腦梗塞個案護理

LOGO1例腦梗塞患者的護理神經(jīng)內(nèi)科

101020304病例介紹護理程序的應(yīng)用（評估-診斷-計劃-實施）主要護理問題討論體會匯報內(nèi)容病情簡介

患者何正國，男，49歲，因“發(fā)現(xiàn)右上下肢活動不便伴言語不能一小時”而入院?；颊呷朐寒?dāng)日（05-13）起床時發(fā)現(xiàn)右上下肢活動不便伴言語不能、嗜睡，來我院診治。門診查CT：左側(cè)顳枕頂葉、基底節(jié)區(qū)腦梗塞。體格檢查：雙側(cè)瞳孔瞪大等圓,直徑3mm，雙眼向左側(cè)凝視，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力0級。隨機血糖：12.2mmol/l

心電圖：竇性心律，TV1>TV6治療：給予吸氧、心電監(jiān)護、脫水降低顱內(nèi)壓，活血改善微循環(huán)，抗血小板聚集，營養(yǎng)神經(jīng)等支持對癥治療患者神志清楚，言語含糊，血糖控制欠佳，餐前均在11.1mmol/l。右上肢肌力2-級，右下肢肌力0級。頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈硬化伴粥樣斑塊形成。心臟彩超：室間隔稍增厚，升主動脈增寬。予波利維抗血小板聚集，瑞舒伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊治療。繼續(xù)糖尿病飲食指導(dǎo)，加用二甲雙胍緩釋片降糖治療，五天未解大便，予飲食指導(dǎo)，果導(dǎo)通便，多飲水。第5天(5.18)患者神志清楚，BP150/110mmhg左右,MRI：雙側(cè)基底節(jié)、左側(cè)顳枕頂葉腦梗塞（左側(cè)急性腦梗塞）；左側(cè)枕頂區(qū)皮下占位，考慮為血管瘤；右側(cè)椎動脈、雙側(cè)大腦后動脈、左側(cè)大腦中心動脈側(cè)裂斷狹窄；雙側(cè)鼻竇炎。血常規(guī)：白細胞13.23×109，血紅蛋白177g/l，空腹血糖10.07mmol/l，甘油三酯2.81mmol/l,予抗血小板聚集，降脂，糖尿病飲食指導(dǎo)，監(jiān)測血糖變化。第３天(5.15)病史經(jīng)過患者嗜睡，精神萎靡，言語不能，BP160/107mmhg,血糖13.9mmol/l遵醫(yī)囑吸氧、監(jiān)護、脫水、管理血壓、血糖、護胃治療、抗血小板凝集，囑靜臥休息。入院當(dāng)天(5.13)患者神志清楚，瞳孔等大等圓，直徑3mm,BP161/110左右，雙眼左側(cè)凝視，預(yù)防并發(fā)癥：給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，勤翻身拍背防止壓瘡，患側(cè)肢體康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防深靜脈血栓形成，醋精患側(cè)肢體康復(fù)治療。第2天(5.14)^^患者復(fù)查血常規(guī)及腎功能電解質(zhì)大致正常，病情平穩(wěn)。第17天(5.30)患者右側(cè)肢體活動不便及言語含糊仍存在，可說單音節(jié)字，病情平穩(wěn)，繼續(xù)鞏固治療。第14天(5.27）病史經(jīng)過患者神清，言語含糊，右上肢肌力2級，右下肢肌力0級，復(fù)查腎功能電解質(zhì)及大便常規(guī)正常，血常規(guī)大致正常，病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)與抗血小板聚集，營養(yǎng)神經(jīng)，康復(fù)訓(xùn)練等治療。第8天(5.21)患者睡眠較多，予高壓氧促醒治療，加強患肢康復(fù)訓(xùn)練。第11天（5.24）01020304病例介紹護理程序的應(yīng)用（評估-診斷-計劃-實施）主要護理問題討論體會匯報內(nèi)容飲食：近期正常，入院后嗜睡睡眠：近期正常排泄：失禁活動：臥床吸煙1包/天，無飲酒嗜好五方面護理程序的應(yīng)用：護理評估現(xiàn)病史：略既往史：

有高血壓病史，糖尿病史未正規(guī)服藥過敏史：無家族史：無四史心理：嗜睡社會：新農(nóng)合心理、社會護理體檢嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，言語含糊T36.4℃P87次/分R20次/分BP160/107mmhg右側(cè)病理征陽性CT：左側(cè)顳枕頂葉、基底節(jié)區(qū)腦梗塞心電圖：竇性心律，TV1>TV6血常規(guī)：白細胞13.23×10^9，血紅蛋白177g/l，生化：空腹血糖10.07mmol/l，甘油三酯2.81mmol/l,實驗室檢查各項評分有診斷價值的陽性結(jié)果壓瘡評分：15分墜床評分：2分自理能力評分：25分護理程序的應(yīng)用（入院第1天）1護理問題護理目標護理措施效果評價1、血壓高（160/112mmhg)調(diào)控血壓在180/97mmhg左右監(jiān)護、保持呼吸道通暢、脫水降顱內(nèi)壓、安靜臥床134/84mmhg2、血糖高（13.9mmol/l)調(diào)控血糖餐前胰島素8u皮下注射餐后兩小時血糖10mmol/l3、自理能力缺陷病人生活需求得到滿足協(xié)助生活護理，并教會家屬翻身等相關(guān)技巧家屬掌握翻身等相關(guān)技巧護理程序的應(yīng)用（住院期間）1護理問題護理目標護理措施效果評價血壓血糖不穩(wěn)定血壓血糖改變時能及時發(fā)現(xiàn)，落實措施

監(jiān)護、管理血壓、口服降糖藥、安靜臥床及時發(fā)現(xiàn)生命體征、血糖的改變，配合醫(yī)生落實搶救措施右側(cè)肢體活動不便患肢功能恢復(fù)早期進行康復(fù)訓(xùn)練右側(cè)肢體由0級轉(zhuǎn)變?yōu)樯现?級，下肢0級潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓發(fā)生下肢深靜脈血栓能及時發(fā)現(xiàn)踝泵運動未發(fā)生下肢深靜脈血栓潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍預(yù)防上消化道出血，發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)觀察胃液和大便顏色飲食護理、用藥護理未發(fā)生上消化道出血01020304病例介紹護理程序的應(yīng)用（評估-診斷-計劃-實施）主要護理問題討論體會匯報內(nèi)容針對主要的護理問題——分析討論1、生命體征改變：血壓高2、潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡、便秘（臥床）

病情觀察管理血壓安撫患肢情緒藥物護理：血管活性藥物的護理護理要點：神志瞳孔的觀察肢體活動的變化關(guān)注檢查結(jié)果內(nèi)容生命體征的觀察藥物作用的觀察難點護理要點1：病情的觀察

對護士?？评碚撘蟾?！發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師，重要陽性檢查結(jié)果在護理記錄上記錄并為交接班重點內(nèi)容。定期復(fù)查肝腎功能盡量減少穿刺，觀察有無靜脈炎掌握藥物配伍禁忌123甘露醇4觀察有無頭痛、頭暈、面色潮紅BP下降、心率改變護理要點2：藥物的護理知識分享減輕腦水腫護理措施

1、減少因體位改變導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高首次翻身時間可延長到12小時。以后2-3小時翻身1次，強調(diào)雙人協(xié)作、軸線翻身。2、加強血壓管理降壓速度不宜太大，維持血壓在140-160/90-100mmhg3、侵入性操作采用減痛措施留置胃管前常規(guī)應(yīng)用2%利多卡因涂鼻腔和咽喉部黏膜，以降低置管引起的噴嚏、咳嗽、嘔心等，防止誘發(fā)腦疝。

4、床頭抬高，持續(xù)使用顱腦降溫新的理念吞咽障礙

概念：由多種原因?qū)е率澄锊荒芙?jīng)口腔進入胃中稱為吞咽障礙，表現(xiàn)為液體或固定食物進入口腔、吞下過程發(fā)生障礙或吞下時發(fā)生嗆咳、哽噎。當(dāng)心：電解質(zhì)紊亂、心源性猝死的發(fā)生吞咽功能評定方法

目前最可信的吞咽功能評價方法。調(diào)制不同黏度的造影劑，讓病人吞服，在熒光屏幕下攝錄整個吞咽過程，評價吞咽障礙的程度和部位。（二）吞唾液測試（一）視頻熒光造影（VFC）

病人取坐位，護士將手指放在病人的喉結(jié)及舌骨處，觀察在30秒內(nèi)病人吞咽的次數(shù)和活動度。吞咽功能評定方法

病人取坐位，飲溫水30ml，觀察飲水經(jīng)過并記錄時間。（四）攝食-吞咽過程