ACCP-9抗栓治療與血栓預(yù)防指南建議

ACCP-9抗栓治療與血栓預(yù)防指南建議美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第九版（ACCP-9）血栓性疾病預(yù)防、治療和長(zhǎng)期管理最全面的綜合建議2012年2月7日頒布刊登在《Chest》2月supplementACCP-9支持證據(jù)的方法學(xué)力度Grade

1獲益明確大于或不大于風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本，則采用強(qiáng)烈推薦Grade

2對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本的權(quán)衡不甚明確者，則采用較弱的推薦證據(jù)級(jí)別高質(zhì)量：A中等質(zhì)量：B較低質(zhì)量：C1傳統(tǒng)和新型抗栓藥物2相關(guān)血栓栓塞疾病的預(yù)防和抗栓治療建議3抗栓治療的并發(fā)癥及處理內(nèi)容概述

抗栓藥物抗凝藥物抗血小板藥物溶栓藥物Virkow’sTriad(1847)內(nèi)皮損傷血流改變高凝FibrinPlateletsRBCs白色血栓FibrinPlateletsRBCs紅色血栓 高流速

低流速動(dòng)脈血栓和靜脈血栓血小板活化血栓損傷血小板聚集凝血酶生成凝血酶活化AspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockersHeparinLMWHPentasaccharideWarfarinLMWHHeparinAntithrombins動(dòng)脈血栓栓塞的治療溶栓血栓切除靜脈血栓栓塞的治療TF血栓損傷因子Ⅹ活化凝血酶生成纖維蛋白血栓栓塞栓塞靜脈濾器AspirinLMWHHeparinPentasaccharideWarfarin抗凝藥物非口服抗凝藥物普通肝素低分子肝素直接X(jué)a因子抑制劑磺達(dá)肝葵鈉依達(dá)肝素鈉直接凝血酶抑制劑水蛭素：來(lái)比盧定、地西盧定比伐盧定（水蛭素類(lèi)似物）阿加曲班（凝血酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑）口服抗凝藥維生素K拮抗劑直接X(jué)a因子抑制劑：利伐沙班凝血酶抑制劑：達(dá)比加群非口服抗凝藥物分子量抗Xa：抗IIa藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)逆轉(zhuǎn)普通肝素3000-30000Da1：1半衰期60-90minAPTT硫酸魚(yú)精蛋白（1mg：100U）低分子肝素2000-9000Da2~4：1半衰期3-6h，腎功能衰竭患者延長(zhǎng)無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)測(cè)抗Xa水平不明確硫酸魚(yú)精蛋白的效果*磺達(dá)肝癸鈉1728Da抗Xa活性高于低分子肝素半衰期17-21h，Ccr<30ml/min是禁忌不常規(guī)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)Xa活性硫酸魚(yú)精蛋白無(wú)效，重組VIIa因子可能有效直接凝血酶抑制劑————短，25~60minAPTT重組VIIa，透析*建議：1.如果8h內(nèi)應(yīng)用過(guò)低分子肝素，給予硫酸魚(yú)精蛋白1mg：100抗Xa

U；如果持續(xù)出血，可二次給予0.5mg：100抗Xa

U。2.如果給藥>8h，給予更小劑量。對(duì)Ccr<30ml/min的患者，建議應(yīng)用普通肝素代替低分子肝素（2C），如需要應(yīng)用低分子肝素，應(yīng)用建議劑量的50%。維生素K拮抗劑——華法林華法林的抗栓作用與抗凝作用凝血酶原（II因子）抗栓作用：需4~6d維生素K依賴(lài)性凝血因子抗凝作用：2d內(nèi)*由于華法林抗栓作用表現(xiàn)為凝血酶原水平較低，同時(shí)，在華法林應(yīng)用初期會(huì)減少維生素K依賴(lài)性凝血因子抑制劑，因此，在蛋白質(zhì)C缺乏癥或需要快速達(dá)到抗凝效果的患者，應(yīng)在華法林應(yīng)用之前或同時(shí)開(kāi)始應(yīng)用肝素，至少重疊4d，直到INR達(dá)到治療范圍至少2d。維生素K拮抗劑——華法林初始劑量和維持劑量的建議大多數(shù)開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑治療的患者可以在最初1~2d口服華法林5~10mg，然后再根據(jù)INR調(diào)整維持劑量。（1B）老年、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、充血性心力衰竭、肝臟疾病、近期接受了大手術(shù)和正在服增加華法林抗凝作用藥物的患者，起始劑量<5mg（1C），之后再根據(jù)INR調(diào)整劑量。維生素K拮抗劑——華法林監(jiān)測(cè)頻率在連續(xù)口服維生素K拮抗劑2~3次后開(kāi)始監(jiān)測(cè)INR（2 C），每日1次，直至達(dá)到治療范圍并連續(xù)2d維持在治療范圍內(nèi)。隨后1~2周，每周監(jiān)測(cè)2~3次。口服抗凝藥物劑量已經(jīng)穩(wěn)定的患者，監(jiān)測(cè)周期不要超過(guò)4周（2C）維生素K拮抗劑——華法林INR超過(guò)治療范圍合并或不合并出血的處理治療范圍<INR<5.0，沒(méi)有嚴(yán)重出血：減少藥物劑量或停用1次，增加監(jiān)測(cè)頻率5.0<INR<9.0，沒(méi)有嚴(yán)重出血：停藥1~2次，增加監(jiān)測(cè)頻率（1C）or停藥1次，并口服Vit

K（1~2.5mg）INR>9.0，沒(méi)有嚴(yán)重出血：停藥，口服大劑量Vit

K（2.5~5mg）（1B）INR升高，并發(fā)生嚴(yán)重出血：停藥，Vit

K

10mg

iv慢根據(jù)需要補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物或重組因子VIIa如INR持續(xù)升高，建議每隔12h重復(fù)應(yīng)用Vit

K（1C）抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑西洛他唑血小板ADP受體拮抗劑噻氯匹定：抵克立得氯吡格雷普拉格雷糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗替羅非班（欣維寧）依替巴肽如果發(fā)生嚴(yán)重或致命性出血輸入血小板給予促止血藥物溶栓藥物作用機(jī)制：纖溶酶原纖溶酶溶栓藥物的進(jìn)展第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）阿替普酶第三代：對(duì)t-PA進(jìn)行改造瑞替普酶、蘭替普酶、孟替普酶天然來(lái)源的溶栓藥物葡激酶、納豆激酶、蚓激酶、水蛭素、吸血蝙蝠唾液纖溶酶原激活劑……纖溶酶原激活劑新型抗栓藥物新型抗血小板藥物——普拉格雷一種噻吩并吡啶，新型ADP受體拮抗劑不可逆性抑制P2Y12受體*與氯匹格雷對(duì)比，作用更強(qiáng)，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加新型抗栓藥物新型抗凝藥物利伐沙班（拜瑞妥）一種惡唑烷酮衍生物口服直接X(jué)a因子抑制劑口服生物利用度80%，半衰期為9h，推薦劑量10mg

qd主要適應(yīng)癥：用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者VTE的預(yù)防。達(dá)比加群酯（泰畢全）凝血酶活化部位的可逆性抑制劑推薦劑量150mg

bid主要適應(yīng)癥：預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）：先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞；伴有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)>=2級(jí)；年齡>=75歲；年齡>=65歲，且伴有以下任一疾?。禾悄虿　⒐谛牟』蚋哐獕合嚓P(guān)血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療建議急性深靜脈血栓形成

急性肺栓塞

心房纖顫

缺血性卒中

大腦靜脈竇血栓形成

心肌梗死

圍手術(shù)期的處理急性下肢深靜脈血栓形成急性下肢深靜脈血栓形成初始治療——抗凝藥物選擇（第1d即聯(lián)合VKA）低分子肝素H（1A）普通肝素iv

or

H（1A）磺達(dá)肝葵鈉H（1A）持續(xù)時(shí)間：至少5d，直至INR>2.0持續(xù)超過(guò)24h在嚴(yán)重腎功能衰竭患者，建議用普通肝素，而非低分子肝素（2C）急性下肢深靜脈血栓形成初始治療——溶栓導(dǎo)管引導(dǎo)溶栓適應(yīng)癥：經(jīng)過(guò)選擇的較大范圍急性近端深靜脈血栓患者（例如髂股靜脈血栓形成，癥狀持續(xù)<14d，身體狀態(tài)良好，預(yù)期壽命≥1年），出血風(fēng)險(xiǎn)較低（2B）建議采用藥物機(jī)械溶栓（包括碎栓術(shù)、抽吸術(shù)）（2C）溶栓后，建議球囊血管成形術(shù)或支架術(shù)（2C）全身性溶栓適合導(dǎo)管溶栓的患者，不能進(jìn)行導(dǎo)管引導(dǎo)溶栓時(shí)（2C）成功后，建議采用與未接受導(dǎo)管引導(dǎo)溶栓患者相同強(qiáng)度和療程的抗凝治療（1C）急性下肢深靜脈血栓形成初始治療——外科靜脈血栓切除術(shù)適應(yīng)癥：急性髂股靜脈血栓形成患者（癥狀持續(xù)<7d，身體狀態(tài)良好，預(yù)期壽命>1年）（2B）出血風(fēng)險(xiǎn)小，建議首選導(dǎo)管導(dǎo)引溶栓（2C）成功后，建議采用與未外科治療患者相同強(qiáng)度和療程的抗凝治療（1C）急性下肢深靜脈血栓形成初始治療——腔靜脈濾器不建議在常規(guī)抗凝治療基礎(chǔ)上常規(guī)應(yīng)用（1A）急性近段深靜脈血栓形成患者因出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法進(jìn)行抗凝治療時(shí)，建議置入（1C）置入下腔靜脈濾器后，若出血風(fēng)險(xiǎn)解除，建議接受傳統(tǒng)抗凝治療（1C）急性下肢深靜脈血栓形成初始治療——下肢制動(dòng)建議今早活動(dòng)，而非嚴(yán)格臥（1A）急性下肢深靜脈血栓形成長(zhǎng)期治療——VKA療程存在可逆性因素：3M（1A）特發(fā)性：3M后再評(píng)估初發(fā)近端：不存在出血風(fēng)險(xiǎn)，能及時(shí)監(jiān)測(cè)的，無(wú)限期抗凝（1A）初發(fā)遠(yuǎn)端：3M（2B）復(fù)發(fā)：無(wú)限期抗凝（1A）強(qiáng)度INR目標(biāo)值2.0-3.0（1A）特發(fā)性：3M后，如果患者要求減少I(mǎi)NR監(jiān)測(cè)，建議給予低強(qiáng)度抗凝（INR值1.5-1.9），而非終止治療（1A）不建議高強(qiáng)度抗凝（INR值3.1-4.0）（1A）急性下肢深靜脈血栓形成長(zhǎng)期治療——新型抗栓藥物依達(dá)肝素：與VKA同樣安全有效利伐沙班急性肺栓塞急性肺栓塞初始治療——抗凝藥物選擇（第1d即聯(lián)合VKA）急性非大面積肺栓塞：低分子肝素由于靜脈普通肝素（1A）大面積肺栓塞：靜脈普通肝素治療（1A）新型抗栓藥：磺達(dá)肝葵鈉（1A）持續(xù)時(shí)間：至少5d，直至INR>2.0持續(xù)超過(guò)24h（1C）在嚴(yán)重腎功能衰竭患者，建議用低分子肝素，而非普通肝素（2C）急性肺栓塞初始治療——溶栓適應(yīng)癥：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，無(wú)出血禁忌（1B）無(wú)低血壓的高?；颊?，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)（2B）途徑：建議外周靜脈給藥，而不是導(dǎo)管術(shù)（1B）方案：建議短時(shí)間給藥方案（如2h），而非長(zhǎng)時(shí)間給藥（如24h）（1B）急性肺栓塞初始治療——溶栓與抗凝溶栓前靜脈普通肝素，達(dá)到治療劑量溶栓期間可暫停靜脈肝素溶栓后當(dāng)APTT≤80s時(shí)，開(kāi)始給予維持劑量的靜脈普通肝素急性肺栓塞初始治療——經(jīng)導(dǎo)管抽吸和碎栓術(shù)對(duì)于大多數(shù)肺栓塞患者，不建議介入治療（1C）對(duì)于病情危重患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)高，不能接受溶栓治療，或因病情危重溶栓起效相對(duì)較緩，建議在技術(shù)和條件允許的情況下作介入治療（2C）急性肺栓塞初始治療——肺栓子切除術(shù)在經(jīng)選擇的危重患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)高，不能接受溶栓治療，或因病情危重溶栓起效相對(duì)較緩，建議在技術(shù)和條件允許的情況下作栓子切除術(shù)（2C）急性肺栓塞初始治療——腔靜脈濾器不建議在常規(guī)抗凝治療基礎(chǔ)上常規(guī)應(yīng)用（1A）如因出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法進(jìn)行抗凝治療，建議置入（1C）置入下腔靜脈濾器后，若出血風(fēng)險(xiǎn)解除，建議接受傳統(tǒng)抗凝治療（1C）急性肺栓塞長(zhǎng)期治療——VKA療程存在可逆性因素：至少3M（1A）特發(fā)性：3M后再評(píng)估初發(fā)：不存在出血風(fēng)險(xiǎn)，能及時(shí)監(jiān)測(cè)的，無(wú)限期抗凝（1A）復(fù)發(fā)：無(wú)限期抗凝（1A）強(qiáng)度INR目標(biāo)值2.0-3.0（1A）特發(fā)性：3M后，如果患者要求減少I(mǎi)NR監(jiān)測(cè)，建議給予低強(qiáng)度抗凝（INR值1.5-1.9），而非終止治療（1A）不建議高強(qiáng)度抗凝（INR值3.1-4.0）（1A）心房纖顫心房纖顫風(fēng)險(xiǎn)分層（卒中評(píng)分/CHADS2評(píng)分）Congestive

heart

failure1Hypertension

1Age

1Diabetes

1Stroke

2得分為0：不抗栓，or阿司匹林75-325mg

qd（1B）得分≥1：OAC，or阿司匹林+氯吡格雷（1A）*OAC建議達(dá)比加群150mg

q12h（CCr<30ml/min禁用）心房纖顫AF+穩(wěn)定型冠心病患者建議OAC（VKA）單用AF+支架置入冠心病患者（CHADS2>1）裸支架1M：三聯(lián)（VKA+ASA+氯吡格雷）2-12M：VKA+一種抗血小板藥物>12M：?jiǎn)斡肙AC藥物洗脫支架6M：三聯(lián)（VKA+ASA+氯吡格雷）7-12M：VKA+一種抗血小板藥物>12M：?jiǎn)斡肙AC心房纖顫AF+支架置入冠心病患者（CHADS2≤1）支架置入12M內(nèi)：雙抗>12M：?jiǎn)斡肙ACAF+未進(jìn)行支架置入的ACS患者CHADS2≤112M：雙抗>12M：?jiǎn)斡肙ACCHADS2>112M：VKA+一種抗血小板>12M：?jiǎn)斡肙AC心房顫動(dòng)與復(fù)律擇期電復(fù)律：VKA，前至少3d，后4w原則（INR

2.0-3.0）緊急電復(fù)律：盡快開(kāi)始靜脈肝素（APTT

50-70s），or低分子肝素VKA維持4w以上（2C）缺血性卒中急性缺血性卒中的溶栓治療靜脈溶栓——阿替普酶適應(yīng)癥：年齡＞18歲臨床診斷腦卒中、有臨床意義的神經(jīng)缺失癥狀發(fā)作<3h基線(xiàn)CT無(wú)顱內(nèi)出血證據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)：癥狀或體征輕微或改善迅速顱內(nèi)出血CT征象腦出血病史卒中發(fā)作式癲癇3m內(nèi)的卒中或嚴(yán)重顱腦損傷2w內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷3w內(nèi)胃腸道或泌尿道出血SBP>185mmHg，DBP>110mmHg、需積極降壓治療血糖<50mg/dl

or

>400mg/dl有蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀不能壓迫部位的動(dòng)脈穿刺或1w內(nèi)腰椎穿刺Plt<100×109/L48h內(nèi)肝素治療伴有APTT增高心肌梗死后心包炎妊娠婦女口服抗凝藥物（INR>1.7）急性缺血性卒中的溶栓治療劑量：阿替普酶0.9mg/kg（最大劑量90mg）首劑：10%靜注維持：90%靜滴>60min（1A）在CT表現(xiàn)有廣泛（超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血范圍1/3）并且清晰可辨認(rèn)的低密度病灶的患者，可以明確診斷為有意義梗死，不要應(yīng)用阿替普酶（2B）急性缺血性卒中的溶栓治療發(fā)病3~4.5h，不建議靜脈阿替普酶（2A）>4.5h，不應(yīng)用靜脈阿替普酶（1A）急性基底動(dòng)脈閉塞，需要特殊考慮急性缺血性腦卒中溶栓治療動(dòng)脈溶栓適應(yīng)癥：在血管造影證實(shí)的大腦中動(dòng)脈閉塞，并且基線(xiàn)CT或MRI掃描無(wú)大面積早期梗死征象，發(fā)作6h內(nèi)（2C）急性基底動(dòng)脈血栓形成患者，CT或MRI掃描沒(méi)有大面積梗死證據(jù)（2C）急性缺血性腦卒中溶栓治療不適合溶栓治療的卒中類(lèi)型進(jìn)展性卒中心源性栓塞性卒中小動(dòng)脈閉塞原因不明的卒中急性缺血性卒中的抗血小板治療在未接受溶栓的急性缺血性卒中患者，早期（48h內(nèi)）開(kāi)始阿司匹林治療（1A）初始劑量維持劑量薈萃分析表明：阿司匹林總體絕對(duì)獲益雖小，但是顯著，并且費(fèi)用低，因此可以成為改善卒中預(yù)后的重要公共衛(wèi)生措施，但是出血風(fēng)險(xiǎn)輕微增加。急性缺血性卒中的抗凝治療在急性缺血性卒中患者，建議不采用靜脈或皮下普通肝素、低分子肝素或類(lèi)肝素進(jìn)行足量抗凝（1B）在運(yùn)動(dòng)受限患者，可預(yù)防性應(yīng)用低劑量的皮下肝素或低分子肝素預(yù)防VTE，應(yīng)當(dāng)在溶栓治療24h后（1A）多項(xiàng)薈萃分析表明，對(duì)不適合溶栓的卒中患者即刻抗凝治療，沒(méi)有明確減少死亡或傷殘，出血風(fēng)險(xiǎn)可能超過(guò)獲益，仍然需要進(jìn)一步研究。卒中的預(yù)防非心源性腦缺血心源性腦缺血非心源性腦缺血的預(yù)防在發(fā)生過(guò)非心源性卒中或TIA（即動(dòng)脈血栓型、腔隙性或原因不明卒中）患者，應(yīng)用抗血小板藥物治療（1A）藥物的選擇：阿司匹林：50-100mg阿司匹林的復(fù)方制劑：25mg阿司匹林+200mg緩釋雙嘧達(dá)莫氯吡格雷：75mg

qd避免長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林+氯吡格雷（1B）（近期發(fā)生AMI、ACS、支架置入除外）還沒(méi)有進(jìn)行抗凝與抗血小板治療比較的RCT，不能確定抗凝治療是否優(yōu)于抗血小板治療。心源性腦缺血的預(yù)防房顫合并卒中或TIA的患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物（INR

2.0-3.0）（1A）存在抗凝治療禁忌時(shí)，服用阿司匹林（1B）主動(dòng)脈粥樣硬化在主動(dòng)脈粥樣硬化所致卒中者抗血小板治療（1A）原因不明的卒中合并活動(dòng)性主動(dòng)脈弓血栓口服抗凝藥物or抗血小板藥物（2C）大腦靜脈竇血栓形成大腦靜脈竇血栓形成急性期——靜脈抗凝（即使存在出血性梗死）普通肝素（1B）低分子肝素（1B）維持期——口服抗凝（1B）藥物選擇：VKA時(shí)間：至少12M目標(biāo)：INR

2.0-3.0冠心病非ST段抬高ACS急性ST段抬高心肌梗死冠心病的一、二級(jí)預(yù)防非ST段抬高ACS高危反復(fù)心肌缺血（反復(fù)胸痛or動(dòng)態(tài)ST段改變，尤其ST段壓低，或一過(guò)性ST段抬高）肌鈣蛋白水平升高監(jiān)護(hù)期間血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重心律失常（反復(fù)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫）心肌梗死后早期出現(xiàn)UA低危監(jiān)護(hù)期間無(wú)反復(fù)胸痛肌鈣蛋白o(hù)r其他心肌酶均正常無(wú)ST段壓低or抬高，無(wú)T波倒置或低平，or心電圖正常ESC評(píng)價(jià)UA發(fā)展至心肌梗死或死亡的高、低危危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高ACS抗血小板治療低危患者阿司匹林：首劑162~325mg

st，然后75~100mg/d（1A）阿司匹林過(guò)敏時(shí)，氯吡格雷：首劑300mg

st，然后75mg/d（1A）高危患者24h內(nèi)沒(méi)有介入治療策略：阿司匹林+氯吡格雷有介入治療策略：阿司匹林：首劑162~325mg

st，然后75~100mg/d氯吡格雷：首劑300mg

st，然后75mg/d注射小分子糖蛋白Iib/IIIa抑制劑（上游應(yīng)用）（2A）依替巴肽替羅非班當(dāng)沒(méi)有上游應(yīng)用糖蛋白Iib/IIIa抑制劑的介入治療患者（1A）阿昔單抗：注射0.25mg/kg后，10ug/min維持12h依替巴肽：雙劑量（間隔10min，每次180ug/kg）注射后，2.0ug/(kg.min)維持18h非ST段抬高ACS抗凝治療所有患者（1A）普通肝素：APTT

50-70s低分子肝素比伐盧定磺達(dá)肝葵鈉將接受早期有創(chuàng)治療策略的患者優(yōu)先應(yīng)用普通肝素，其次為低分子肝素or磺達(dá)肝葵鈉（1B）擬行極早期（<6h）冠脈造影的高?；颊?，可用比伐盧定與噻吩并吡啶聯(lián)合應(yīng)用代替普通肝素作為初始抗栓治療策略（2B）采用早期保守，延遲有創(chuàng)策略的患者優(yōu)先應(yīng)用磺達(dá)肝葵鈉，其次為依諾肝素（1A）：上游采用磺達(dá)肝葵鈉的患者，術(shù)時(shí)追加普通肝素和磺達(dá)肝葵鈉優(yōu)先應(yīng)用低分子肝素，其次為普通肝素（1B）：術(shù)前依諾肝素時(shí)間<8h：不追加（1B）術(shù)前依諾肝素時(shí)間8~12h：追加0.3mg/kg(1B)急性ST段抬高AMI再灌注治療適應(yīng)癥AMI缺血癥狀、發(fā)病時(shí)間<12h，持續(xù)ST段抬高癥狀持續(xù)，or血流動(dòng)力學(xué)受損，or持續(xù)ST段抬高，orLBBB伴ST段變化，12~24h冠脈介入治療溶栓：（不能馬上實(shí)施冠脈介入治療）禁忌癥：6月內(nèi)有顱內(nèi)出血、頭部外傷、缺血性卒中藥物選擇：鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶、阿尼普酶急性ST段抬高AMI——抗血小板治療阿司匹林首劑160-325mg，然后75-162mg/d，聯(lián)合氯吡格雷不進(jìn)行介入治療<75歲：首劑300mg，然后75mg/d>75歲：75mg/d準(zhǔn)備直接PCI術(shù)者