(fā)生技術(shù)事故的主要原因：是由于醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平限制。例如：有的因業(yè)務(wù)水平差，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，發(fā)生漏診、誤診以致誤治；有的對(duì)病情嚴(yán)重程度估計(jì)不足，等發(fā)現(xiàn)病情惡化時(shí)，已喪失搶救時(shí)機(jī)；有的不了解藥物的應(yīng)用原則、方法和禁忌癥，導(dǎo)致了不良后果；有的不熟悉解剖，手術(shù)中誤傷重要組織器官；檢驗(yàn)、病理、放射、同位素、超聲等輔助檢查，因技術(shù)原因提供了錯(cuò)誤報(bào)告，導(dǎo)致不良后果等。2醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因醫(yī)院方面的原因：（1）醫(yī)療事故引起的糾紛。這類糾紛多是由于對(duì)醫(yī)療事故不作實(shí)事求是的處理而引起的。有些醫(yī)院管理往往過(guò)多地考慮本院的利益，怕影響醫(yī)院聲譽(yù)，即使對(duì)于較明顯的醫(yī)療事故亦采取遮掩的態(tài)度，回避矛盾，甚至采取推卸責(zé)任，蒙騙病人家屬的做法，致使病人及家屬感到醫(yī)院無(wú)誠(chéng)意解決問(wèn)題，就只好去上訪，甚至采取過(guò)激行為把事態(tài)擴(kuò)大。（2） 醫(yī)療差錯(cuò)引起的糾紛，這類糾紛常是由于醫(yī)務(wù)人員粗心大意，解釋不周而起的。在某些診療護(hù)理中，醫(yī)務(wù)人員有工作缺陷，但其不良后果并非過(guò)失直接造成，病人及家屬卻認(rèn)為是醫(yī)療事故。醫(yī)務(wù)人員未能向病人及家屬解釋清楚，而引起醫(yī)療糾紛。（3） 服務(wù)態(tài)度引起的糾紛。多是由于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好，對(duì)病人缺乏耐，耐心、細(xì)心和同情心，以致當(dāng)病人詢問(wèn)病情時(shí)表現(xiàn)出不耐煩、態(tài)度精暴而引起糾紛；有的對(duì)施行新的檢查治療手段可能發(fā)生的意外交待不夠，或?qū)Σ∪思凹覍俜从车牟∏椴恢匾暎踔翢o(wú)理訴斥，惡語(yǔ)傷人，一旦病人出現(xiàn)不良后果，盡管并無(wú)醫(yī)療護(hù)理過(guò)失，但病人及家屬將其聯(lián)系起來(lái)來(lái)而引發(fā)糾紛。（4） 語(yǔ)言不當(dāng)引起的糾紛。在醫(yī)療過(guò)程中，由于每個(gè)醫(yī)院的條件、設(shè)備和個(gè)人的技術(shù)水平不同，對(duì)于某一疾病的認(rèn)識(shí)能力和診治效果也可能有差異，有的病人開(kāi)始癥狀不典型，以后逐漸明顯了，這時(shí)前后診治意見(jiàn)可能不一致，如果接診醫(yī)生不慎講些不負(fù)責(zé)的話，如“這個(gè)病怎么會(huì)診斷錯(cuò)了？”“你怎么不早來(lái)看”等等，幾句話可能引起嚴(yán)重的后果。（5） 醫(yī)風(fēng)不正引起的糾紛。如開(kāi)人情假、出假診斷證明書(shū)，或向疾人索取錢(qián)物等，這些給醫(yī)院造成難以解脫的醫(yī)療糾紛是經(jīng)?？梢?jiàn)的。病人方面的原因：（1） 缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)醫(yī)院規(guī)章制度不理解。有的病人和家屬對(duì)于醫(yī)療意外，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，疾病本身可能產(chǎn)生的合并癥及后遺癥等不能理解，而引起糾紛。（2） 病人及家屬不良動(dòng)機(jī)造成的糾紛。主要是極少數(shù)病人及家屬企圖通過(guò)吵鬧來(lái)達(dá)到某種自私的日的，而制造的糾紛。三、醫(yī)療事故與糾紛的處理原則1以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩的原則所謂事實(shí)，就是必須通過(guò)深入調(diào)查和科學(xué)鑒定，弄清事實(shí)真相，查明造成不良后果的原因，確認(rèn)原因與后果間的因果關(guān)系，分清直接責(zé)任、間接責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任以及危害程度和應(yīng)負(fù)責(zé)任的大小等。所謂法律準(zhǔn)繩，系指國(guó)家有關(guān)立法和衛(wèi)生行政法規(guī)，目前主要是按國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各地政府制定的醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則進(jìn)行處理。2維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的公正原則即要站在公正立場(chǎng)上，維護(hù)醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益，不可庇護(hù)哪一方或損害哪一方。3堅(jiān)持國(guó)家利益和個(gè)人利益的一致性原則處理醫(yī)療事故與糾紛，從定性、結(jié)論至善后處理，都要堅(jiān)持個(gè)人利益、局部利益和國(guó)家利益的一致性。醫(yī)務(wù)人員、科室和醫(yī)院不能為了個(gè)人局部利益而隱瞞事故，庇護(hù)責(zé)任人，甚至欺騙病人及家屬。在經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方面，病人家屬不可違背國(guó)家有關(guān)規(guī)定提出苛刻要求，而有關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)不能為了“息事寧人”而慷國(guó)家之慨，將公案私了。4堅(jiān)持“三不放過(guò)”的原則處理醫(yī)療事故與糾紛，的目的之一是為了加強(qiáng)醫(yī)院安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，預(yù)防事故與糾紛的再次發(fā)生。因此，在處理中應(yīng)堅(jiān)持“三不放過(guò)”原則，即：?jiǎn)栴}沒(méi)有查清不放過(guò)；當(dāng)事人沒(méi)有接受教訓(xùn)不放過(guò)；改進(jìn)措施不落實(shí)不放過(guò)。5堅(jiān)持以行政處理，行政調(diào)解為主的原則由于醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，主觀上均是出于治病救人的愿望，一般不可能存在故意傷害，所以，在處理醫(yī)療事故時(shí)應(yīng)堅(jiān)持“懲前毖后，治病救人”的方針，以行政處理和適當(dāng)經(jīng)濟(jì)制裁為主。在處理醫(yī)療糾紛中應(yīng)堅(jiān)持行政調(diào)解為主，以爭(zhēng)取醫(yī)患雙方的相互諒解。這樣，有利于問(wèn)題的及時(shí)解決，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。據(jù)對(duì)560起醫(yī)療投訴分析，屬于醫(yī)療管理不嚴(yán)占40%；患方缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，不理解占40%；屬責(zé)任心不強(qiáng)，診療工作失誤導(dǎo)致事故、缺陷占15%；其它原因占5%。處理醫(yī)療事故或糾紛，為了公開(kāi)公正，技術(shù)鑒定委員會(huì)可由專業(yè)委員會(huì)三分之一，特聘專業(yè)人員三分之一，患方從專家?guī)斐槿∪种唤M成。必要是可以約請(qǐng)法醫(yī)參加。醫(yī)療事故鑒定程序見(jiàn)下表?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的一般程序是：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查一（雙方退場(chǎng)）一調(diào)查組匯報(bào)一專家討論一投票一內(nèi)部公布結(jié)果+寫(xiě)出結(jié)論書(shū)一專家修改一簽名一發(fā)出結(jié)論書(shū)。第四節(jié)醫(yī)療缺陷、事故的防范醫(yī)療服務(wù)的任何環(huán)節(jié)，都直接或間接關(guān)系著病人的生命安危。醫(yī)療過(guò)程帶有雙向性、可以是正效果，也可能是負(fù)效果，有些因素是可以控制的，有些因素則是難以預(yù)測(cè)的?？煽嘏c不可控因素之間互變性很大。一般性的醫(yī)療護(hù)理缺陷，有局部小范圍可以避免的一面，然而又有系統(tǒng)大范圍難以避免的一面。有些缺陷帶有明顯的重復(fù)性、隨機(jī)性，存在著隨機(jī)變量因素，安全管理的目的，就是最大限度的把握可控因素把不安全因素減少到最低限度。確保醫(yī)療過(guò)程的安全。一、 醫(yī)療安全管理寓于醫(yī)療質(zhì)量管理之中，是質(zhì)量管理的重要組成部分，安全管理不能依靠獨(dú)立的“管理模式”，要靠扎扎實(shí)實(shí)的日常工作的每一過(guò)程，每一環(huán)節(jié)的全面質(zhì)量管理。把安全管理獨(dú)立出來(lái)，采取搞群眾運(yùn)動(dòng)的方法，諸如開(kāi)展“百日安全無(wú)事故、無(wú)差錯(cuò)”活動(dòng)的做法是不完全科學(xué)的。二、 安全管理要從不安全因素抓起，從一般差錯(cuò)缺點(diǎn)抓起，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，一般的差錯(cuò)缺點(diǎn)后面往往掩蓋著重大危險(xiǎn)因素。對(duì)于工作質(zhì)量要推行零缺點(diǎn)管理。三、 正視問(wèn)題，善于從反面教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，反面的教訓(xùn)給人的教育更深刻、更有力。從政策導(dǎo)向上，管理行為上，激勵(lì)措施上，鼓勵(lì)人們講真話，不講假話。率先垂范，從領(lǐng)導(dǎo)做起，一間醫(yī)院，從較長(zhǎng)時(shí)間分析，沒(méi)有醫(yī)療缺陷，包括嚴(yán)重缺陷不可能是真實(shí)情況。一般不宜評(píng)選“無(wú)差錯(cuò)先進(jìn)科室”。為了貼近安全管理實(shí)際，特?fù)皲浺韵率疳t(yī)療事故（含糾紛3起）案例摘要，希望引起同行關(guān)注，探討：①可能原因是什么?②主要經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是什么?③對(duì)我們有哪些啟迪。醫(yī)療事故（糾紛）案例例1：腹股溝絞疝，急診手術(shù)。將10%丁卡因誤為1%雙夫卡因70毫升局部浸潤(rùn)麻醉。5分鐘后病人呼吸心跳停止。例2：Benkolb7歲，接受小兒外科手術(shù)，麻醉劑該是利多卡因卻被注射了腎上腺素。分鐘后血壓驟升，9分鐘血壓降低，心跳減慢肺部積水，最后心跳停止死于手術(shù)臺(tái)上。例3：男42歲，前列腺癌，第三療程化療時(shí)，應(yīng)服兩種藥物，分別為每天176克和39.4克。實(shí)際服用兩種藥物均為176克。藥物過(guò)量導(dǎo)致藥物中毒，五天內(nèi)聽(tīng)覺(jué)全部喪失、腎功衰竭、肝臟嚴(yán)重受損，幾個(gè)月后死于細(xì)菌感染。例4：楊易4歲，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，96年11月26日入住河北醫(yī)大附二院。12月5日手術(shù)。（術(shù)前B超報(bào)告：“雙腎位置、大小、外形、內(nèi)部結(jié)構(gòu)正?！薄＃?9年8月病情惡化，進(jìn)二院B超檢查，檢者議論“你們看，這么小的孩子怎么把腎臟給切了”99年11月5日河北省人民醫(yī)院CT報(bào)告：1.腹膜后占位性病變；2.左腎缺如。99年11月19日，提起行政訴訟，時(shí)至2000年3月沒(méi)有結(jié)論。是“萎縮”，是“被切除”，如何解釋“缺如”？例5：初產(chǎn)婦，入院待產(chǎn)，某夜，產(chǎn)婦早期破水，值班護(hù)士未按常規(guī)檢查處理，并令產(chǎn)婦抱腹步行到產(chǎn)房待產(chǎn)室，終因臍帶脫垂，胎兒內(nèi)窒息死亡。例6：某基層醫(yī)院，為超生妊婦（6個(gè)月）引產(chǎn)，使用催產(chǎn)素劑量過(guò)大，子宮頸破裂伴血管損傷大出血。例7：下午班護(hù)士為早產(chǎn)嬰兒用熱水袋保溫，未檢查熱水袋，未測(cè)溫度，未加保護(hù)層，未交班，未記錄，上夜班見(jiàn)嬰兒啼哭，后漸安靜未介意。第二天上午護(hù)士長(zhǎng)集體查房，打包布發(fā)現(xiàn)嬰兒腰背部三度燙傷，后經(jīng)自體植皮，住院三個(gè)月出院。例8：某院檢驗(yàn)科，將370克氫化鉀，450克氫化鈉混同一般化學(xué)原料放在一個(gè)簡(jiǎn)易木柜內(nèi)。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，標(biāo)重與實(shí)際重量不符，賬目不清，一旦失竊落入壞人之手，可致千人死于非命。例9：99年5月一孕婦到四川中江廣福鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院就診。因“先兆流產(chǎn)”醫(yī)師李某為其做人流手術(shù)，先后順利產(chǎn)下一女?huà)牒湍袐?，（前者有哭聲，后者有心跳）醫(yī)生認(rèn)為“兩個(gè)嬰兒臟器發(fā)育不健全，系不成熟嬰兒，存活率低”而沒(méi)有為嬰兒扎擠帶，丟放廁所，次日上午8時(shí)，撿拉圾的老頭準(zhǔn)備埋嬰時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)嬰兒還活著。這對(duì)龍鳳胎已在雨夜掙扎13個(gè)小時(shí)，最終還是回天乏力，兩嬰搶救無(wú)效死亡。由此引發(fā)了一起抓抓放放的官司。例10：古某：戰(zhàn)士，因十二指腸球部潰瘍?cè)谀吃航邮苁中g(shù)治療，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)中，在翻動(dòng)胃和大網(wǎng)膜時(shí)，心跳聚停，經(jīng)搶救心跳恢復(fù)，但無(wú)自主呼吸，無(wú)意識(shí)，呈去大腦強(qiáng)直，最后因支氣管動(dòng)脈出血窒息死亡。第二十四章醫(yī)療安全管理第一節(jié)醫(yī)療安全管理的概念病人在醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)療管理過(guò)失等原因，而給病人造成允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全。相反，醫(yī)療安全是指病人在醫(yī)療過(guò)程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。醫(yī)療安全或不安全是相對(duì)的，不同的時(shí)期、不同的主客觀條件有不同的標(biāo)準(zhǔn)。比如說(shuō)：由于病人病情危重，限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平和客觀條件，發(fā)生難以預(yù)料的意外或難以避免的后遺癥，就不能說(shuō)是醫(yī)療不安全。因此評(píng)價(jià)醫(yī)療安全、應(yīng)當(dāng)以當(dāng)時(shí)所充許的范圍與限度為依據(jù)。醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要原則，不少情況下成為首要原則，醫(yī)療不安全是醫(yī)療質(zhì)量水平低下的重要特征。第二節(jié)影響醫(yī)療安全的主要因素醫(yī)療安全與不安全是一個(gè)相對(duì)的概念，其影響因素也是繁紛復(fù)雜的，往往是多類項(xiàng)的。一、行業(yè)因素分析認(rèn)識(shí)醫(yī)療行業(yè)本身就是一個(gè)高技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)。醫(yī)療行為過(guò)程或多或少的都承受著風(fēng)險(xiǎn)因素。我們服務(wù)對(duì)象，是以生命健康為代價(jià)的社會(huì)人群。診斷治療過(guò)程具有很多不確定因素，隨機(jī)應(yīng)變性強(qiáng)，同一疾病，病情不同，年齡不同，情緒不同千差萬(wàn)別，不可能機(jī)械的在向一標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)量化控制。有些情況是難以預(yù)測(cè)的。醫(yī)療服務(wù)行為具有個(gè)體化特征，依靠經(jīng)驗(yàn)判斷決策多，既是高新技術(shù)發(fā)展的今天或明天，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和決策仍然以“設(shè)計(jì)師”的角色影響著病人的選擇?？赡苁钦Ч部赡苁秦?fù)效果。固然對(duì)醫(yī)療行業(yè)的整體要求必須使用成熟技術(shù)，不能重復(fù)，不能實(shí)驗(yàn)，不能采用超出治療原則的任何破壞性手段。但是，我國(guó)城市與農(nóng)村，發(fā)達(dá)地區(qū)與貧困地區(qū)技術(shù)水平相差甚遠(yuǎn)，技術(shù)的“成熟度”，不盡相同，這也構(gòu)成了影響醫(yī)療安全的客觀因素。?二、從醫(yī)療行為因素分析影響醫(yī)療安全的因素也是多項(xiàng)類的，往往一項(xiàng)因素存在于多類因素之中，責(zé)任因素與技術(shù)因素，主觀因素與客觀因素有時(shí)可變性很大，難以區(qū)分，大體可分為以下幾類。醫(yī)源性因素主要是指醫(yī)務(wù)人員的言語(yǔ)和行為不當(dāng)或過(guò)失而給病人造成不安全感或不安全結(jié)果。例如:因輸血發(fā)生了肝炎；因靜脈注射發(fā)生了靜脈管炎；因滅菌不好發(fā)生了無(wú)菌手術(shù)后感染；因行為粗疏而給病人帶來(lái)不安全結(jié)果等等。其中，醫(yī)師的言語(yǔ)或行為不當(dāng)或過(guò)失，最易構(gòu)成不安全因素。其原因是醫(yī)師直接給病人實(shí)施診療，一言一行都會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生刺激，引起反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員的思想、醫(yī)療作風(fēng)和職業(yè)道德，對(duì)醫(yī)療安全與否起著很大作用，有時(shí)起決定性作用。醫(yī)療技術(shù)因素醫(yī)療技術(shù)因素是指影響病人安全的種種醫(yī)療技術(shù)原因，它包括醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平低下，經(jīng)驗(yàn)不足，或協(xié)作技術(shù)水平能力不高而對(duì)病人安全構(gòu)成威脅因素等，例如由于技術(shù)操作不當(dāng)弓I起的并發(fā)癥；由于技術(shù)原因造成漏診、誤診和手術(shù)適應(yīng)癥錯(cuò)誤；由于協(xié)作技術(shù)能力低下，本可以挽救的病人未能挽救成功等。當(dāng)在開(kāi)展一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目時(shí)，這一因素對(duì)醫(yī)療安全的影響將會(huì)更加顯著。藥源性因素藥源性因素是指由于使用藥物而引起不良后果的因素，包括用藥不當(dāng)，藥物配伍不當(dāng)、用藥過(guò)失或無(wú)效用藥等原因形成藥源性疾病，造成病人不安全后果。例如，臨床用藥劑量過(guò)大、配伍禁忌或連續(xù)超過(guò)限量，?？蓪?dǎo)致病人不同程度的過(guò)敏、毒性反應(yīng)、成癮和對(duì)機(jī)體的不可逆性損傷，；甚至死亡。有些藥物的毒副作用不立即反應(yīng)，而在遠(yuǎn)期表現(xiàn)出來(lái)，有的甚至在胎兒身上出現(xiàn)。不管這種后果是否表現(xiàn)出來(lái)或暫時(shí)沒(méi)有表現(xiàn)出來(lái)，而實(shí)際上已構(gòu)成了醫(yī)療不安全。醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)因素醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)因素可以構(gòu)成醫(yī)療不安全因素的內(nèi)容是多種多樣的，屬于直接影響醫(yī)療安全的因素有:院內(nèi)感染諸如各種交叉感染、手術(shù)后感染、新生兒感染、輸血輸液感染等。環(huán)境污染諸如有害物質(zhì)和細(xì)菌、病毒對(duì)室內(nèi)外的空氣、地面和水的污染，以及室內(nèi)的溫濕度過(guò)高或過(guò)低和噪音等。食品污染如有害物質(zhì)和致病菌污染的食品。射線損傷諸如各種帶射線的設(shè)備陳舊失修、漏電和用量過(guò)大等。管理因素由于職業(yè)道德教育薄弱，各項(xiàng)醫(yī)療管理制度不健全，業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)抓得不緊，'設(shè)備物資管理不善，防止環(huán)境污染的措施不力等，都可以成為影響醫(yī)療安全的組織管理因素。其中，各項(xiàng)規(guī)章制度不健全、無(wú)章可循或有章不循，不認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，甚至玩忽職守，是目前醫(yī)療事故糾紛發(fā)生的主要原因，也是對(duì)病人醫(yī)療安全的最大威脅。第三節(jié)醫(yī)療事故與糾紛醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的不完善或過(guò)失，我們稱之為醫(yī)療缺陷。醫(yī)療事故、糾紛均屬于醫(yī)療缺陷的范疇，它是醫(yī)療質(zhì)量不高的表現(xiàn)，反映出醫(yī)療服務(wù)體系處于功能不佳狀態(tài)。因此，對(duì)于醫(yī)療事故與糾紛的處理和防范，是控制醫(yī)療缺陷的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)療安全管理的主要內(nèi)容。一、醫(yī)療事故與糾紛的概念1.醫(yī)療事故醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理工作中，由于醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病人的死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等情況。它分為責(zé)任事故和技術(shù)事故。上述概念表明，醫(yī)療事故是特定的職業(yè)事故，構(gòu)成醫(yī)療事故有五個(gè)基本條件：醫(yī)療事故必須是發(fā)生在法定的診療護(hù)理工作中(包括為此服務(wù)的管理和后勤工作)。非法行醫(yī)所發(fā)生事故，不屬醫(yī)療事故處理范圍。醫(yī)療事故的行為人必須是經(jīng)過(guò)考核和衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，取得相應(yīng)資格的各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員和在職人員(包括醫(yī)院管理、后勤服務(wù)人員)。醫(yī)療事故的行為人必須有診療護(hù)理工作中的過(guò)失。即行為人由于疏忽大意和過(guò)于自信的兩種心理狀態(tài)而造成危害結(jié)果。也就是說(shuō)，構(gòu)成壓療事故的過(guò)失行為，必須具有違章法性(即主要指違反診護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程)和危害性(該行為實(shí)際上造成了對(duì)病人的危害)的雙重特點(diǎn)?！仨毷墙o病人造成了比較嚴(yán)重的不良后果。如死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。給病人造成的不良后果，不及這種程度者，一般不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。有些情況應(yīng)區(qū)別對(duì)待，如在胸腔、腹腔、盆腔、顱內(nèi)及深部組織遺留紗布、器械等異物，開(kāi)錯(cuò)手術(shù)部位，造成較大創(chuàng)傷；或造成嚴(yán)重毀容等，可認(rèn)定為醫(yī)療事故。但反應(yīng)輕微或體內(nèi)遺留的異物微小，不需再行手術(shù)者；或異物被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，取出無(wú)明顯不良后果者，則不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。醫(yī)務(wù)人員過(guò)失與造成病人不良后果之間，必須有直接的因果關(guān)系。否則，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。在醫(yī)療實(shí)踐中，雖有診療護(hù)理錯(cuò)誤，但未造成病人死亡、殘廢、功能障礙的；或由于病情或病人體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果，或發(fā)生難以避免的并發(fā)癥；或以病人及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果的，均不屬于醫(yī)療事故，應(yīng)嚴(yán)格加以區(qū)別。2醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對(duì)診療護(hù)理后果及其原因的認(rèn)定上有分歧，當(dāng)事人提出追究責(zé)任或賠償損失，必須經(jīng)過(guò)行政的或法律的調(diào)解或裁決才可了結(jié)的醫(yī)患糾葛。許多醫(yī)療事件是以醫(yī)療糾紛的形式出現(xiàn)的。醫(yī)療糾紛的情況相當(dāng)復(fù)雜，從時(shí)間上說(shuō)，多數(shù)發(fā)生在診療護(hù)理工作終結(jié)之后，但也有的發(fā)生在診療護(hù)理過(guò)程中；從內(nèi)容上說(shuō)，有的是在診療護(hù)理工作中醫(yī)務(wù)人員確有失職行為或技術(shù)過(guò)失，導(dǎo)致病人發(fā)生不良后果，其中少數(shù)已構(gòu)成醫(yī)療事故。但多數(shù)是無(wú)診療護(hù)理過(guò)失或有診療護(hù)理過(guò)失但與不良后果無(wú)直接因果關(guān)系。一般說(shuō)，凡已形成醫(yī)療糾紛的都直接或間接地涉及醫(yī)患雙方的權(quán)益問(wèn)題、道德與法律問(wèn)題，同時(shí)與醫(yī)學(xué)發(fā)展相聯(lián)系，并對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生影響。醫(yī)療糾紛的分類見(jiàn)下表責(zé)任事故醫(yī)療事故技術(shù)事故 醫(yī)療意外過(guò)失糾紛 非醫(yī)療過(guò)失糾紛醫(yī)療并發(fā)癥醫(yī)療差錯(cuò)嚴(yán)重差錯(cuò) 疾病的自然轉(zhuǎn)歸一般差錯(cuò)二、醫(yī)療事故與糾紛產(chǎn)生的原因1醫(yī)療事故產(chǎn)生的原因(1)發(fā)生責(zé)任事故的主要原因：由于責(zé)任人玩忽職守，不履行職責(zé)；不認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生行政法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度；不按醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)辦事；過(guò)分自信和疏忽大意——致使病人產(chǎn)生了不良后果等。例如，工作責(zé)任心不強(qiáng)，在診療中不認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴，體格檢查不全面；對(duì)疑難、重癥病人觀察不仔細(xì)，遇有困難不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，自作主張；值班不堅(jiān)守崗位，擅自脫崗，以致病人發(fā)生病情變化時(shí)未能立即搶救處理；在護(hù)理工作中不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，不按規(guī)定交接班或違反常規(guī)操作；不履行首診負(fù)責(zé)制，推諉病人或不負(fù)責(zé)任的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，致使病情惡化；手術(shù)中疏忽大意開(kāi)錯(cuò)部位，搞錯(cuò)器官，體腔內(nèi)遺留物或違反操作而誤傷重要臟器；不經(jīng)批準(zhǔn)自行其事開(kāi)展新技術(shù)、新療法、新項(xiàng)目；由于失職選擇錯(cuò)麻醉方式、發(fā)錯(cuò)藥、寫(xiě)錯(cuò)用法；在各種檢查治療中因不負(fù)責(zé)任而發(fā)生錯(cuò)誤；醫(yī)院管理混亂、制度不嚴(yán)等，以及其他由于責(zé)任因素造成的各種醫(yī)療事故。（2）發(fā)生技術(shù)事故的主要原因：是由于醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平限制。例如：有的因業(yè)務(wù)水平差，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，發(fā)生漏診、誤診以致誤治；有的對(duì)病情嚴(yán)重程度估計(jì)不足，等發(fā)現(xiàn)病情惡化時(shí)，已喪失搶救時(shí)機(jī)；有的不了解藥物的應(yīng)用原則、方法和禁忌癥，導(dǎo)致了不良后果；有的不熟悉解剖，手術(shù)中誤傷重要組織器官；檢驗(yàn)、病理、放射、同位素、超聲等輔助檢查，因技術(shù)原因提供了錯(cuò)誤報(bào)告，導(dǎo)致不良后果等。2醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因醫(yī)院方面的原因：（1） 醫(yī)療事故引起的糾紛。這類糾紛多是由于對(duì)醫(yī)療事故不作實(shí)事求是的處理而引起的。有些醫(yī)院管理往往過(guò)多地考慮本院的利益，怕影響醫(yī)院聲譽(yù)，即使對(duì)于較明顯的醫(yī)療事故亦采取遮掩的態(tài)度，回避矛盾，甚至采取推卸責(zé)任，蒙騙病人家屬的做法，致使病人及家屬感到醫(yī)院無(wú)誠(chéng)意解決問(wèn)題，就只好去上訪，甚至采取過(guò)激行為把事態(tài)擴(kuò)大。（2） 醫(yī)療差錯(cuò)引起的糾紛，這類糾紛常是由于醫(yī)務(wù)人員粗心大意，解釋不周而起的。在某些診療護(hù)理中，醫(yī)務(wù)人員有工作缺陷，但其不良后果并非過(guò)失直接造成，病人及家屬卻認(rèn)為是醫(yī)療事故。醫(yī)務(wù)人員未能向病人及家屬解釋清楚，而引起醫(yī)療糾紛。（3） 服務(wù)態(tài)度引起的糾紛。多是由于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好，對(duì)病人缺乏耐，耐心、細(xì)心和同情心，以致當(dāng)病人詢問(wèn)病情時(shí)表現(xiàn)出不耐煩、態(tài)度精暴而引起糾紛；有的對(duì)施行新的檢查治療手段可能發(fā)生的意外交待不夠，或?qū)Σ∪思凹覍俜从车牟∏椴恢匾?，甚至無(wú)理訴斥，惡語(yǔ)傷人，一旦病人出現(xiàn)不良后果，盡管并無(wú)醫(yī)療護(hù)理過(guò)失，但病人及家屬將其聯(lián)系起來(lái)來(lái)而引發(fā)糾紛。（4） 語(yǔ)言不當(dāng)引起的糾紛。在醫(yī)療過(guò)程中，由于每個(gè)醫(yī)院的條件、設(shè)備和個(gè)人的技術(shù)水平不同，對(duì)于某一疾病的認(rèn)識(shí)能力和診治效果也可能有差異，有的病人開(kāi)始癥狀不典型，以后逐漸明顯了，這時(shí)前后診治意見(jiàn)可能不一致，如果接診醫(yī)生不慎講些不負(fù)責(zé)的話，如“這個(gè)病怎么會(huì)診斷錯(cuò)了？”“你怎么不早來(lái)看”等等，幾句話可能引起嚴(yán)重的后果。（5） 醫(yī)風(fēng)不正引起的糾紛。如開(kāi)人情假、出假診斷證明書(shū)，或向疾人索取錢(qián)物等，這些給醫(yī)院造成難以解脫的醫(yī)療糾紛是經(jīng)?？梢?jiàn)的。病人方面的原因：（1） 缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)醫(yī)院規(guī)章制度不理解。有的病人和家屬對(duì)于醫(yī)療意外，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，疾病本身可能產(chǎn)生的合并癥及后遺癥等不能理解，而引起糾紛。（2） 病人及家屬不良動(dòng)機(jī)造成的糾紛。主要是極少數(shù)病人及家屬企圖通過(guò)吵鬧來(lái)達(dá)到某種自私的日的，而制造的糾紛。三、醫(yī)療事故與糾紛的處理原則1以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩的原則所謂事實(shí)，就是必須通過(guò)深入調(diào)查和科學(xué)鑒定，弄清事實(shí)真相，查明造成不良后果的原因，確認(rèn)原因與后果間的因果關(guān)系，分清直接責(zé)任、間接責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任以及危害程度和應(yīng)負(fù)責(zé)任的大小等。所謂法律準(zhǔn)繩，系指國(guó)家有關(guān)立法和衛(wèi)生行政法規(guī)，目前主要是按國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各地政府制定的醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則進(jìn)行處理。2維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的公正原則即要站在公正立場(chǎng)上，維護(hù)醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益，不可庇護(hù)哪一方或損害哪一方。3堅(jiān)持國(guó)家利益和個(gè)人利益的一致性原則處理醫(yī)療事故與糾紛，從定性、結(jié)論至善后處理，都要堅(jiān)持個(gè)人利益、局部利益和國(guó)家利益的一致性。醫(yī)務(wù)人員、科室和醫(yī)院不能為了個(gè)人局部利益而隱瞞事故，庇護(hù)責(zé)任人，甚至欺騙病人及家屬。在經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方面，病人家屬不可違背國(guó)家有關(guān)規(guī)定提出苛刻要求，而有關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)不能為了“息事寧人”而慷國(guó)家之慨，將公案私了。4堅(jiān)持“三不放過(guò)”的原則處理醫(yī)療事故與糾紛，的目的之一是為了加強(qiáng)醫(yī)院安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，預(yù)防事故與糾紛的再次發(fā)生。因此，在處理中應(yīng)堅(jiān)持“三不放過(guò)”原則，即：?jiǎn)栴}沒(méi)有查清不放過(guò)；當(dāng)事人沒(méi)有接受教訓(xùn)不放過(guò)；改進(jìn)措施不落實(shí)不放過(guò)。5堅(jiān)持以行政處理，行政調(diào)解為主的原則由于醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，主觀上均是出于治病救人的愿望，一般不可能存在故意傷害，所以，在處理醫(yī)療事故時(shí)應(yīng)堅(jiān)持“懲前毖后，治病救人”的方針，以行政處理和適當(dāng)經(jīng)濟(jì)制裁為主。在處理醫(yī)療糾紛中應(yīng)堅(jiān)持行政調(diào)解為主，以爭(zhēng)取醫(yī)患雙方的相互諒解。這樣，有利于問(wèn)題的及時(shí)解決，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。據(jù)對(duì)560起醫(yī)療投訴分析，屬于醫(yī)療管理不嚴(yán)占40%；患方缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，不理解占40%；屬責(zé)任心不強(qiáng)，診療工作失誤導(dǎo)致事故、缺陷占15%；其它原因占5%。處理醫(yī)療事故或糾紛，為了公開(kāi)公正，技術(shù)鑒定委員會(huì)可由專業(yè)委員會(huì)三分之一，特聘專業(yè)人員三分之一，患方從專家?guī)斐槿∪种唤M成。必要是可以約請(qǐng)法醫(yī)參加。醫(yī)療事故鑒定程序見(jiàn)下表?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的一般程序是：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查一（雙方退場(chǎng)）一調(diào)查組匯報(bào)一專家討論一投票一內(nèi)部公布結(jié)果+寫(xiě)出結(jié)論書(shū)一專家修改一簽名一發(fā)出結(jié)論書(shū)。第四節(jié)醫(yī)療缺陷、事故的防范醫(yī)療服務(wù)的任何環(huán)節(jié)，都直接或間接關(guān)系著病人的生命安危。醫(yī)療過(guò)程帶有雙向性、可以是正效果，也可能是負(fù)效果，有些因素是可以控制的，有些因素則是難以預(yù)測(cè)的?？煽嘏c不可控因素之間互變性很大。一般性的醫(yī)療護(hù)理缺陷，有局部小范圍可以避免的一面，然而又有系統(tǒng)大范圍難以避免的一面。有些缺陷帶有明顯的重復(fù)性、隨機(jī)性，存在著隨機(jī)變量因素，安全管理的目的，就是最大限度的把握可控因素把不安全因素減少到最低限度。確保醫(yī)療過(guò)程的安全。一、 醫(yī)療安全管理寓于醫(yī)療質(zhì)量管理之中，是質(zhì)量管理的重要組成部分，安全管理不能依靠獨(dú)立的“管理模式”，要靠扎扎實(shí)實(shí)的日常工作的每一過(guò)程，每一環(huán)節(jié)的全面質(zhì)量管理。把安全管理獨(dú)立出來(lái)，采取搞群眾運(yùn)動(dòng)的方法，諸如開(kāi)展“百日安全無(wú)事故、無(wú)差錯(cuò)”活動(dòng)的做法是不完全科學(xué)的。二、 安全管理要從不安全因素抓起，從一般差錯(cuò)缺點(diǎn)抓起，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，一般的差錯(cuò)缺點(diǎn)后面往往掩蓋著重大危險(xiǎn)因素。對(duì)于工作質(zhì)量要推行零缺點(diǎn)管理。三、 正視問(wèn)題，善于從反面教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，反面的教訓(xùn)給人的教育更深刻、更有力。從政策導(dǎo)向上，管理行為上，激勵(lì)措施上，鼓勵(lì)人們講真話，不講假話。率先垂范，從領(lǐng)導(dǎo)做起，一間醫(yī)院，從較長(zhǎng)時(shí)間分析，沒(méi)有醫(yī)療缺陷，包括嚴(yán)重缺陷不可能是真實(shí)情況。一般不宜評(píng)選“無(wú)差錯(cuò)先進(jìn)科室”。為了貼近安全管理實(shí)際，特?fù)皲浺韵率疳t(yī)療事故（含糾紛3起）案例摘要，希望引起同行關(guān)注，探討：①可能原因是什么?②主要經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是什么?③對(duì)我們有哪些啟迪。醫(yī)療事故（糾紛）案例例1：腹股溝絞疝，急診手術(shù)。將10%丁卡因誤為1%雙夫卡因70毫升局部浸潤(rùn)麻醉。5分鐘后病人呼吸心跳停止。例2：Benkolb7歲，接受小兒外科手術(shù)，麻醉劑該是利多卡因卻被注射了腎上腺素。分鐘后血壓驟升，9分鐘血壓降低，心跳減慢肺部積水，最后心跳停止死于手術(shù)臺(tái)上。例3：男42歲，前列腺癌，第三療程化療時(shí)，應(yīng)服兩種藥物，分別為每天176克和39.4克。實(shí)際服用兩種藥物均為176克。藥物過(guò)量導(dǎo)致藥物中毒，五天內(nèi)聽(tīng)覺(jué)全部喪失、腎功衰竭、肝臟嚴(yán)重受損，幾個(gè)月后死于細(xì)菌感染。例4：楊易4歲，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，96年11月26日入住河北醫(yī)大附二院。12月5日手術(shù)。（術(shù)前B超報(bào)告：“雙腎位置、大小、外形、內(nèi)部結(jié)構(gòu)正?！?。）99年8月病情惡化，進(jìn)二院B超檢查，檢者議論“你們看，這么小的孩子怎么把腎臟給切了”99年11月5日河北省人民醫(yī)院CT報(bào)告：1.腹膜后占位性病變；2.左腎缺如。99年11月19日，提起行政訴訟，時(shí)至2000年3月沒(méi)有結(jié)論。是“萎縮”，是“被切除”，如何解釋“缺如”？例5：初產(chǎn)婦，入院待產(chǎn)，某夜，產(chǎn)婦早期破水，值班護(hù)士未按常規(guī)檢查處理，并令產(chǎn)婦抱腹步