安全管理-第四章-人失誤的分析與預(yù)防

第四章人失誤的分析與預(yù)防第一節(jié)概述按人失誤產(chǎn)生的原因可以把人失誤分為以下三類：隨機(jī)失誤系統(tǒng)失誤：對工作任務(wù)的要求超出了人的能力范圍；在正常作業(yè)條件下形成的下意識行動、習(xí)慣做法。偶發(fā)失誤一些偶然的過失行為，它往往是事先難以預(yù)料的意外行為，如違反操作規(guī)程、違反勞動紀(jì)律等。第二節(jié)信息處理與人失誤信息處理過程中的人失誤傾向簡單化依賴性選擇性：對輸入的信息進(jìn)行快速的掃描并選擇，按輕重緩急排序。經(jīng)驗與熟練：條件反射式的行為在一些特殊情況下是有害的，簡單推斷：眼前事物與過去經(jīng)驗相符合時。粗枝大葉，走馬觀花信息處理過程中的人失誤表現(xiàn)及其產(chǎn)生原因日本平安評價研究會根據(jù)人的信息處理過程總結(jié)歸納了化工企業(yè)生產(chǎn)操作過程中人失誤的表現(xiàn)形式及其產(chǎn)生原因，將人失誤分為五大類，每一大類中分別包含假設(shè)干種人失誤的表現(xiàn)形式。見下頁表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在接受信息和判斷決策局部人失誤所占比例最大，尤以“沒確認(rèn)〞和“判斷失誤〞發(fā)生最多。A沒有正確提供和傳達(dá)作業(yè)信息沒有提供、表達(dá)信息信息的內(nèi)容不明確或被誤解位置或傳達(dá)的方法不適當(dāng)，不能一目了然環(huán)境條件不完善或受到環(huán)境的干擾〔如黑暗和噪聲等〕B識別、確認(rèn)的失誤B1沒有感覺輸入正在聽或看其他事物感覺器官被遮擋〔如戴墨鏡、耳塞等〕感覺器官性能下降B2感覺錯誤對長度、形狀、距離、高度、速度及文字的閱讀等感覺錯誤錯覺儀表讀數(shù)及文字讀錯B3識別錯誤形狀和顏色相似的物品并列記憶錯誤，記錯了事物的性質(zhì)或名稱B4漏識不懂得提供的信息〔知識或經(jīng)驗缺乏〕時間緊迫，驚慌失措，沒有注意到提供的信息正在注意和思考其他問題從事厭倦的單調(diào)作業(yè)或因疲勞而心不在焉B5沒確認(rèn)自以為是，未予確認(rèn)認(rèn)為同伴已經(jīng)確認(rèn)，而未加過問C判斷、決策失誤C1判斷失誤記憶錯誤，用錯了分析問題的理論和方法過去雖知道但一時未想起來，繼續(xù)以原來的習(xí)慣方式做事有過類似的經(jīng)驗，不以為然，輕率從事情況復(fù)雜，千頭萬緒，頭腦混亂重復(fù)單調(diào)作業(yè)，因疲勞而頭腦模糊C2判斷決策缺陷、忘記時間緊迫，狀態(tài)嚴(yán)峻，無思考余地為他事纏繞。精力不集中剛從緊張氣氛中解脫，希望獲得輕松認(rèn)為工作已結(jié)束，問題應(yīng)當(dāng)不復(fù)存在C3決策和動作失誤以為伙伴知道，自己既沒做也不同對方聯(lián)系出現(xiàn)習(xí)慣性動作，反射性動作未加思考，順手就干控制不住感情沖動，胡亂操作拿不準(zhǔn)主意，對手緩慢其他D操作、動作失誤D1姿勢錯亂連續(xù)屈身后，不自覺地伸腰起立時，身搖目眩D2動作錯誤〔無意義的動作〕緊張之余，導(dǎo)致意識僵化用力過猛、節(jié)奏過快，不合時宜由于疲勞，動作失調(diào)，魯莽D3動作遺漏〔程序錯誤〕時間緊迫、事態(tài)嚴(yán)峻，跳躍程序，超前行動連續(xù)從事單調(diào)作業(yè)，使程序混亂，遺漏操作操作意外中斷，致使后續(xù)工作失常有心事，左顧右盼，操作程序錯亂漏項D4選錯了操作對象分神于意外事物，弄錯對象形狀、大小相同的開關(guān)并列，選擇錯誤D5操作方向錯誤操作不協(xié)調(diào)心不在焉，反向操作E對操作后果確認(rèn)失誤〔反響失誤〕E1對操作后果未覺察操作后果無反響對反響信息沒識別出來把確認(rèn)的反響信息忘了E2對操作失誤有覺察，但對發(fā)生在何處，因何緣故識別不清第三節(jié)人失誤致因分析概述費(fèi)雷爾認(rèn)為，人失誤是由于以下3個方面的原因：①過負(fù)荷；②與外界刺激要求不一致的反響；③由于不知道正確的方法或成心采取不恰當(dāng)?shù)男袆?。皮特森在費(fèi)雷爾理論的根底上提出，事故原因包括人失誤和管理缺陷兩方面的原因；而過負(fù)荷、人機(jī)學(xué)方面的問題及決策錯誤是造成人失誤的原因。二影響人失誤的個人因素1、硬件方面生理狀態(tài)如疲勞、睡眠缺乏、醉酒、饑餓等情況引起的低血糖等生理狀態(tài)的變化會影響大腦的意識水平。生產(chǎn)環(huán)境中的溫度、照明、噪聲及振動等物理因素及倒班、人體生物節(jié)律等因素同樣會影響人的生理狀態(tài)。身體狀態(tài)身體各局部的尺寸，各方向用力的大小，視力、聽力及靈敏性等病理狀態(tài)疾病、心理或精神異常、慢性酒精中毒、腦外傷后遺癥等因素會影響大腦的意識水平藥理狀態(tài)服用某些藥劑而產(chǎn)生的藥理反響容易導(dǎo)致人失誤。2、心理狀態(tài)恐慌、焦慮會擾亂正常的信息處理過程；過于自信、頭腦發(fā)熱也會阻礙正常的信息處理；社會、家庭的變化導(dǎo)致的情緒不安定會分散注意力，甚至忘了必要的操作；生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境、工作負(fù)荷及人際關(guān)系等因素也會影響人的心理狀態(tài)。3、軟件狀態(tài)包括技能的熟練程度、按規(guī)那么行動的能力及知識水平。經(jīng)過職業(yè)教育和訓(xùn)練及長期工作實踐，可提高軟件水平。日本學(xué)者黑田把上述的生理的〔physiological〕、身體的〔physical〕、病理的〔pathological〕、藥理的〔pharmaceutical〕、心理的〔psychological〕及社會心理〔psychosocial〕狀態(tài)統(tǒng)稱為影響人可靠性的6P。影響人失誤的外部因素狀態(tài)特征建筑學(xué)特征指空間大小、距離、配置，物體的大小、數(shù)量等工作場所的幾何特征。如前所述，人有圖省事的傾向。操作工習(xí)慣于從遠(yuǎn)處讀取分散在不同地點(diǎn)的儀表而容易把數(shù)讀錯。環(huán)境的質(zhì)量溫度、濕度、粉塵、噪聲、振動、骯臟及熱輻射等影響人的健康。惡劣的環(huán)境也會增加人的心理緊張度。在惡臭及高溫等環(huán)境下，操作工急于盡快結(jié)束工作而容易造成失誤。勞動與休息作息時間分配不當(dāng)及休息不好可導(dǎo)致工作失誤。裝置、工具、消耗品等的質(zhì)量及利用可能性裝置、工具、消耗品等的質(zhì)量不合格或由于某種原因而影響使用會增大人失誤的可能性。人員安排人員安排不適宜時，會增加職工的心理緊張度。組織機(jī)構(gòu)職權(quán)范圍不明晰、責(zé)任不清、思想工作不到位都會對職工的心理產(chǎn)生不良影響。人際關(guān)系人際關(guān)系不好，會增加心理負(fù)擔(dān)與緊張程度。報酬、利益由于個人利益得不到保障，容易導(dǎo)致人的心情不好而引起心理緊張。工作指令工作指令包括書面規(guī)程、口頭命令、警告等形式，正確的工作指令有利于正確地進(jìn)行信息處理。工作任務(wù)及裝置特性知覺的要求視覺指示比其他種類的指示〔如聽覺等〕的指示更常用，但是人的視力也有局限性。動作的要求人的手足動作的速度、精度及力量是有限的。記憶的要求短期記憶的可靠性不如長期記憶。計算的要求人進(jìn)行計算的可靠性較低。有無反響反響可調(diào)動主動性和積極性。班組結(jié)構(gòu)有時一人干某項工作需由他人監(jiān)督，人與人之間良好的協(xié)作關(guān)系有助于降低失誤率。人機(jī)接口人機(jī)接口是否符合平安人機(jī)學(xué)原理對失誤率的上下具有較大的影響。決策失誤決策失誤理論認(rèn)為，事故的發(fā)生是由于人對外界刺激反響失誤引起的。威格里沃思曾經(jīng)提出，人失誤構(gòu)成了所有類型傷害事故的根底。他把失誤定義為“錯誤的或不適當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)一個外界刺激〞。下面介紹著名的決策失誤理論----莎莉〔Surry〕模型，進(jìn)一步說明人失誤在事故中的地位。在莎莉模型中，假定危險的出現(xiàn)是由于人的行為的失誤造成的。同樣，在危險出現(xiàn)時，由于人的失誤造成傷害或損壞。這樣，把傷亡事故過程劃分為危險出現(xiàn)和造成傷害兩個階段。每個階段都涉及人的信息處理過程，即知覺、認(rèn)識及反響三個環(huán)節(jié)，其中每個環(huán)節(jié)中的失誤都會使情況惡化。該模型適用于描述危險局面出現(xiàn)的比擬緩慢而假設(shè)不及時改正那么有可能發(fā)生事故的情況下，作業(yè)人員、平安員、管理者的決策與事故間的關(guān)系。即使對于開展迅速的事故的描述，該模型也具有一定的參考意義。第四節(jié)心理緊張與人失誤一、信息處理能力與心理緊張不注意是大腦正?；顒拥囊环N狀態(tài)，注意力集中程度取決于大腦的意識水平〔警覺度〕，意識水平降低而引起信息處理能力的降低是發(fā)生人失誤的內(nèi)在原因。根據(jù)人的腦電波的變化情況，可以把大腦的意識水平劃分為無意識、遲鈍、被動、能動和大腦出現(xiàn)空白5個等級。無意識在熟睡或癲癇發(fā)作等情況下，大腦完全停止工作，不能進(jìn)行任何信息處理，此時大腦處于無意識狀態(tài)。遲鈍過度疲勞或者從事單調(diào)的作業(yè)以及困倦或醉酒時，大腦對外界信息的反響非常遲鈍，信息處理能力極低。被動從事熟悉的、重復(fù)性的工作時，大腦被動地活動。能動從事復(fù)雜的、不太熟悉的工作時，大腦清晰而高效地工作，積極地發(fā)現(xiàn)問題和思考問題，主動地進(jìn)行信息處理。但是，這種狀態(tài)僅能維持較短的時間，然后進(jìn)入被動狀態(tài)。大腦出現(xiàn)空白恐慌、工作任務(wù)過重以及精神過度緊張或恐懼時，會出現(xiàn)大腦“空白〞現(xiàn)象，信息處理過程中斷。人的大腦意識水平與心理緊張度有密切的關(guān)系，而心理緊張度主要取決于工作任務(wù)對人的信息處理要求的情況。圖為人的信息處理能力與心理緊張度之間關(guān)系示意圖。由該圖可以看出，存在著最優(yōu)的心理緊張度，此時大腦的意識水平經(jīng)常處于能動狀態(tài)，信息處理能力最高，失誤最少。可以把心理緊張度劃分為四個等級：極低緊張度、最優(yōu)緊張度、稍高緊張度、極高緊張度。除了工作任務(wù)之外，還有許多增加心理緊張度的因素，如飲酒后的反響、疲勞等生理因素，不安、焦慮等心理因素，照明不良、溫度異常及噪聲等環(huán)境因素。心理緊張度還與個人經(jīng)驗及技能有關(guān)。缺乏經(jīng)驗及操作不熟練的人心理緊張度較高。二、緊急情況下人的行為特征在面臨危險時，大腦活動緊張度較高，在信息處理方面往往有如下傾向：注意力集中于異常事物一點(diǎn)而忽略其他產(chǎn)生幻覺或錯覺，如弄錯顏色和形狀，把尺寸或運(yùn)動速度、狀態(tài)弄錯收集信息的精度降低，為在有限時間內(nèi)獲得盡量多的信息而走馬觀花、粗枝大葉由于過分緊張而被動地旁觀，不能主動地收集信息分不清輕重緩急，缺乏對信息的選擇能力一時想不起已記住的事情，或回想起一些無關(guān)的事情很難做出全面判斷，只能根據(jù)手頭的一點(diǎn)信息做出一些簡單的決策不能進(jìn)行定量判斷而只能定性地思考對做出的判斷正確與否不加驗證考慮一些與現(xiàn)實無關(guān)的問題下意識地按習(xí)慣或經(jīng)驗行動思考問題簡單，對形勢做悲觀的估計大腦空白，不能進(jìn)行信息處理緊張時運(yùn)動器官動作不靈活，人的動作特征表現(xiàn)為動作不協(xié)調(diào)、弄錯操作對象或操作方向。由于肌肉緊張和缺乏反響，往往動作生硬，用力過猛。作為動物的一種本能，恐懼時往往產(chǎn)生肌肉收縮，使人不能正常行動。根據(jù)對火災(zāi)時人們行動的觀察發(fā)現(xiàn)，處于困境中的人有如下表現(xiàn)：火災(zāi)現(xiàn)場力，這是一種具有破壞性的、令人害怕的力趨光性。此時的人們害怕黑暗，認(rèn)為光亮處平安而努力奔向有光的方向奔向開闊的空間。此時人們怕被關(guān)在有危險的建筑物里而奔向外面敞開的空間以求平安向隅性。由于恐懼，人們常逃向隅角把自己藏起來從眾性。自己不能冷靜地判斷，看見別人怎么做自己就怎么做，盲目地追從絕望行動。此時人們極易悲觀地估計形勢，做出跳樓等絕望動作針對緊急時人的行動特征，為防止發(fā)生傷害事故，一方面可在有關(guān)的物的方面采取措施，使之適合緊急狀態(tài)時人的行為特點(diǎn)；另一方面主要是通過經(jīng)常的應(yīng)急訓(xùn)練，增強(qiáng)人們的應(yīng)變能力。第五節(jié)作業(yè)疲勞及其預(yù)防一、疲勞及其產(chǎn)生機(jī)理疲勞是指在長時間連續(xù)或過度活動后引起的機(jī)體不適和工作績效下降的現(xiàn)象。無論體力勞動還是腦力勞動，都會產(chǎn)生疲勞。這是由于長時間的體力活動，使得體內(nèi)儲存的能量和潛能耗盡，導(dǎo)致體內(nèi)生物化學(xué)環(huán)境失調(diào)，使得確?；顒拥母鱾€系統(tǒng)工作失調(diào)，從而產(chǎn)生了疲勞；而長時間的腦力活動，致使大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)從興奮狀態(tài)轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)，導(dǎo)致思維活動緩慢，注意力不集中，動作反響遲鈍，從而出現(xiàn)疲勞狀態(tài)。二、疲勞的主要特征1、休息的欲望2、心理功能下降例如反響速度、注意力集中程度、判斷力都有相應(yīng)減弱，同時還會出現(xiàn)思維放緩、健忘、遲鈍等。3、生理功能下降消化系統(tǒng)：口渴、嘔吐、腹痛、食欲不振、便秘、消化不良、腹脹循環(huán)系統(tǒng)：心跳加速、心口痛、頭昏、眼花、面紅耳赤、手腳發(fā)冷、嘴唇發(fā)紫呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、胸悶、氣短、喉頭枯燥新陳代謝系統(tǒng)：盜汗、身體發(fā)熱肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉疼痛、關(guān)節(jié)酸痛、腰酸、肩痛、手腳酸痛出現(xiàn)以上各種現(xiàn)象的同時，眼睛會覺得發(fā)紅發(fā)痛，出現(xiàn)眼皮下垂、視覺模糊、視敏度下降、淚水增多、眼睛發(fā)干、眼球顫抖、刺眼感、眨眼次數(shù)增多等現(xiàn)象；聽力也會相對下降，出現(xiàn)辨不清方位和聲音大小，耳內(nèi)轟鳴，感覺煩躁、恍惚等現(xiàn)象。此外，甚至出現(xiàn)尿頻、尿量減少等現(xiàn)象。4、作業(yè)姿勢異常立姿最容易疲勞，其次是坐姿，臥姿最不易疲勞。5、工作的質(zhì)量下降三、疲勞的分類根據(jù)疲勞發(fā)生的功能特點(diǎn)，可以將疲勞分為生理性疲勞和心理性疲勞。生理性疲勞又分為肌肉疲勞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疲勞、感官疲勞心理性疲勞是指在活動過程中過度使用心理能力而使其他功能降低的現(xiàn)象，或者長期單調(diào)地進(jìn)行重復(fù)簡單作業(yè)而產(chǎn)生的厭倦心理。心理疲勞和生理疲勞有著顯著的區(qū)別，它與群體的心理氣氛、工作環(huán)境、工作態(tài)度和工作動機(jī)以及人際關(guān)系、自身的家庭關(guān)系、工作的薪金等諸多因素有著密切的關(guān)系。就好比足球比賽后，勝負(fù)雙方疲勞的感覺是完全不同的。四、引起疲勞的原因工作單調(diào)超負(fù)荷和持久的體力或腦力勞動作業(yè)環(huán)境不良不良的精神因素機(jī)體狀況不良以及長期勞逸安排不當(dāng)機(jī)器本身未按人機(jī)工程學(xué)原理設(shè)計五、預(yù)防疲勞的措施1、合理安排休息時間〔1〕工間暫歇心理學(xué)家認(rèn)為，每個根本動作〔操作單元〕之間至少應(yīng)該有零點(diǎn)幾秒到幾秒的間歇，以減輕員工工作的緊張程度?！?〕工間休息心理學(xué)家指出，假設(shè)休息次數(shù)太少，難以消除疲勞；而休息次數(shù)太多，會影響作業(yè)者對工作環(huán)境的適應(yīng)性與中斷對工作的興趣，也會影響工作效率。因此，工間休息必須根據(jù)作業(yè)的性質(zhì)和條件而定?！?〕工余時間的休息2、合理安